Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım

1. Anstabil Pediatrik Travma Hastasına Yaklaşım Dr. Mustafa Onur ÖZTAN Tepecik EAH Çocuk Cerrahisi Kliniği www.mavilotus.org

2. Epidemiyoloji ve Problemin Değerlendirilmesi • Çocuk ölümlerinde travma %62 • A.B.D.’de her yıl 9.200.000 travma 30.000 kalıcı hasar 12.000 ex • Çocuklardaki travmaların % 90.8’i künt % 8.7’si penetran www.mavilotus.org

3. Travmanın en sık şekli www.mavilotus.org

4. Travmaların spesifik etkenleri www.mavilotus.org

5. Travmada etkilenen vücut bölümleri www.mavilotus.org

6. Çeşitli sebepler dolayısıyla ölüm yüzdeleri www.mavilotus.org

7. Anstabil Pediatrik Travma Hastası kimdir? • Anormal vital bulgular • Vital fonksiyonların kesintiye uğraması • Havayolu • Solunum • Dolaşım • Mental fonksiyon • Gözle görülen kritik yaralanma olması www.mavilotus.org

8. Zaman neden önemli ? • Travmada “ 3’lü Ölüm Dağılımı” • Saniyeler-dakikalar: Travmanın oluş anı (Önlem!) • Dakikalar-saatler: (Altın saat) Hızlı ulaşım ve tedavi ile sonuçlarda belirgin iyileşme • Günler-dakikalar: Enfeksiyon, multi sistem organ yetmezliği – İyi klinik iyi sonuçlar www.mavilotus.org

9. Travma Mekanizmasına Göre Yüksek Riskli Hastalar Kimlerdir? www.mavilotus.org

10. Kritik yaralanma indikatörleri www.mavilotus.org

11. Travma yönetimi • Amaç: • Yaralanmalara hızlı ulaşma • Tedavi önceliklerinin belirlenmesi • Kritik girişimlerin yapılması • Yaklaşım • Primer bakı • Vital fonksiyonların resüsitasyonu (ABCDE) • Sekonder bakı • İleri bakıma geçiş B A C E D www.mavilotus.org

12. Travmalı çocuğun ilk değerlendirilmesi • Airway - Havayolu • Breathing – Solunum • Circulation– Dolaşım • Disability(Yetersizlik) - Nörolojik muayene • Exposure - Soyma ve Environment – Ortam www.mavilotus.org

13. Airway - Havayolu • Mortalite : • Havayolu tıkanıklığı: 3-4 dakika • Havayolu açıldığında solunum yok: 5-7 dakika • Hipovolemik şok: 10 dakika www.mavilotus.org

14. Çocuk havayollarının erişkinden farkları • En dar bölge subglottik bölgedeki krikoid halka • Dil ve tonsiller daha büyüktür • Epiglottis daha kısa, daha az esnek • Larinks daha küçük, yumuşak, daha yüksek ve önde • Vokal kordlar daha oblik • Hiperfleksiyonuveya hiperekstensiyon obstrüksiyon • Trakeaterminfantta 5 cm, 1.5 yaşında 7.5 cm • Trakea ve bronşlar yumuşak ve kolayca komprese edilebilir • Membranöztrakea ince ve kolayca hasarlanabilir www.mavilotus.org

15. Soru • Havayolunu açmadan da önce neye dikkat edersiniz? www.mavilotus.org

16. Çocuklarda servikal immobilizasyon endikasyonları • Omurga hasarına yok açabilecek mekanizma (araç-yaya, araç-bisiklet, yüksekten düşme, emniyet kemeri bağlı olmaması) • GKS < 13 • Bilinç durumunda bozukluk • Boyunda hassasiyet veya boyunu koruma • Nörolojik defisit • Anatomik yatkınlık (Down sendromu, eski ameliyat öyküsü vb.) www.mavilotus.org

17. Servikal immobilizasyon www.mavilotus.org

18. Havayolunun değerlendirilmesi • Ağlama / konuşma rahatlatıcı • Havayolu devamlılığı sürekli kontrol edilmeli • Oral kavitenininspeksiyonu • Yüz kemiklerinde veya trakeal/laringeal kıkırdaklarda kırık olması • Yabancı madde, kırık diş, veya yumuşak dokuların elletemizlenmesi • Kan, kusma veya sekresyonların dikkatli mekanik aspirasyonla temizlemesi www.mavilotus.org

19. Havayolu yönetimi • Çene kaldırma (“koklama” pozisyonu) • Sekresyonların aspirasyonu • Orofaringealairway ve maske ile havalandırma • Endotrakeal entübasyon • Laryngeal mask airway (LMA) • İğne veya cerrahi krikotirotomi www.mavilotus.org

20. Havayolu yönetimi • Çene kaldırma (“koklama” pozisyonu) • Sekresyonların aspirasyonu • Orofaringealairway ve maske ile havalandırma • Endotrakeal entübasyon • Laryngeal mask airway (LMA) • İğne veya cerrahi krikotirotomi www.mavilotus.org

21. Endotrakealentübasyon (ETT) • Nörolojik olarak normal • Konuşması veya ağlaması normal ETT yok • Stridor yok ve zorlanmadan soluyorsa • Havayolu koma, ajitasyon nedeniyle güvende değil • Direkt havayolu travması • Hipokseminin eşlik ettiği pulmonerkontüzyon • Yelken göğüs deformitesi • Hemorajik şok • Ağır kafa travması (GKS ≤ 8) ETT var www.mavilotus.org

22. Endotrakeal entübasyon • 8 yaşından küçük çocuklarda kaflı tüpler kullanılmaz (krikoid halka) • Endotrakeal tüpün boyutu : • Çocuğun serçe parmağının kalınlığı • Yenidoğan veya küçük infantlar için : 2,5-3-3.5 no tüpler • < 1 yaş : 3-3,5-4 no • > 1 yaş : 4 + (yaş / 4) no www.mavilotus.org

23. Endotrakealentübasyon(Video) www.mavilotus.org

24. LMA veya Combi tüp yerleştirilmesi(Video) www.mavilotus.org

25. Cerrahi havayolu açılması 1. İğne krikotirotomi : < 10 yaş çocuklarda • Krikoid kıkırdak daha narin • 14-16 G iv katater 12 l/dak %100 oksijen ile jet akım • Y konnektörbir ucu manuel kontrol • İ:E oranı 1:3 olarak ayarlanabilir • 40 dakika ile sınırlı Trakeostomi www.mavilotus.org

26. İğne krikotirotomi – Quicktrach(Video) www.mavilotus.org

27. Cerrahi havayolu açılması 2. Cerrahi krikotirotomi: > 10 yaş çocuklarda • Cilt vertikal • Krikotiroidmembranhorizontal • Acil trakeostomiden daha az venöz kanama • Subglottikstenozriski: 48 saat sonra trakeostomi www.mavilotus.org

28. Cerrahi krikotirotomi www.mavilotus.org

29. Cerrahi havayolu açılması 3. Trakeostomi : • Trakeanın daha derin yerleşimi • Venöz veya tiroidal yaralanma riski • Tercih edilmez www.mavilotus.org

30. Breathing - Solunum • Solunum bozukluğu; • Kafa travması • Torasik travma • İnspeksiyon • Solunum sayısı ve derinliği • Trakealdeviasyon • Anormal göğüs duvarı hareketi • Aksesuar kasların kullanımı • Toraks ve boyunda laserasyon veya kontüzyon olması • Oskültasyon: Aksilla www.mavilotus.org

31. Solunum yönetimi • Yüksek konsantrasyonda oksijen başla • Solunum eforunun yetersiz olduğu durumlarda maske ile havalandır • Tansiyon pnömotoraksı dekomprese et • Açık pnömotoraksı kapat ve toraks tüpü yerleştir • Oksijen satürasyonu, end-tidal CO2 ve kan gazı ile kontrol et www.mavilotus.org

32. Breathing - Solunum • Mediasten hareketli • İntraplevral basınlardaki küçük oynamalar • Mediastinalshift • Kalbe venöz dönüşü bozulması • Basit bir pnömotoraks bile çocuklarda çok tehlikeli ! www.mavilotus.org

33. Soru • Çocuklarda %40’a kadar kan volümü kaybında kan basıncında düşmemesinin sebebi nedir? www.mavilotus.org

34. Circulation – Dolaşım • Kan volümü : • Yenidoğanda 90 ml/kg • 1 yaşında 80 ml/kg • Erken adölesan 70 ml/kg • Farklılık: Damarlar ve kalp daha etkin • %15-25 kan kaybında Taşikardi, kardiak outputta düşme, periferik vasküler dirençte artma • Orta ve küçük arter damarlarındaki kasılma Normal kan basıncı idamesi Kompanse Şok www.mavilotus.org

35. Circulation – Dolaşım • %40 kan kaybında  Vasküler kasılma artık yetmez • Kan basıncı hızla düşer • Bradikardigözlenir Dekompanse şok www.mavilotus.org

36. ŞOK… ŞOK… ŞOK…Hangi hastada düşünelim? • Taşikardi • Nabız basınçlarının 20 mm Hg’den fazla daralması • Ciltte lekelenmeler • Soğuk ekstremiteler • Bilinç düzeyinde azalma • Ağrıya cevapta azalma • Hipotansiyon www.mavilotus.org

37. Hipovolemik şokta progresyon www.mavilotus.org

38. Soru • Nereye kanar? www.mavilotus.org

39. Dışa kanar www.mavilotus.org

40. İçe kanar www.mavilotus.org

41. Pelvisten kanar www.mavilotus.org

42. Kırıktan kanar www.mavilotus.org

43. Kanamaz, kanamış gibi bulgu verir www.mavilotus.org

44. Damar yolu açılması • Azalan tercih sırasına göre: • Perkütanöz (üst ekstremite) periferal • İntraosseöz • Perkütan femoral ven • Perkütan subklavian ven • Perkütan eksternal juguler ven • Venöz cutdown (ayakta safen ven) • İnternaljuguler ven (perkütan veya cutdown) www.mavilotus.org

45. Sağ safen vene cutdown açılması www.mavilotus.org

46. Sıvı replasmanı • Hemen 20 cc/kg salin/RL (5-10 dak.) • Vital bulgu + periferalperfüzyon ikinci 20 cc/kg • Hala gerekli ise 3. bir bolusveya kan • Kan hazırlat • Kan : Eritrosit süspansiyonu • Hastanın kan grubunda 10 cc/kg ES • Bulunamazsa krosslanmamış O Rh (-) kan www.mavilotus.org

47. Ek kan ürünleri • Tartışmalı • Oran? • Kan : TDP : Trombosit = 1:1:1 • Masif transfüzyonda özellikle • < 5 kg (YD) – 55 ml/kg • 5-25 kg (infant) – 50 ml/kg • 25-50 kg (çocuk) – 45 ml/kg • >50 kg (adölesan) – 40 ml/kg veya 6 Ü ES www.mavilotus.org

48. Kontrollü hipotansiyon • Penetran travmalarda • Periferal nabız alınana kadar sıvı titre edilir • Hasta hipotansif kalabilir • Hasarlanmış kan damarlarında spazm • Trombüs oluşumuna izin verilir • Agresif sıvı verilmesi • Kan basıncında artış ve trombüsün oynaması? • Pıhtılaşma faktörlerinin dilüasyonu • Hipotermi nedeniyle koagülasyonun bozulması www.mavilotus.org

49. Soru • BeckTriadı nedir? www.mavilotus.org

50. Perikardial tamponad • Hipovolemik şok ve tansiyon pnömotoraksa benzer • Sağ kalbin dolumu engellenir ve kardiak output  • Becktriadı • Juguler venler dolgunlaşır • Kalp sesleri derinden duyulur • Hipotansiyon • Tedavi : Perikardiosentez • Operasyon odasına kadar katater yerinde tutulmalı www.mavilotus.org