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CASO CLÍNICO: Febre Reumática

CASO CLÍNICO: Febre Reumática. Marcella Amorim Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br. Caso Clínico. Identificação KAM, sexo feminino, 3 anos e 2 meses, natural de Brasília, procedente do Núcleo Bandeirantes, branca.

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CASO CLÍNICO: Febre Reumática

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Presentation Transcript

  1. CASO CLÍNICO: Febre Reumática Marcella Amorim Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br

  2. Caso Clínico Identificação • KAM, sexo feminino, 3 anos e 2 meses, natural de Brasília, procedente do Núcleo Bandeirantes, branca. • Informante : mãe • Internação PSI : 26/08/07 • Internação ALA-A : 27/08/07

  3. Caso Clínico Queixa Principal “ Febre e dor no tornozelo direito há 15 dias”

  4. Caso Clínico História da doença atual Criança de 3 anos e 2 meses, há 15 dias iniciou quadro de febre diária, cerca de 2 a 3 picos diários ( 38 -39° C ), sem horário preferencial associado a artrite (dor, rubor e edema) em joelho, cotovelo e tornozelo direito, de caráter migratório (quadro recorrente). A febre sempre acompanha o quadro de artrite e a criança fica chorosa e irritada à manipulação. O quadro articular e a febre melhoravam com uso de Alivium. Mãe nega episódios semelhantes prévios.Nega trauma. Apetite e eliminações preservadas, sem alterações. Nega sintomas respiratórios.

  5. Caso Clínico Revisão de sistemas Nega perda ponderal. Refere que a criança fica ativa nos momentos intercrises. Nega alterações em olhos, ouvido e orofaringe. Nega sintomas respiratórios e gastrintestinais. Sono preservado. Nega alterações musculares e convulsões.

  6. Caso Clínico Antecedentes Pessoais • Materno-obstétrico • mãe : GII PI AO CI • Fez pré-natal, não soube informar o número de consultas • Gestação sem intercorrências

  7. Caso Clínico Antecedentes Pessoais • Fisiológicos • Nascida de parto cesária (DCP), a termo, Apgar 09 – 10 • Peso : 2785g Est : 47 cm PC : 33 cm • Período neonatal sem intercorrências • Recebeu alta do ALCON com 48h de vida. • Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade.

  8. Caso Clínico Antecedentes Pessoais • Patológicos • episódio de Amigdalite há aproximadamente um mês tratada por 10 dias com Amoxacilina. • Nega internações prévias ( 1ª internação). • Nega traumas e cirurgias. • Nega hemotransfusões.  Vacinações em dia.

  9. Caso ClínicoAntecedentes Familiares • mãe : 30 anos, segundo grau completo, vendedora, hígida e sem vícios. • pai : 32 anos, segundo grau completo, motorista, hígido e sem vícios. Refere antecedente de febre reumática – sic.

  10. Caso ClínicoAntecedentes Familiares • irmã : 7 anos, sem antecedentes patológicos. • Nega asma, cardiopatias, anemias, TB, Chagas e DM na família. Avó materna : hipertensa.

  11. Caso clínico Hábitos de vida e condições socias - aleitamento materno exclusivo até os 4 meses. - alimentação : 6 refeições diárias, ricas em laticíneos, frutas, carboidratos ( arroz, batata, pão, biscoitos), verduras em pequena quantidade e leguminosas ( feijão). Faz as refeições habituais da casa.

  12. Caso clínico Hábitos de vida e condições socias - Frequenta creche diariamente ( no horário de trabalho dos pais) - reside em apartamento, 05 cômodos, com 03 pessoas (pai, mãe e irmã), luz elétrica, água encanada e rede de esgoto.

  13. Exame Físico Antropometria e sinais vitais Peso atual : 13 Kg Temp : 37°C FC : 120 bpm FR : 26 ipm

  14. Exame Físico Ectoscopia Criança em bom estado geral, corada, afebril, eupneica, colaborativa, ativa, hidratada, anictérica, acianótica. Pele : ausência de lesões ou alterações.

  15. Exame Físico Ectoscopia Fâneros : sem alterações. Linfonodos : palpáveis em cadeia cervical anterior e submandibular ( móveis, indolores). Restante das cadeias não palpáveis.

  16. Exame Físico • Ap. respiratório : MVF sem ruídos adventícios. Ausência de esforço respiratório. • Ap. cardiovascular : RCR em 2T, BNF. Presença de sopro sistólico (3+/6+) melhor audível em borda esternal esquerda. Pulsos periféricos amplos. • Abdome : plano, RHA presentes, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias. Traube livre.

  17. Exame Físico • Extremidades : presença de artrite em tornozelo direito, discreto edema e eritema. Dor leve à movimentação. Restante das articulações sem alterações. Perfusão preservada. • SNC : ausência de rigidez de nuca e de alterações nos movimentos e no comportamento da criança • Orofaringe : levemente hiperemiada

  18. Hipóteses diagnósticas : - Febre Reumática? - Cardiopatia? Sopro a esclarecer? - Artrite reativa? Artrite a esclarecer? Caso Clínico

  19. GAE - PS Mãe traz exames realizados anteriormente: - HC (14/08/07) : Ht 34.4% Hb 11.9 plaq 376000 leuco 8800 (60-0-34-01-0) - EAS (14/08/07) : normal - FAN : negativo - FR : negativo - PCR : 55 - ASLO : 79 - VHS : 56 - Ur : 21 Cr : 0.3 - TGO : 19 - TGP : 33

  20. GAE - PS • Conduta : - Internação - Solicito HC, ASLO, Hemocultura, BQ, EAS, PCR e Rx tórax • HD : Poliartrite migratória + Sopro cardíaco + Febre + Provas de atividade infl. alteradas  Febre Reumática??

  21. Evolução • 27/08/07 : criança queixa-se de dor em tornozelo e cotovelo direito. Nega febre. Eliminações preservadas. - afebril - sopro sistólico (3+/6+), taquicárdica ( FC 120) - tornozelo direito : discreto calor local • Conduta : ECG, Ecocardiograma, eletroforese de proteínas, alfa-glicoproteína ácida. Verificar PA de 6/6h. Avaliar a necessidade da hemocultura após exames.

  22. Evolução • 28/08/07 : criança assintomática. Nega febre e dor em articulações. Eliminações normais. - afebril - PA : 91x56 mmHg - sopro sistólico (3+/6+) melhor audível em borda esternal esquerda, taquicárdica (FC 108) - extrem : discreto edema e calor em tornozelo direito. • Conduta : Aguardo exames. Realizará ecocardiograma hoje.

  23. Resultado dos exames solicitados

  24. Exames(27/08/07) • Alfa-glicoproteina ácida : 150 • Proteínas totais : 7.1 • Albumina : 4.6 (26/08/07) • EAS : dens 1020 pH 6.5 acetona : traços CED 04p/c leucócitos : 12p/c flora + muco + nitrito negativo

  25. Exames • Ecocardiograma : normal. • ECG : ritmo sinusal, FC 125bpm, â QRS +60°, PR = 0.12ms, onda T negativa em V1, sem sobrecarga. Laudo  normal para a idade.

  26. Evolução • 29/08/07 : criança assintomática. Nega febre e artralgias. - exame físico mantido em relação ao anterior. OBS : durante a visita a cardiologista pediátrica fez o diagnóstico de Sopro de Still. • Conduta : Parecer para Reumatologia Provável alta à tarde.

  27. Evolução • Parecer da Reumatologia - tarde “ Ao exame : BEG, hipocorada (1+/4+). ACR prejudicada pelo choro da criança. Pele e mucosas : íntegras, sem vasculite, rash e Raynaud. Osteoarticular : ausência de flogose, deformidades, dor óssea e claudicação.

  28. Evolução • Continuação parecer... Impressão : tem 01 sinal maior( poliarticular migratória típica??) e 03 menores (artralgia, aumento de provas de atividade infl. e febre) p/ Febre Reumática, embora ASLO normal (79 UI-14/08). Sugiro resgate do ASLO desta internação. Se > ou igual a 333 UI, iniciar profilaxia com penicilina e encaminhá-la p/ este ambulatório. Se ASLO normal em duas medidas, sugiro cogitar Leucose ( febre, artralgia  dosar LDH) e pesquisar TB (PPD)”

  29. Evolução • (29/08/07) tarde : de acordo com o parecer da Reumatologia e como a ASLO desta internação veio normal (131 UI) (negativo em duas medidas), a paciente recebe alta médica sob orientações e c/ um encaminhamento para Hematologia pediátrica.

  30. FEBRE REUMÁTICA Marcella Amorim Pediatria - HRAS

  31. FEBRE REUMÁTICADefinição • Doença inflamatória sistêmica • Sequela tardia de uma infecção de vias aéreas superiores  faringoamigdalite pelo S. pyogenes ( beta-hemolítico grupo A)

  32. FEBRE REUMÁTICA Definição • Comprometimentos preferenciais : coração, articulações, tecido subcutâneo, pele e SNC. • “ Infecções estreptocócicas em outros locais como na pele justificam complicações renais tardias, mas NUNCA febre reumática”

  33. FEBRE REUMÁTICAEpidemiologia • Pico : 5 – 15 anos  crianças e adolescentes • Rara antes dos 3 anos e reduz sua incidência após 18 anos • Baixo nível socioeconômico e aglomerados • No Brasil é uma doença endêmica

  34. FEBRE REUMÁTICAEpidemiologia • Problema de saúde pública  sequela em valvas cardíacas • Incidência : -100 a 200 casos novos/100 mil crianças em idade escolar* * países em desenvolvimento

  35. FEBRE REUMÁTICAEpidemiologia • Gênero 1:1 *coréia de Sydenham e estenose mitral  mulheres • Sem predisposição racial

  36. FEBRE REUMÁTICAEpidemiologia • “ Valvulopatia reumática crônica é a doença cardiovascular adquirida mais frequente entre adolescentes e adultos sendo a principal causa de óbito por doença cardíaca em menores de 40 anos”

  37. FEBRE REUMÁTICACuriosidades - Probabilidade de FR após uma infecção  3% - Chance do ocorrer FR pode ser 5 X maior em indivíduos que desenvolvem altos títulos de ASLO

  38. FEBRE REUMÁTICAFatores de risco - Principal : história prévia de FR - Linhagem da cepa - Persistência da bactéria na orofaringe • Caráter recidivante em 20% dos casos - mais comum nos 2 – 5 primeiros anos - cada reativação aumenta a incidência e a gravidade da lesão valvar !

  39. FEBRE REUMÁTICAPatogênese • Via faríngea de infecção • Reação auto-imune  inflamação não-supurativa em tecido conjuntivo • “mimetismo molecular” • Linfócitos T e B / auto-anticorpos

  40. FEBRE REUMÁTICAPatogênese

  41. FEBRE REUMÁTICAPatogenia • Coração - peri, mio e/ou endocardite (pancardite) - valvas : espessamento, deformidades e encurtamento das cordoalhas

  42. FEBRE REUMÁTICAPatogenia • Articulação - Exsudato fibrinoso - Derrame estéril - Sem deformidade articular ou pannus

  43. FEBRE REUMÁTICADiagnósticos diferenciais • Endocardite bacteriana • Doença de Still • Gonococcemia • Artrites reativa (outras causas de poliartrite)

  44. FEBRE REUMÁTICAQuadro clínico • Febre, sintomas gerais e artrite

  45. FEBRE REUMÁTICAQuadro clínico • Critérios maiores 1) poliartrite 2) cardite 3) eritema marginatum 4) nódulos subcutâneos 5) coréia de Sydenham

  46. FEBRE REUMÁTICAQuadro clínico • Critérios menores clínicos : artralgia, febre e história prévia de FR ou presença de valvulopatia crônica laboratoriais : aumento dos reagentes de fase aguda e alargamento do intervalo PR no ECG

  47. FEBRE REUMÁTICAQuadro clínico • Poliartralgia e febre : manifestações mais frequentes • Sintomas faríngeos : 20-70% casos • OBS  período de latência entre a faringoamigdalite e a FR é de 2 a 4 semanas ( mínimo 1 semana e máx. 5 semanas)

  48. FEBRE REUMÁTICAQuadro clínico • Ordem decrescente de frequência : - poliartrite 60-80% - cardite 50% - coréia 20% - eritema marginatum e nódulos subcutâneos 5% ( quase sempre associados a cardite)

  49. FEBRE REUMÁTICAQuadro clínico • Manifestação rara : pneumonite reumática • Febre + sintomas articulares são mais precoces • Cardite surge junto c/ e artrite ou poucos dias após • Coréia : mais tardia!! • OBS : coréia e poliartrite quase nunca ocorrem simultaneamente!

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