LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

1. LA ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA Amparo González Yago; MIR-4 Psiquiatría

2. Instrumento fundamental para poder llegar a un diagnóstico en psiquiatría. Consiste en la elaboración de la historia clínica que ha de incorporar la exploración del estado mental, una formulación diagnóstica y un planteamiento terapéutico. Comparte muchos elementos con la entrevista médica (datos filiación, MC, EA, AP y AF…). Sin embargo, se diferencia en que se incide en la repercusión emocional de los acontecimientos sociobiográficos, así como en la relación interpersonal y adaptación social de éste a lo largo de su vida.

3. FUNCIONES DE LA ENTREVISTA Determinar la naturaleza del problema Permitir al clínico establecer un diagnóstico o recomendar otras técnicas diagnósticas, sugerir un curso de tratamiento y predecir la naturaleza de la enfermedad. Desarrollar y mantener una relación terapéutica Conseguir que el paciente facilite información diagnóstica. Aliviar el malestar físico y psicológico. Disposición para aceptar el plan de tratamiento o un proceso de negociación. La satisfacción del paciente La satisfacción del médico

4. 3. Dar información del paciente y establecer un plan de tratamiento Que el paciente entienda la naturaleza de la enfermedad. Que entienda las técnicas diagnósticas propuestas. Que entienda las posibilidades de tratamiento. Conseguir acuerdo médico-paciente sobre estos tres puntos. Consentimiento informado. Mejorar mecanismos para enfrentarse al problema. Cambiar estilo de vida.

5. LA ENTREVISTA: ESTRATEGIAS FACILITADORAS

7. PREJUICIOS ►tener conciencia de los propios prejuicios evita su influencia. FUENTES DE DISTORSIÓN DEL ENTREVISTADOR HABILIDAD TÉCNICA ►directividad: nula-excesiva. ►demasiadas preguntas abiertas / cerradas. ►muchas preguntas a la vez. ►no tener en cuenta la comunicación no verbal. CONDUCTAS NEGATIVAS ►cortar al entrevistado. ►discutir, enojarse. ►anotaciones excesivas. ►juzgar...

8. La entrevista psiquiátrica Los objetivos fundamentales son: *Obtener una historia completa (paciente y familia). *Observar el comportamiento no verbal . Elemento importantísimo de la entrevista psiquiátrica, de gran ayuda para el diagnóstico; expresión facial, psicomotricidad, actitud… En muchas ocasiones resulta la única forma de detectar tanto a los pacientes que intentan simular síntomas como a los que pretenden ocultarlos. *Exploración del estado mental. *Valorar la gravedad y repercusión de su trastorno sobre su vida cotidiana. ***Todo ello, en el marco de una relación empática.

9. RECOMENDACIONES *Marco de la entrevista; ambiente adecuado y tranquilo, evitando ruidos e interrupciones. En caso de un hospital docente, solicitar su conformidad respecto a la presencia de estudiantes. *Duración; El primer condicionante del tiempo disponible reside en el ámbito en que se va a realizar y la finalidad de ésta. Otro aspecto es el estado psicopatológico del enfermo. En el ámbito ambulatorio sería deseable disponer de entre 45 mint a 1 h para las primeras visitas, y de media hora para las siguientes. ¡Presión asistencial a veces lo impide! *Actitud del entrevistador; Dar muestras de empatía, sensibilidad y respeto. Mirar al paciente, evitar tomar excesivas notas (el mínimo posible). Utilizar lenguaje adecuado al nivel educativo del paciente. No emitir críticas ni juicios de valor. Seguridad.

10. ESTRATEGIAS de entrevista: *Ir desde las preguntas más generales a las concretas. *Lo más indicado es aproximarse a la información que deseamos recabar con preguntas abiertas (entrevista libre-espontánea) y focalizar después con preguntas cerradas (entrevista dirigida-estructurada) en caso de que existan dudas sobre síntomas importantes para el diagnóstico. *Orden de preguntas desde las menos a las más íntimas. *Intercalar una pregunta fundamental entre otras rutinarias. *Dejar para otro momento preguntas que supongan una excesiva carga emocional.

11. Obviamente existen situaciones especiales, como aquellas que se presentan en los servicios de urgencia con pacientes agresivos o muy delirantes que requieren una intervención muy diferente.

12. La entrevista psiquiátrica Datos que deben alertarsobre la presencia de un trastorno psiquiátrico: Cambios recientes de personalidad o conducta (confusión, melancolía, euforia, conducta desorganizada, pérdida del control, conductas disruptivas). Dificultades o alteraciones permanentes de la conducta (aislamiento, dificultades de aprendizaje, conductas extravagantes) Síntomas médicos (crisis de ansiedad, somatizaciones, fatiga o anorexia), que no puedan ser atribuidos a una enfermedad física  descartar previamente organicidad.

13. La entrevista psiquiátrica. Esquema básico. ANAMNESIS -MOTIVO DE CONSULTA; queja principal del paciente. Puede resultar útil escribirla con las propias palabras del enfermo. Importante recoger si el paciente acude voluntariamente u obligado por terceras personas, si acude sólo o acompañado, y quienes son las personas que lo acompañan. También si es remitido por otro centro o profesional para ser valorado. -DATOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS -AP ;somáticos, quirúrgicos y psiquiátricos. Alergias. Ingresos. Seguimiento por USM o no. Historia psicofarmacológica, medicación actual y cambios recientes. Hábitos tóxicos. -AF (somáticos y psiquiátricos, incluyendo ingresos psiquiátricos, intentos de suicidio o suicidios consumados, tratamientos psicofarmacológicos, psicoterapéuticos o físicos, adicciones o historia de demencia…).

14. ENFERMEDAD ACTUAL; Síntomas y su comienzo, ¿desde cuando?, circunstancias vitales precipitantes, curso evolutivo de la enfermedad, cambios respecto al nivel previo... Analizar la demanda: ¿por qué ahora?, ¿quién decidió pedir ayuda?, cadena de acontecimientos previos a la demanda, ¿qué espera de la consulta?.

15. 2. EXPLORACION PSICOPATOLÓGICA Parte de la entrevista psiquiátrica en la que se lleva a cabo un exámen del estado mental, en el que se analizan los síntomas y signos psíquicos patológicos, cuya agrupación constituye un síndrome. La exploración del estado mental es el núcleo central de la evaluación psiquiátrica. Precisa tiempo. El objetivo final es el ser capaz de realizar un diagnóstico ,o establecer diagnósticos diferenciales . A recordar: el diagnóstico en psiquiatría es fundamentalmente clínico, no hay pruebas diagnósticas, sino excluyentes. Conviene seguir una sistemática ordenada, aunque flexible.

16. Aspecto externo, actitud y conducta. Conciencia y orientación. Memoria, atención- concentración e inteligencia. Psicomotricidad Lenguaje Pensamiento Humor y afectividad 8. Sensopercepción 9. Voluntad 10. Hábitos fisiológicos 11. Juicio e introspección.

17. Aspecto , actitud y conducta Los momentos iniciales de la entrevista son fundamentales ya que establecen la base de la relación y de ulteriores entrevistas. Se ha comprobado que el diagnóstico en la práctica psiquiátrica se teje fundamentalmente en los primeros 3 minutos, lo que ilustra claramente la importancia de este primer contacto. Aspecto, presentación: vestuario, limpieza corporal… Contacto visual Actitud; colaboradora (si contesta a las preguntas aunque lo haga de un modo incoherente), inabordable, reticente o negativista, hostil, defensiva, suspicaz, perpleja, apática, pueril, histrioniforme… Conducta; desorganizada, desinhibida…

18. Conciencia y orientación • Conciencia; Aspecto clave, ya que sus anomalías influyen de manera masiva en el resto de la exploración. • Incremento; hipervigilancia. • Disminución; obnubilación, somnolencia, estupor y coma. • Orientación; espacio/tiempo y persona. Sus alteraciones son sugestivas de trastorno orgánico cerebral (delirium o demencia).

19. Memoria, atención-concentración e inteligencia. • Atención y concentración: reflejan la capacidad para mantener y concentrar su interés en una labor. • Aumento; Hiperprosexia. • Disminución o dificultades; Hipoprosexia o disprosexia. • Inteligencia:Se debe obtener una impresión general de ésta a través del vocabulario, complejidad de conceptos o habilidades. • Memoria:facultad para registrar y retener las vivencias que nos ocurren y recordar la información almacenada. • M. inmediata, que versa sobre el material captado segundos antes. • M. reciente, que cubre desde varios minutos a horas. • M. remota, que se refiere a hechos antiguos.

20. Psicomotricidad • Alteraciones cuantitativas: • Aumento; inquietud, agitación… • Disminución; Inhibición, catatonía… • Alteraciones cualitativas; • Manierismos, conductas estereotipadas, tics, temblores, distonías, discinesias…

21. Lenguaje El lenguaje está estrechamente unido al pensamiento, pues es principalmente a través del lenguaje como las personas manifiestan lo que piensan o sienten. Esto en ocasiones crea dificultad en averiguar si la alteración dada es una patología del pensamiento o del lenguaje. CLASIFICACION Ausencia del lenguaje verbal o mutismo. Trastornos del ritmo o la velocidad del lenguaje. Estereotipias verbales. Trastornos en la significación del lenguaje. Alteraciones del lenguaje de origen preferentemente neurológico.

22. Ausencia del lenguaje verbal o mutismo. Puede aparecer en diferentes situaciones, p.ej. como reflejo de una actitud negativista, en situaciones de estrés intenso, secundariamente a síntomas psicóticos, en el contexto de un cuadro histriónico, en una simulación, en defectos sensoriales como la sordera… • Trastornos del ritmo y/o velocidad del lenguaje; • Bradifemia o bradifasia; enlentecimiento en la emisión del lenguaje. • Taquifemia o taquifasia; Hablar muy deprisa. Se suele asociar a un habla excesivo (logorrea o verborrea). • Aumento de la latencia de respuesta; Propio aunque no exclusivo de las depresiones melancólicas y se suele asociar a cierta inhibición psicomotora. • Presión del habla; Incremento de la cantidad de habla espontánea. Se podría considerar lo contrario al incremento de la latencia de respuesta. Suele ir asociado a una aceleración del curso del pensamiento (taquipsiquia). • Tartamudez o disfemia o espasmofemia; Se da una alteración en el ritmo y fluidez del lenguaje, caracterizada por la interrupción del flujo del habla, por la tendencia a repetir las silabas iniciales de las palabras. • Parafemia; Empleo de sonidos o palabras equivocadas “balbuceo neurótico”. Típico de los trastornos de ansiedad.

23. Estereotipias verbales; Alteración en la repetición de una misma sílaba, palabra o frase. • TIPOS: • PALILALIA; Repetición involuntaria de la última palabra de la frase varias veces seguidas. Frecuente en trastornos neurológicos. Se puede encontrar en pacientes con esquizofrenia. • LOGOCLONIA; Repetición espasmódica de las sílabas del medio o del final de una palabra. • ECOLALIA; Repetición irrelevante y persistente de las últimas palabras o frases que han sido dirigidas al enfermo. Puede copiar también su entonación • VERBIGERACION; Repetición incesante, carente de sentido, de manera automatizada y estereotipada de las mismas palabras o frases. • COPROLALIA; Empleo de palabras vulgares, obscenas. Síntoma característico del síndrome de Gilles de la Tourette.

24. Trastornos de la significación del lenguaje; Se trata de trastornos que afectan más directamente al significado del lenguaje. La mayoría de ellos son característicos de la esquizofrenia. • NEOLOGISMOS; Creación y uso de palabras o expresiones sin un significado generalmente aceptado, a la que el paciente da una significación concreta. Creación de nuevas palabras a partir de la combinación o condensación de otras, siendo estas palabras incomprensibles para el entrevistador. • PARALOGISMOS; A una palabra existente se le da un significado diferente al que en realidad tiene. Se suele asociar a la presencia de neologismos. • GLOSOMANÍA; Conjunto de manifestaciones verbales neoformadas acumuladas sin preocupación sintáctica alguna y desprovistas de fijeza y significación propias. • GLOSOLALIA; Lenguaje “personal” del enfermo, que utiliza un vocabulario y una sintaxis de su propia invención, pero con un sentido propio. Así, a diferencia de la glosomanía, este lenguaje si podría ser traducido si conocieramos ese lenguaje especial. También se ha llamado criptolalia, y su escritura derivada, criptografía.

25. PARAPRAGMATISMO; Trastorno de la ordenación verbal. Las palabras y sílabas se desordenan, de manera que el lenguaje resultante es incomprensible e incoherente. • ENSALADA DE PALABRAS O ESQUIZOAFASIA; Aparición de conexiones incoherentes o incomprensibles de palabras, que no responden a ninguna regla gramatical y sin significado aparente. • DESCARRILAMIENTO; Deslizamiento constante de un tema a otro, pero las frases individuales pueden ser claras y concisas. El lenguaje resultante puede presentar falta de cohesión, y el contenido final del discurso puede no estar relacionado con la pregunta formulada al inicio.

26. Alteraciones del lenguaje de origen preferentemente neurológico; • AFASIA • T. de la articulación del lenguaje; disartria, disfonía y dislalia.

27. TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO Se explora a través del lenguaje. Trastornos del cursodel pensamiento: Trastornos de la velocidad. Trastornos de la forma Trastornos del contenido. Trastornos de la experiencia (vivencia del Yo) del pensamiento.

28. T. DEL CURSO DEL PENSAMIENTO • TRASTORNOS DE LA VELOCIDAD • Taquipsiquia o pensamiento acelerado, con disminución de la latencia de respuesta. Existe un aumento de la cantidad de habla espontánea y puede haber un cambio rápido de un tema a otro. Se puede asociar a la fuga de ideas. • Fuga de ideas o pensamiento ideofugitivo; Se observa preferentemente asociado a taquipsiquias severas. Sucesión de asociaciones múltiples por la que el pensamiento parece saltar bruscamente de un tema a otro. El paciente habla sin cesar, con una exagerada capacidad asociativa, saltando de una idea a otra con excesiva facilidad (pensamiento saltígrado). Incluso pueden aparecer asociaciones de ideas por asonancia de palabras. Debe distinguirse de la seudofuga de ideas, en la que el discurso es incomprensible sin que exista una clara aceleración del pensamiento; más frecuente en la esquizofrenia. • Bradipsiquia o pensamiento inhibido • Bloqueos del pensamiento

29. TRASTORNOS DE LA FORMA • Pensamiento circunstancial; La información dada es excesiva , redundante, y en su mayoría tiene poco que ver con la pregunta realizada.Detalles excesivos, innecesarios que le dificultan llegar a la idea final, aunque si se le deja hablar lo suficiente, sí que llega a alcanzarlas, a diferencia de lo que ocurre en el pensamiento tangencial. • Pensamiento tangencial: Consiste en una incapacidad para la asociación de pensamientos dirigidos a un objetivo. El paciente responde de una forma oblicua a lo que se le pregunta. Falta de relación entre la pregunta y la respuesta dada. En él se pierde el hilo de la conversación, por lo que no se llega al objetivo final. * Hay que diferenciarlo de la paralogia que consiste en dar pararrespuestas o respuestas provocativamente erróneas (en el pensamiento tangencial las repuestas son involuntarias) que guardan alguna relación con el sentido de la pregunta y que muestran que la esfera de conceptos adecuados ha sido captada por el sujeto.

30. Pensamiento distraído; El paciente se para en medio de una frase o idea y cambia el tema en respuesta a estímulos inmediatos. • Pensamiento prolijo; Aparece una aparente sobreabundancia de ideas. Existe una dificultad en seleccionar las ideas y no puede discernirse entre aquello que es esencial y aquello que es accesorio, expresándose todo con la misma importancia. No obstante sí se llega a la idea final. Por tanto el discurso quedará lleno de detalles (a veces incluso con frases hechas de cumplido dandole un cierto aire pedante a la conversación). • Pensamiento perseverante; Consiste en la repetición de la misma respuesta ante diferentes preguntas; el paciente es prácticamente incapaz de cambiar las respuestas. Le es imposible cambiar el marco de referencia. Da respuestas persistentes a pesar de que pueden aparecer nuevas preguntas o estímulos. El resultado final es un deterioro en la eficacia de la comunicación. Se suele asociar a aquellos trastornos con alteraciones en las áreas cerebrales prefrontales, como algunas esquizofrenias y algunas demencias, entre otras.

31. Pensamiento disgregado; Fluyen los pensamientos sin conexión lógica; el paciente se desliza de una tema a otro, pudiendo o no haber relación entre ellos. El resultado final es que el contenido se vuelve absurdo, incomprensible. Se da de forma especial, aunque no exclusiva en la esquizofrenia. • Incoherencia; Alteración extrema en la construcción de frases que hacen que el lenguaje sea incomprensible. Se pierde la conexión lógica entre las diferentes palabras de una frase resultando un discurso ininteligible. • Alogia; Es uno de los clásicos síntomas negativos de la esquizofrenia. Se expresa como un importante empobrecimiento del pensamiento y de la cognición, resultando un discurso vacío de contenido. Se manifiesta de dos maneras; • Lenguaje vacío y no fluido; Existe una disminución de la cantidad del habla espontánea. Respuestas breves, poco fluidas, fragmentarias… siendo muy raro que proporcione información adicional si ni ha sido específicamente preguntada. • Lenguaje vacío fluido; las respuestas fluidas y lo suficientemente largas pero proporcionan escasa información.

32. 2. Trastornos del contenido del pensamiento • Preocupaciones; Normales en situación de estrés. • Ideas falsas o erróneas, pero que pueden ser corregibles y reversibles bajo un razonamiento adecuado. • Ideas sobrevaloradas; Son ideas que ocupan un lugar central en la vida de la persona, con marcado tono afectivo. Sin embargo, se trata de creencias y no de convicciones. El paciente no las reconoce como absurdas (a diferencia de las ideas obsesivas) y sí pueden ser rebatidas con una argumentación adecuada (a diferencia de lo que ocurre con las ideas delirantes). No son necesariamente patológicas. • Ideas obsesivas; Son ideas, pensamientos, imágenes o impulsos repetitivos, no deseados e irracionales, que el paciente reconoce (a veces no completamente) como absurdos e irracionales, que se imponen al paciente y que crean una gran ansiedad. Escapan al control del Yo y el paciente intenta luchar contra ellos (para lo cual pueden aparecer rituales), si bien la mayoría de veces sin éxito.

33. Ideas fóbicas; Existe un temor angustioso y un miedo excesivo, anormal y persistente provocado por un objeto o situación en teoría no peligrosos. La relación objeto-situación con la respuesta de miedo resultante es irracional. El sujeto también crítica lo absurdo de su reacción. Aparecen ante la presencia del objeto fóbico (a diferencia de la obsesión , q ue pueden aparecer también en ausencia de objeto. • Pensamiento mágico; Creencia que las palabras, ideas o acciones pueden determinar o impedir un suceso por medios mágicos, sin tener en cuenta las leyes de la causalidad lógica. • Ideas delirantes: • Creencia falsa o equivocada. • Fija o persistente. • Incorregible e irreductible a la argumentación lógica. • Aparece sin un estímulo externo apropiado. • No es influenciable por la experiencia (convicción). • Se establece por vía patológica y no se explica por valores sociales, culturales, religiosos o de pertenencia a ningún grupo. • Es incomprensible psicológicamente y no deriva de otros síntomas o sucesos de la vida cotidiana.

34. Los más frecuentes son: Delirios de persecución, de culpa, de ruina, de control, de celos, somáticos, de grandeza, religiosos, nihilistas, de referencia, fantásticos, erotomaníaco o de Capgras*. * No confundirlo con el síndrome de Fregoli (el paciente identifica falsamente a desconocidos, pensando que sí los conoce). En el delirio hay que investigar: -Grado de implicación del delirio en la vida del paciente (extensión). -Grado de distancia de los contenidos delirantes con la realidad (rareza). -Grado de creencia de la realidad del delirio (convicción). -Grado de falta de consistencia interna, lógica y sistematización (desorganización). -Grado de preocupación del paciente (presión).

35. Según su origen las ideas delirantes se dividen en ; • IDEA DELIRANTE PRIMARIA; Se trata del delirio propiamente dicho que cumple todas las característica previamente descritas. La personalidad del Individuo está totalmente invadida por el delirio. Existe una ruptura biográfica en el paciente, existiendo un antes y un después desde la aparición de la idea delirante. FASES DE CONRAD • TEMPLE O HUMOR DELIRANTE; El paciente tiene la intuición, sospecha o presentimiento de que “algo está pasando”, pero realmente no sabe qué. Aparecen nuevas significaciones ante hechos comunes que se suele vivir con mucha angustia. • PERCEPCION O INTERPRETACION DELIRANTE; Sería un grado superior al temple delirante. Ya el paciente da un significado a hechos y percepciones normales, casi siempre en el sentido de la autorreferencia. Las cosas comienzan a cobrar un significado. No se trata de una alteración de lo percibido sino de su significado. • INTUICION, OCURRENCIA O INSPIRACION DELIRANTE; Todo “empieza a cuadrar” estructurándose el delirio. A partir de este momento el delirio se polariza predominando un tema delirante sobre los demás o bien se vertebran en torno a una idea delirante central. • REPRESENTACIÓN DELIRANTE; Se trata de una fase posterior que no siempre aparece. Hechos sucedidos años atrás son interpretados actualmente de forma errónea o delirante. El paciente interpreta el pasado mediante una configuración delirante.

36. IDEA DELIRANTE SECUNDARIA O IDEA DELIROIDE; Se trata de ideas que cumplen la mayoría pero no todas las características de una idea delirante primaria pero es secundaria a algunos acontecimientos de la vida del paciente o a algún otro de sus síntomas (a diferencia de la idea delirante primaria que aparece sin estímulo externo y se establece por vía patológica). Además puede tener cierta lógica interna. • Ideas suicidas + tentativa: ¿qué necesitamos saber?: • ¿Fue peligroso el método elegido?. Letalidad. • ¿Se sorprende de estar vivo? • ¿Había posibilidades de ser descubierto? • ¿Sintió alivio al ser salvado?. Crítica. • ¿Intentaba transmitir un mensaje o sólo quería morir? • ¿Impulsivo o planeado?. Mensajes, cartas. • ¿Persisten las ideas? • ¿Apoyo familiar? • ¿Acepta ayuda? • ¿Planes a corto y medio plazo?

37. 3. Trastornos de la experiencia del pensamiento El mundo interno del paciente se escapa de su control. Son fenómenos característicos (pero no exclusivos) de la esquizofrenia. • DIFUSION DEL PENSAMIENTO • INSERCION O IMPOSICION DEL PENSAMIENTO • ROBO DEL PENSAMINTO • LECTURA DEL PENSAMIENTO

38. TRASTORNOS DE LA PERCEPCION -Ilusiones:interpretación errónea de un estímulo externo real, deformación de la realidad. -Alucinaciones:percepción sensorial en ausencia de objeto o estímulo externo, pero con pleno convencimiento de realidad. Pueden ser auditivas (verbales o no), visuales (más típicas de ttnos orgánicos), somáticas (Delirio de Cotard), olfativas, gustativas y en relación al sueño. -Despersonalización: sensación de extrañeza de uno mismo. -Desrealización: sensación de extrañeza del entorno.

39. HUMOR Y AFECTIVIDAD El estado de ánimo pude definirse como el tono sostenido y estable de sentimientos que prevalece con el tiempo en un paciente. El estado de ánimo subjetivo es aquel que verbaliza el paciente, y el objetivo, aquel que es observado por el entrevistador (expresiones, movimientos, tono de voz…).

40. Los trastornos del ánimo: Tristeza: vital/endógena o reactiva. Cómo lo siente, con qué frecuencia, cómo le afecta a las AVD. Le influye en el apetito o el sueño?... ¿puede disfrutar? Euforia: estado de excesiva alegría y bienestar. Irritabilidad: reacción exagerada de enfado. Labilidad afectiva: cambios rápidos, bruscos y transitorios del estado de ánimo, con pérdida de control sobre ellos. Ambivalencia afectiva: coexistencia de emociones, actitudes o deseos contrapuestos. Aplanamiento afectivo: aparente pérdida de la capacidad de experimentar emociones. Incongruencia afectiva: discrepancia entre el ánimo y lo expresado verbalmente.

41. INSIGHT Se denomina insight o capacidad crítica a la conciencia de enfermedad que puede tener el paciente, es decir, el reconocimiento por parte del pcte de su situación, atribuciones y necesidad del tratamiento.

42. Ejemplo de exploración psicopatológica Sensorio, orientación, atención, aspecto y conducta motora y actitud ante el entrevistador. Consciente, lúcido, orientado (o no). Tranquilo/inquietud pm. Colaborador/desconfiado/hostil. Aspecto cuidado/ sucio. Lenguaje, pensamiento y percepción. Discurso adecuado (o no) en forma (verborreico, latencia de respuesta, coherente, disgregado…), verbalizando contenidos delirantes (o no) de tipo (paranoide, místico…). Valorar alteraciones sensoperceptivas. Humor y su repercusión e ideas suicidas. Ánimo triste/eutímico, con ansiedad, apatía, anhedonia, hiporexia e insomnio. Ideas de muerte sin estructuración autolítica en el momento actual.

43. CASOS PARTICULARES

44. PACIENTE AGITADO Actitud a seguir: Protección del paciente, el médico y terceros. Obtención rápida de información por el paciente o acompañantes. Juicio sindrómico. Tratamiento.

45. ABORDAJE Y MEDIDAS DE SEGURIDAD Salvaguardar la propia integridad y la del equipo Mantener distancia de seguridad Mantener vía de salida abierta, permaneciendo de pie si es necesario Solicitar ayuda de celadores, seguridad, FOP (tienen la obligación de prestar ayuda) Quitar del alcance del paciente posibles objetos auto o heterolesivos Evitar el abordaje en lugares no adecuados Si sospecha de presencia de un arma, interrumpir la entrevista, no discutir, avisar a seguridad.

46. SIGNOS DE VIOLENCIA INMEDIATA Actos de violencia previos Amenazas verbales o físicas Posesión de armas Agitación psicomotora progresiva Intoxicación por alcohol u otras sustancias Rasgos paranoides Alucinaciones auditivas imperativas violentas Patología cerebral Excitación catatónica Ciertos episodios maníacos Ciertos episodios de depresión con agitación Trastornos de personalidad (ira, violencia, falta de control de impulsos)

47. PACIENTES PSICÓTICOS Preguntas cortas y concretas mejor que largas y abstractas. Los silencios largos y las preguntas abiertas hipotéticas pueden generar desorganización. Si existen alucinaciones preguntar sobre su fenomenología ( modalidad, intensidad, contexto..) Intentar evitar dar señales de creer o no creer al preguntar acerca de los delirios. Los delirios no deben ser directamente cuestionados, pero se puede investigar que tan fijos son.

48. PACIENTES DEPRIMIDOS Es posible que haya que ser más contundente y dar más instrucciones de lo normal o sea necesario repetir las preguntas. Se deben investigar síntomas psicóticos. Se deben cuestionar los pensamientos y planes suicidas. Cuando un paciente reconoce tener pensamientos suicidas, preguntar acerca de las intenciones, planes medios y consecuencias percibidas.

49. CASO CLÍNICO

50. Caso clínico.- -María, mujer de 35 años, traída en ambulancia por presunta intoxicación medicamentosa. Encontrada inconsciente en su casa, rodeada de blisters de paracetamol y benzodiacepinas . -¿Cómo proceder?...