La sepsi è un problema serio Dott. Sergio Orlando - Medicina Area Critica

1. La sepsi è un problema serioDott. Sergio Orlando - Medicina Area Critica

2. La sepsi è una condizione medica che inizia con uno stimolo infettivo che causa una esagerata risposta immune. La risposta infiammatoria che viene attivata per combattere l’infezione causa una serie di danni a livello di organi e apparati conosciuti sotto il nome di MOF. Negli ultimi 20 anni si è riusciti solo marginalmente a ridurre l’alta mortalità per sepsi, nonostante siano emerse molte evidenze a favore di alcune strategie terapeutiche. Tra queste la Surviving Sepsis Campaigne appare senza dubbio la migliore e più completa strategia a nostra disposizione; nata nel 2004 e rivista nel 2008 essa si pone l’obiettivo di ridurre la mortalità per sepsi del 25 %

5. Surviving sepsis campaigne • Riconoscimento • Principi guida di trattamento • Progettazione bundles terapeutici relativi alle prime 6 ore di trattamento ed in misura specifica per il Dipartimento di Emergenza • Modifica dell’organizzazione ospedaliera sul principio delle “golden hours” già in atto per l’IMA o lo stroke • Riprogettazione della risposta assistenziale orientata al principio della intensità assistenziale

6. Perché ?

8. A. Rianimazione iniziale. B. Diagnosi. C. Terapia antibiotica. D. Controllo della fonte. E. Fluidoterapia. F. Uso dei vasopressori. G. Uso di inotropi. H. Steroidi. I. Drotrecogin Alfa (attivato). J. Somministrazione di emoderivati. K. Ventilazione meccanica nel contesto di ALI/ARDS sepsi indotti. L. Sedazione, analgesia, e blocco neuromusculare nella sepsi. M. Controllo glicemico. N. Sostituzione renale. O. Bicarbonato. P. Profilassi della trombosi venosa profonda. Q. Profilassi delle ulcere da stress. R. Considerazioni sulla limitazione del supporto. SSC Guidelines for management of severe sepsis/septic shockDellinger et Al. SCCM/ESICM Critical Care Medicine & Intensive Care Medicine - April 2004

9. Lo scopo della terapia è riassumibile in due cardini essenziali : • Eradicazione del focus infettivo • Rianimazione fluidica • Il tutto rispettando tempi di attuazione assolutamente stretti

10. A - LA RIANIMAZIONE INIZIALE La Early Goal Direct Therapy rappresenta un approccio terapeutico che deve essere precocemente messo in atto nel momento stesso del riconoscimento del quadro di sepsi severa/shock settico senza attendere il ricovero in Terapia Intensiva/Area Critica

11. A - LA RIANIMAZIONE INIZIALE • Pressione venosa centrale compresa tra 8 e 12 mmHg • Pressione arteriosa media ≥ 65 mmHg • Diuresi > 0,5 ml/Kg/h • Saturazione venosa centrale (ScO2 da vena cava superiore) ≥ 70 % Grado B

12. Se non si raggiunge una ScO2 ≥ 70 % nonostante l’infusione di fluidi abbia portato la PVC tra 8 e 12 mmHg si dovrebbero somministrare emazie concentrate se l’Ht è < al 30 % e/o infondere dobutamina (da 2,5 fino ad un massimo di 20 µg/Kg/min) per ottenere questo obiettivo. Grado B A - LA RIANIMAZIONE INIZIALE

13. Trial randomizzato aperto, EGDT vs. terapia tradizionale Pazienti con shock settico (dopo fluid challenge test 20 ml/Kg di cristalloidi, o con Lattato > 4 mmol/l (36 mEq/l) Terapia standard : PVC 8 -12 Vasopressori per mantenere PAS > 90 mmHg Diuresi > 0,5 ml/Kg/ora Goal - directed : Come sopra più Pz monitorati con PVC e SVcO2 Se SVcO2 < 70 % EC fino a Ht > 30 % Se persiste SVcO2 < 70 % dobutamina Importanza della terapia “Early Goal - directed” nello shock settico Rivers E. et al N Engl J Med 2001;345:1368-77

14. Standard therapy 60 EGDT 50 40 Mortality (%) 30 20 10 0 In-hospital mortality (all patients) 28-day mortality 60-day mortality Importanza della “Early Goal - directed Therapy” nello shock settico • EGDT : riduzione del 42 % del rischio di morte sia a 28 giorni che intraospedaliera • 33 % del rischio relativo di morte a 60 giorni • NNT per salvare una vita in più : 6 - 8

15. E. La fluidoterapia La rianimazione fluidica consiste nell’infusione di cristalloidi o di colloidi naturali o artificiali; non c’è evidenza che supporti la superiorità degli uni sugli altri. Grado C

16. A Comparison of Albumin and Saline for Fluid Resuscitation in the Intensive Care Unit The SAFE Study Investigators A double-blind, randomised controlled trial of albumin 4% versus saline for fluid resuscitation involving 6997 patients. Conducted in 14 ICUs in Australia and two in New Zealand Conclusions: In patients in the ICU, use of either 4 percent albumin or normal saline for fluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days.

18. E. La fluidoterapia Il “challenge” con i fluidi in pazienti con sospetta ipovolemia (sospetto inadeguato circolo arterioso) deve essere eseguito con 500-1000 ml di cristalloidi o con 300-500 ml di colloidi in 30’, ripetuti sulla base della risposta (aumento della pressione arteriosa e della diuresi) e della tolleranza (evidenza di "overload" del volume intravascolare)

19. Recenti studi dimostrano che in corso di sepsi severa/shock settico è da evitare l’utilizzo dell’amido idrossietilico per la possibilità di incremento dei casi di insufficienza renale acuta

20. F. I vasopressori Sia la noradrenalina che la dopamina (attraverso un catetere centrale da posizionare al più presto) rappresentano gli agenti vasopressori di prima scelta per correggere l’ipotensione nello shock settico.

21. F. I vasopressori Alla luce di recenti evidenze la noradrenalina rappresenta il vasopressore di prima scelta nei pazienti con shock settico.

22. F. I vasopressori Basse dosi di dopamina non devono essere usate per la protezione renale come parte del trattamento della sepsi grave, perché non efficaci. Grado B

24. F. I vasopressori La vasopressina può essere impiegata nei pazienti con shock refrattario alla adeguata rianimazione coi fluidi e ad alte dosi di vasopressori convenzionali. Nonostante siano in corso trials con la vasopressina, essa non è raccomandata come vasopressore di prima scelta a sostituzione della norepinefrina o della dopamina.

25. F. I vasopressori Tutti i pazienti in terapia con vasopressori dovrebbero avere un catetere arterioso posizionato il più precocemente possibile.

26. G. La terapia con inotropi Nei pazienti con bassa portata cardiaca, nonostante un’adeguata rianimazione con i fluidi, si dovrebbe usare la dobutamina per aumentare la gittata cardiaca. La dobutamina dovrebbe essere associata ai vasopressori, quando impiegata in pazienti con bassa pressione arteriosa.

27. B. La Diagnosi Colture appropriate devono essere sempre ottenute prima di iniziare la terapia antibiotica. Per ottimizzare l'identificazione degli organismi che causano l'infezione, devono essere prelevate almeno due emocolture di cui una per via percutanea ed una prelevata attraverso ciascun catetere vascolare, a meno che il catetere non sia stato introdotto di recente (< 48 ore). E’ raccomandato il prelievo prima della terapia antibiotica e secondo quanto richiesto dalla clinica, di colture da altri siti come urina, fluido cerebrospinale, ferite, secrezioni delle vie respiratorie o altri fluidi corporei.

28. C. La terapia antibiotica La terapia antibiotica endovenosa deve essere iniziata possibilmente entro la prima ora dal riconoscimento della sepsi grave, dopo il prelievo delle colture appropriate.

29. Ogni ora di ritardo nell’inizio della terapia antibiotica empirica è associata ad un aumento della mortalità di circa il 7,6 %

31. C. La terapia antibiotica Il regime antimicrobico iniziale deve sempre essere rivalutato dopo 48-72 ore sulla base dei dati microbiologici e clinici, con lo scopo di impiegare antibiotici a spettro più stretto per limitare lo sviluppo di resistenze, ridurre la tossicità, ridurre i costi. (DE-ESCALATION) Grado E

32. D. Il controllo del focus infettivo In ogni paziente con sepsi grave si deve valutare se è presente un focus infettivo suscettibile alle misure di controllo, nello specifico il drenaggio di un ascesso o di un focus locale di infezione, l'asportazione di tessuto necrotico infetto, la rimozione di un presidio potenzialmente infetto o del controllo definitivo di un focus che si sta infettando per contaminazione microbica .

33. D. Il controllo del focus infettivo Convincere i chirurghi a dare un occhiata

34. Drenaggio Asportazione Rimozione presidi Controllo definitivo Ascesso intra-addominale Empiema pleurico Pielonefrite, colangite Infarto intestinale Fascite necrotizzante Necrosi pancreratica infetta Catetere vascolare infetto Catetere vescicale Tubo endotracheale colonizzato Resezione sigma per diverticolite Colecistectomia per colecistite Amputazione per mionecrosi Source controlricerca ed eliminazione del focolaio settico

35. H. Gli steroidi I Corticosteroidi endovenosi (idrocortisone 200-300 mg/die per 7 giorni in 3-4 somministrazioni o in infusione continua) sono raccomandati in pazienti con shock settico che, nonostante un’adeguata rianimazione con i fluidi, richiedano terapia con vasopressori per mantenere un’adeguata pressione arteriosa. Grado C

36. H. Gli steroidi Dosi di idrocortisone > di 300 mg giornalieri non devono essere usate nella sepsi grave e nello shock settico. Grado A

37. I.La Proteina C attivata ricombinante umana (rhAPC) La rhAPC è raccomandata nei pazienti ad alto rischio di morte ( APACHE II > 25 , due o più insufficienze d’organo indotte dalla sepsi, shock settico, ARDS indotta dalla sepsi) e senza controindicazioni assolute correlate al rischio di sanguinamento o controindicazioni relative che sbilancino il potenziale effetto benefico. Grado B

41. J. La somministrazione di emoderivati Una volta risolta l’ipoperfusione ed in assenza di circostanze ulteriori, quali malattia coronarica importante, emorragia acuta, acidosi lattica (vedere le raccomandazioni a proposito della rianimazione iniziale), si dovrebbero trasfondere emazie concentrate solo quando l’Hb scende a valori < 7 g/dl fino ad un obiettivo di 7-9 g/dl. La somministrazione di AT III non è raccomandata per il trattamento della sepsi grave e dello shock settico.

42. J. La somministrazione di emoderivati • In pazienti con sepsi grave, le piastrine devono essere somministrate quando sono < 5.000/mm3 (5 x 109/L) indipendentemente dalla presenza di sanguinamento; • Quando invece la conta è tra 5.000 e 30.000/mm3 (5-30 x 109/L) solo se esiste un rischio significativo di sanguinamento. • Una conta delle piastrine più alta, >50.000/ mm3 (50 x 109/L) deve essere garantita in caso di procedure invasive o interventi chirurgici.

43. K. La ventilazione meccanica in corso di ALI/ARDS indotte dalla sepsi Gli alti volumi correnti associati ad alte pressioni di plateau dovrebbero essere evitati in corso di ALI/ARDS. Si deve avere come punto di partenza una diminuzione del volume corrente in 1-2 h fino un basso Tidal Volume (6 ml/Kg di peso corporeo previsto) come punto di arrivo, insieme all'obiettivo del mantenimento di una pressione di fine inspirazione, pressione di plateau, < a 30 cm H2O Grado B

44. K. La ventilazione meccanica in corso di ALI/ARDS indotte dalla sepsi A meno che sia controindicato, i pazienti ventilati meccanicamente devono essere posizionati semiseduti con la testata del letto sollevata a 45° per prevenire la polmonite associata al ventilatore (VAP).

45. M. Il controllo della glicemia Dopo l’iniziale stabilizzazione dei pazienti con sepsi grave si deve mantenere una glicemia < 150 mg/dl (8.3 mmol/l). Gli studi che supportano il ruolo del controllo glicemico hanno usato insulina in infusione continua e glucosio. Con questo protocollo la glicemia si deve monitorare frequentemente dopo l’inizio dell’infusione (da protocollo ogni 30-60’) e regolarmente (ogni 4 h) finché la glicemia non si è stabilizzata.

47. O. La terapia con bicarbonato La terapia con bicarbonato allo scopo di migliorare l’emodinamica o di ridurre le richieste di vasopressori non è raccomandata per il trattamento dell’ipoperfusione con iperlattacidemia con pH > 7.15. L’effetto della somministrazione di bicarbonato sull’emodinamica e sulle richieste di vasopressori ad un basso pH così come gli effetti sull’esito, non sono stati studiati. Grado C

48. P. Profilassi della trombosi venosa profonda Tutti i pazienti con sepsi severa dovrebbero ricevere la profilassi per la Trombosi Venosa Profonda (TVP), indifferentemente o con piccole dosi d’eparina non frazionata o con eparine a basso peso molecolare. Grado A

49. P. Profilassi della trombosi venosa profonda Per i pazienti settici, che hanno delle controindicazioni all’uso dell’eparina è raccomandato l’impiego di sistemi profilattici meccanici (calze a compressione graduata o sistemi di compressione intermittente) a meno che non coesistano vasculopatie periferiche. In pazienti ad alto rischio, come quelli in sepsi grave e con storia di TVP è raccomandata una terapia combinata farmacologia e meccanica. Grado A

50. R. Considerazioni sulla limitazione del supporto La pianificazione delle direttive avanzate che includono la comunicazione delle prognosi probabili e obiettivi realistici del trattamento, dovrebbero essere discussi con i pazienti e le famiglie. Si può con pensare che le decisioni per adottare supporti meno “aggressivi” o addirittura per la sospensione del supporto siano prese nell'interesse del paziente.