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SOPORTE TRANSFUSIONAL

SOPORTE TRANSFUSIONAL. Carmen M. Alonso Prieto Jornadas de Actualización en Hematología Servicio de Hematología. H.U La Fe 9-11 Noviembre 2011. Soporte transfusional. Consideraciones generales Componentes sanguíneos Indicaciones Peculiaridades del paciente hematológico

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Presentation Transcript

  1. SOPORTE TRANSFUSIONAL Carmen M. Alonso Prieto Jornadas de Actualización en Hematología Servicio de Hematología. H.U La Fe 9-11 Noviembre 2011

  2. Soporte transfusional • Consideraciones generales • Componentes sanguíneos • Indicaciones • Peculiaridades del paciente hematológico • Complicaciones de la transfusión sanguínea • Soporte hemostático

  3. Soporte transfusional • Consideraciones generales • Componentes sanguíneos • Indicaciones • Peculiaridades del paciente hematológico • Complicaciones de la transfusión sanguínea • Soporte hemostático

  4. Consideraciones generales • Tratamiento sintomático • Valorar riesgo/beneficio • Individualizar • Elección del componente adecuado • Dosis • Consentimiento informado

  5. Soporte transfusional • Consideraciones generales • Componentes sanguíneos • Indicaciones • Peculiaridades del paciente hematológico • Complicaciones de la transfusión sanguínea • Soporte hemostático

  6. Componentes sanguíneos • Sangre total • Concentrado de hematíes • Plaquetas • Plasma fresco congelado • Crioprecipitado

  7. Componentes sanguíneosObtención y procesamiento • Obtención • Fraccionamiento sangre total • Plaquetas: unitarias o pool 4-6 donantes • Aféresis: plaquetas, plasma… • Procesamiento • Inactivación viral (plasma) • Azul de metileno, “cuarentena” • Lavado • Irradiación • Leucodepleción

  8. Leucodepleción • Mediante filtración • En España, todos los componentes celulares • Leucocitos < 1 x106/unidad • Ventajas • Menor riesgo inmunización HLA, EICH-PT e infecciones intracelulares (CMV) • Equivalentes a los obtenidos de donantes CMV negativos

  9. Componentes sanguíneos

  10. Soporte transfusional • Consideraciones generales • Componentes sanguíneos • Indicaciones • Peculiaridades del paciente hematológico • Complicaciones de la transfusión sanguínea • Soporte hemostático

  11. Peculiaridades del paciente hematológico • Politransfusión • Anemia y trombopenia multifactoriales • Inmunosupresión humoral y celular • Componentes irradiados • Trasplante alogénico • Alteraciones inmunohematológicas • Incompatibilidad ABO, cambio de grupo • Requieren programas transfusionales adecuados y adaptados • Refractariedad a la transfusión de plaquetas (15-25%)

  12. Indicaciones • Transfusión concentrado de hematíes • Anemia aguda/Anemia crónica/Situaciones especiales • Transfusión de plaquetas • Profiláctica/Terapéutica • Refractariedad a la transfusión de plaquetas • Transfusión de componentes irradiados • Transfusión de componentes CMV (-)

  13. Transfusión de concentrado de hematíes

  14. Transfusión de concentrado de hematíes • Objetivo • Evitar hipoxia tisular • Dosis • La mínima necesaria para corregir los síntomas • Efecto esperado • Aumentar la hemoglobina de 0,7 - 1,3 gr/dl por unidad transfundida

  15. Transfusión de concentrado de hematíes • Anemia aguda: hemorragia aguda • Previo a transfusión: normovolemia • Valorar • Síntomas/signos de hipoxia tisular • Pérdida de volumen circulante • Nivel de Hb (no adecuado de manera aislada) • Hemorragia masiva • CH, plaquetas y plasma Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.

  16. Transfusión de concentrado de hematíes

  17. Transfusión de concentrado de hematíes • Anemia crónica • Buena tolerancia clínica • Mecanismos de compensación que mantienen oxigenación tisular • Tratamiento etiológico si es posible • Valorar • Etiopatogenia • Cuadro clínico global, síndrome anémico • Concentración de hemoglobina

  18. Transfusión de concentrado de hematíes • Anemia crónica • Anemia sintomática • astenia, disnea, taquicardia… • Sin patología cardiovascular • Hb 7-8 gr/dl • Con patología cardiovascular • Hb > 8 gr/dl

  19. Transfusión de concentrado de hematíes • β-talasemia mayor • Hb > 9,5-10 gr/dl. • Anemia drepanocítica • Transfundir sólo si sintomatología. • Hb post-transfusional < 10 gr/dl • Anemia hemolítica autoinmune • En función de rapidez de instauración y progresión y sintomatología, Hb < 5-6 gr/dl • Transfundir pequeños volúmenes para evitar hipoxia tisular

  20. Transfusión de concentrado de hematíes • Situaciones especiales • Sepsis • No está claro el umbral transfusional óptimo: Mantener Hb 8-10 gr/dl • UCI • Estrategia “restrictiva” (Hb 7-8 gr/dl) igual de efectiva que estrategia “liberal” (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina inestable • TPH • Práctica habitual: Hb > 8 gr/dl • Estudio TRIST en marcha Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011

  21. Transfusión de plaquetas

  22. Transfusión de plaquetas • Objetivo • Evitar o tratar hemorragia atribuible al déficit cuantitativo o cualitativo de plaquetas • Efecto esperado • Incremento 25-40 x 109/L • Profiláctica o terapeútica

  23. Transfusión de plaquetasProfilaxis: ¿cuándo transfundir? • En función de • Recuento plaquetar • Enfermedad de base • Situación clínica • Contraindicaciones • PTT/SHU • Trombopenias inmunes (PTI, púrpura postransfusional) • Trombopenia inducida por heparina • Trombocitopatías

  24. Transfusión de plaquetas Profilaxis: ¿cuándo transfundir? • Factores de riesgo hemorrágico • Fiebre > 38,5ºC • Sepsis • Mucositis ≥2 • Descenso brusco de la cifra de plaquetas (>50% en 24 hs) • Hipertensión arterial no controlada • Alteraciones de la hemostasia Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al. Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004;18:153-167

  25. Transfusión de plaquetasProfilaxis: ¿dosis? • No claramente establecida • Estándar ≈ 3-6 x 1011 • Estudios recientes • PLADO • Tres grupos: 1.1; 2.2 y 4.4 x 1011/m2 • No diferencias significativas en cuanto a hemorragia grado ≥ 2 (OMS) • Dosis bajas: menor nº de plaquetas transfundidas, mayor nº de transfusiones • SToP • Estudio de no inferioridad • Dos grupos: 3-6 x 1011 vs 1,5-2,9 x 1011 • Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en grupo de bajas dosis Slichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009

  26. Transfusión de plaquetasProfilaxis ¿es necesaria? • Estrategia profiláctica vs estrategia terapéutica • Estudio prospectivo en marcha (TOPPS) T.O. Apelseth et al, Blood Reviews 25 (2011)

  27. Transfusión de plaquetas • Terapéutica • Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a déficit de plaquetas • Mantener recuento > 50 x 109/l • Situaciones especiales • Hemorragia SNC > 100 x109/l • Hemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/l • Coagulación intravascular diseminada (CID): tratamiento causa

  28. Refractariedad a la transfusión de plaquetas • Conceptos • Refractariedad • Transfusión de CP ABO compatible que en 2 o más ocasiones consecutivas presente • ICR a la hora < 7,5 x 109/L o • ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L • Rendimiento plaquetario • Incremento corregido del recuento (ICR) ICR = (Recuento post – Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2) Plaquetas transfundidas (x1011) Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.

  29. Refractariedad a la transfusión de plaquetas • Causas • No inmune (85-90%) • Esplenomegalia • Infección/Fiebre/Sepsis • Hemorragia • Coagulación intravascular diseminada • Fármacos: anfotericina B, vancomicina, ciprofloxacino, heparina… • TPH, EICH, EVOH Difícil manejo

  30. Refractariedad a la transfusión de plaquetas • Causas • Inmune (10-15%) • Aloinmunización por Ac anti-HLA (más frecuente) • Aloinmunización por Ac antiplaquetares • Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento plaquetar • Más frecuente en politransfundidos y multíparas

  31. Refractariedad a la transfusión de plaquetas • Manejo: • Respuesta adecuada 70-80% • Prueba cruzada plaquetar • Plaquetas compatibles • Donantes HLA compatibles • Identificar especificidad de Ac anti-HLA y transfusión de donantes antígeno compatibles • Si HLA infrecuente o escasa respuesta a medidas anteriores • Ig IV, Ciclosporina A …

  32. Refractariedad a la transfusión de plaquetas • Profilaxis • Leucodepleción • Transfusión ABO compatible • Transfusión de productos frescos (< 3 días) • Evitar transfusiones innecesarias • Plaquetas de aféresis NO mejores que pool • Si hemorragia grave • Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia • Antifibrinolíticos • Factor VIIa recombinante The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997

  33. Componentes irradiados • Objetivo • Prevención de EICH asociado a la transfusión (EICH-PT) • Inactivación linfocitos T • Irradiación gamma • Dosis media 25-50 Gy • No modifica eficacia de los componentes sanguíneos • Otras alternativas • Inactivación: Psoraleno S-59

  34. Componentes irradiados • Indicaciones establecidas • Transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos (Alo-TPH) • Transplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (ATSP) • Linfoma de Hodgkin • Tratamiento con análogos de purinas • Fludarabina, Cladribina, Pentostatina • Al menos un año/indefinidamente • Concentrados de granulocitos Receptor • Desde – 14 pre alo-TPH hasta fin de profilaxis de EICH o linfocitos > 1 x 109/l • Si EICH crónica activa: indefinidamente Donante • Desde día – 14 previo a la recogida de los progenitores (si requiere transfusión) • Cebado del separador celular (si precisa) • Desde el día -14 previo a la recogida de progenitores hasta el final de la misma • Desde el día -14 pre-ATSP hasta al menos 3 meses después o evidencia de implante del injerto y de reconstitución inmunológica (linfocitos T)

  35. Componentes irradiados • Indicaciones establecidas • Transfusiones de familiares de primer o segundo grado • Transfusiones HLA compatibles, familiares o no familiares • Síndromes de Inmunodeficiencia celular congénita • Transfusión intraútero • Exanguinotransfusión

  36. Componentes irradiados • Indicaciones controvertidas • Linfoma No Hodgkin • Anemia aplásica en tratamiento inmunosupresor • Otros: RN prematuros y bajo peso • Ante la duda • Transfundir componentes irradiados

  37. Componentes sanguíneos CMV (-) • Indicaciones establecidas • Alo-TPH, donante y receptor CMV (-) • Transplante de órgano sólido (TOS), donante y receptor CMV (-) • Indicaciones controvertidas • TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+) • ATSP, receptor CMV(-)

  38. Soporte transfusional • Consideraciones generales • Componentes sanguíneos • Indicaciones • Peculiaridades del paciente hematológico • Complicaciones de la transfusión sanguínea • Soporte hemostático

  39. Complicaciones de la transfusión sanguínea • Seguridad transfusional muy elevada • Existen reacciones adversas • Hemovigilancia • Conceptos • Gravedad (0-4) • Imputabilidad (0-3)

  40. Complicaciones de la transfusión sanguínea • Agudas • Durante transfusión o hasta 24 horas después • Repercusión clínica • Retardadas • Aparecen más allá de las 24 horas tras la transfusión • Repercusión inmunohematológica o analítica

  41. Complicaciones de la transfusión sanguínea

  42. Complicaciones de la transfusión sanguínea

  43. Complicaciones agudasSignos y síntomas • Fiebre • Reacción febril • Contaminación bacteriana: tiritona, shock, hipotensión • Hemolítica: shock, hemoglobinuria, PAD + • Urticaria, prurito • Alérgica • Síntomas respiratorios • Sobrecarga circulatoria • TRALI

  44. Complicaciones agudasActitud • Suspender la transfusión • Examen físico del paciente y monitorización de constantes • Notificar reacción transfusional • Muestras para estudio • Hemólisis, microbiología… • Orina: hemoglobinuria • Registrar el componente sanguíneo causante de la reacción • Medidas específicas

  45. Complicaciones de la transfusión sanguínea

  46. EICH-PT Muy infrecuente Elevada morbimortalidad Causa: linfocitos T viables Población de riesgo Inmunodeprimidos Inmunocompetentes que comparten haplotipos HLA Síntomas: cutáneos, hepáticos y GI No tratamiento efectivo Profilaxis: Leucodepleción e Irradiación Complicaciones retardadas

  47. Complicaciones retardadas • Aloinmunización • Mujeres edad fértil: fenotipo Rh y Kell • Politransfusión hematíes: fenotipados • Transmisión agentes infecciosos • Donaciones analizadas para VHC, VHB, VIH, Sífilis • Riesgo de transmisión • VHB: 1/177.000 donaciones • VIH: 1/800.000 donaciones • VHC: 1/2.400.000 donaciones

  48. Reacciones Adversas(Gravedad 2 y 3, Imputabilidad 3) 1 efecto adverso grave en 23.613 unidades transfundidas

  49. Mortalidad asociada a transfusiónHospital la Fe (2000-2009) • La tasa de mortalidad es de 1/88.549 componentes transfundidos

  50. Mortalidad asociada a transfusión en España (2006-2009)

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