Patiëntveiligheid VIM in de praktijk

1. PatiëntveiligheidVIM in de praktijk Dr. B. van Triest, radiotherapeut voorzitter MIP Dr. B. Kuenen, medisch oncoloog, voorzitter VIM commissie oncologie 26 april 2006

2. Patiëntveiligheid • Achtergrond • Kwaliteit VUMC • MIP in verandering • Sneller Beter • Decentraal melden/ veilig incidenten melden

3. Kwaliteitsbeleid CONTINUE KWALITEIT Thema patiënten-logistiek Thema patiënt- veiligheid Thema tevredenheidpatiënt enverwijzer Thema professionele kwaliteit Ontwikkeling zorgpaden Sneller Beter Voorbereiding NIAZ-accreditatie

4. Overwegingen afdeling • 1. Niet tevreden MIP; terugkoppeling, kennis • 2. Het idee dat er meer te leren viel van de incidenten en meer te verbeteren • Oncologie, intensive care, • interne geneeskunde, neurologie, poli oogheelkunde = Sneller Beter VIM • Radiotherapie, neonatologie • klinische chemie, hematologie

5. VIM • Veilig, Vrijwillig, Vanzelfsprekend (bijna) Incidenten Melden • Definitie (bijna) incident: iedere onbedoelde gebeurtenis die geleid heeft of had kunnen leiden tot schade aan een patiënt

6. VIMUitgangspunten • Grotere betrokkenheid individuele medewerkers • Multidisciplinaire analyse incidenten op afdeling • Snellere verwerking incidentenstroom • Snellere terugkoppeling naar melder

7. VIMDoelen • Meer meldingen van (bijna) incidenten • Meer inzicht in patiëntveiligheid op afdeling • Leren van (bijna) incidenten • en verbeteren

8. Praktijk • Veiligheidscommissie samenstellen • Formulier, database, procedure • Analyse methode • Terugkoppeling: medewerkers, werkplekmanagement • Verbeteracties

9. Aanpak afdeling • Registreren incident in data-base • Risicoscore: gevolgen incident vs kans op herhaling • Systematisch analyseren oorzaken incident • Snelle terugkoppeling incidenten via werkoverleg en tweemaandelijkse nieuwsbrief

10. je bent een held wanneer je incidenten meldt !! VIM Motto afdeling oncologie

11. Aantal meldingen van (bijna) incidenten in: Juli:69 Augustus:73 Januari:44 September:69 Oktober:40 November:44 December:49 • Supermelding: • Kwam erom 10:00 uur achter dat ik nog twee extra patiënten had, oeps. • Op 1 dag 7 meldingen over 1 patiënt, oeps. Nieuwsbrief VONI dec 05

12. Centrale commissie: MIP • Afdelingsoverstijgende problematiek • Trends herkennen • Analyse zeer ernstige incidenten • Gegevens over Patiëntveiligheid voor VUmc

13. Resultaat van 1 jaar VIM?

14. Wat gaat er goed? • Nu veel meer meldingen • VIM melding is makkelijk in te vullen • Snellere terugkoppeling aan melders • Meer verbeteracties op de vloer • Multidisciplinaire bespreking

15. Wat kan er beter? • Meldingen verwerken kost veel tijd • Artsen erbij betrekken blijft moeilijk • Automatisering blijft knelpunt • Samenwerking MIP • Analyse methode + verbeterpunten • Is veiligheid meetbaar??

16. Hoe houden we iedereen enthousiast? • Nieuwsbrief • Successen vieren, verbeteracties • Werkoverleg • Opnemen in inwerkprotocol • Borging VIM, regelmatig switchen van teamleden

18. Cultuur • Drempelvrees om te melden • Leren kijken met veiligheidsbril op • Elkaar durven aanspreken • Wat vind je veilig/onveilig • eigen inbreng = couleur locale

19. Verantwoordelijkheid • Veilig melden verantwoordelijkheid afdeling • Durven te veranderen • Terugkoppeling • Verbeteringen doorvoeren

20. Decentraal maar niet alleen • Afdelingen onderling • Afdeling ↔ MIP • Afspraken noodzakelijk!! • Normen afdeling en mip • Visitatie: mip bij afdeling, mipelders bij mipVUMC

21. Work in progress TEAM TOOLS Kennis patiëntveiligheid Veiligheidscommissie Normen, Voorwaarden MIP Systematische analyse Coördinatiegroep Patiëntveiligheid Visitatie ICT

22. Work in progress • Kwaliteit ↔ patiëntveiligheid • Daar gaan we voor!! Mede namens iedereen die zich in het VUmc met patiëntveiligheid bezig houdt.