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Falla Cardiaca

Falla Cardiaca. Santiago Patiño Giraldo MD Residente Medicina Interna – Universidad de Antioquia. Introducción. Punto de evaluación FE Volumen latido/Fin de diástole Fracción de eyección deprimida < 35% Signos y S íntomas típicos FE deprimida Zona gris 35-50%

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Falla Cardiaca

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Presentation Transcript

  1. Falla Cardiaca Santiago Patiño Giraldo MD Residente Medicina Interna – Universidad de Antioquia

  2. Introducción • Punto de evaluación FE • Volumen latido/Fin de diástole • Fracción de eyección deprimida < 35% • Signos y • Síntomas típicos • FE deprimida • Zona gris 35-50% • Fracción de eyección preservada > 50% • Diagnóstico difícil y de exclusión • Anemia • Neumopatías • Signos y • Síntomas típicos • FE normal o levemente deprimida sin dilatación de VI • Enfermedad estructural y/o disfunción diastólica

  3. Introducción • Diagnóstico => síndrome • Si no hay síntomas NO es falla cardiaca • Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo asintomática • Crónica -> «algún» tiempo • Estable -> Un mes • Descompensada -> Crónica con deterioro • Agudizada -> Súbitamente descompensada • De novo • ICC congestiva -> Evidencia de exceso de volumen • Recordar NYHA • Objetivo principal el otro es impactar morbi-mortalidad

  4. CLASIFICACIÓN FUNCIONALNYHA

  5. Prevalencia de 1-2% general a >10% en mayores de 70 • Falla cardiaca con FE preservada • Más viejos • Mujeres • Obesidad • Mortalidad 60-70% a 5 años antes de terapia actual • Reducción del 7% con terapia actual • Disminución de 30-50% en hospitalizaciones

  6. Causas

  7. Signos y Síntomas

  8. SyS • Difíciles de identificar al principio • Más específicos: DPN y ortopnea -> Muy insensibles • Segunda línea: IY, PMI • Variabilidad interexaminador • Edema periférico es inespecífico • Poblaciones difíciles • Anciano • Obeso • Neumopatía crónica

  9. Síntomas Típicos No típicos • Disnea • Ortopnea • DPN • Disminución clase funcional • Fatiga • Edemas • Tos nocturna • Sibilancias • Ganancia o pérdida de peso • Inapetencia • Confusión • Depresión • Palpitaciones • Síncope

  10. Signos Más específicos Menos específicos • IY • Reflujo hepatoyugular • S3 • PMI desviado • Soplo • Edema • Crepitos • Derrame pleural • Taquicardia • Arritmia • Taquipnea • Hepatomegalia • Ascitis • Caquexia

  11. Laboratorio

  12. Exámenes claves

  13. Ecocardiograma • Método ideal de evaluación • Función sistólica -> Simpson • Función diastólica • Hipertrofia VI, dilatación AI, Doppler tisular (e’, E/e’) • Fibrilación atrial • Ecocardiograma TE • Mala ventana • Enfermedad valvular compleja • Endocarditis • Congénitas • Evaluación de trombos previo a cardioversión

  14. Cambios electrocardiográficos

  15. Otros Exámenes

  16. Hallazgos frecuentes

  17. Cambios en Rx de tórax

  18. Ayudas imaginológicas • Ecocardiograma de estrés • Isquemia • Estenosis aórtica • RM • Evaluación ecocardiográfica inadecuada • Enfermedades inflamatorias e infiltrativas • Cardiomiopatías • Arritmias • Tumores • Enfermedades congénitas complejas • Gamagrafía • Isquemia • PET-CT • Isquemia y viabilidad • Coronariografía

  19. BNP

  20. Pro BNP-NT

  21. BNP

  22. Disminuyen Niveles

  23. Aumentan niveles

  24. Factores Pronósticos

  25. Factores pronósticos • Edad • Etiología • Clase funcional • Fracción de eyección • Comorbilidades • BNP

  26. Tratamiento

  27. Objetivos

  28. IECA/ARA Espironolactona BB Diurético

  29. IECAS • Enalapril • CONSENSUS y SOLVD-Treatment • RRR 27% y 16% en mortalidad con NNT de 22 (41 m) o 7 (6 m) • Meta-analisis • Mejoría sintomática, calidad de vida y tolerancia a ejercicio • Lisinopril • ATLAS • RRR 15% muerte u hospitalización • Precaución si Cr > 2.5 mg/dL o TFGe < 30 mL/min

  30. IECAS • Por qué? Mejora síntomas, hospitalización y muerte • A quién? FE <40% y NYHA II-IV; eventualmente NYHA I • A quién no? Angioedema, estenosis renal bilateral, embarazo • Vigilar qué? Función renal y potasio • Dónde? Ambulatorio • Cómo? Dosis bajas e ir titulando c/ 2 semanas • Potenciales problemas? Hipotensión, tos, deterioro función renal

  31. Betabloqueadores • Estudios CIBIS (Bisoprolol), COPERNICUS y COMET (Carvedilol), MERIT-HF (Metoprolol), SENIORS (Nebivolol) • Todos asociados a IECA/ARA-II • RRR 34% mortalidad y 28-36% hospitalización al año • NNT 14-23 • Seguros en descompensación aunque podrían requerir disminución de dosis

  32. Betabloqueadores • Por qué? Mejora síntomas, hospitalización y muerte • A quién? FE <40% y NYHA II-IV compensada • A quién no? Asma, bloqueo AV 2 y 3. • Vigilar qué? CF IV, Exacerbación < 4 s, FC < 60 lpm • Dónde? Ambulatorio y hospitalizado estables • Cómo? Dosis bajas e ir titulando c/ 2 semanas • Potenciales problemas? Empeoramiento de síntomas, bradicardia, hipotensión

  33. Bloqueadores aldosterona • Estudios RALES (espironolactona), EMPHASIS-HF y EPHESUS (eplerenona) • Todos asociados a IECA/ARA-II, FE < 35% y CF III-IV • RRR 30-37% mortalidad y 35% hospitalización a los 2 años • NNT 9-13 (RRA 11%)

  34. Bloqueadores aldosterona • Por qué? Mejora síntomas, hospitalización y muerte • A quién? FE <35% y NYHA II-IV a pesar de IECA+BB • A quién no? Hipercalemia, falla renal • Vigilar qué? Potasio y función renal • Dónde? Ambulatorio y hospitalizado • Cómo? Dosis bajas e ir titulando c/4-8s • Vigilancia 1, 4, 8, 12 semanas y 6, 9 y 12 meses. Luego 4 meses • Potasio tolerado 6 mEq/L • Potenciales problemas? Hipercalemia

  35. Diuréticos • Por qué? Mejora síntomas de congestión • A quién? Síntomas congestivos, aumentar 2.5x en descompensación • A quién no? Pacientes sin congestión • Vigilar qué? Potasio y función renal • Dónde? Ambulatorio • Cómo? Dosis bajas e ir titulando c/2s • Potenciales problemas? Hipotensión, hiponatremia, hipocalemia, gota, deshidratación, alteración renal

  36. Otros medicamentos • ARA-II • Inferiores a IECA • Considerar en caso de intolerancia a estos • Ivabradina • Estudio SHIFT= FE < 35% + CF II-IV + FC > 70 (90% BB 26% dosis óptimas) • RRR 18% en muerte CV u hospitalización • Digoxina • Medida desesperada • Intolerancia a IECA/ARA-II • Final del algoritmo

  37. Sin evidencia • Estatinas • Dos estudios con rosuvastatina sin impacto en mortalidad • Aliskiren • Aumenta mortalidad • Anticoagulantes orales • Sin evidencia • Nocivos • Tiazolidinedionas • AINE • BCC (excepto amlodipino)

  38. Si Si No Si CF I CF II-IV CF I Digoxina Trasplante

  39. Falla cardiaca de FE preservada • Sin terapia consistente • Diuréticos • Control de sobrecargar • Betabloqueadores o BCC tipo verapamilo • Control de FC en paciente con FA • No han mostrado evidencia • Candesartán (CHARM-Preserved) • Perindopril (PEP-CHF) • Irbesartan (I-Preserve)

  40. Indicaciones de dispositivos • 50% muerte súbita la mayoría por TV • CDI • Prevención secundaria si supervivencia > 1 año • FE < 35% CF II-III • Post- IAM luego de 40 días • Al menos 3 meses de terapia médica óptima • No indicado en CF IV si no se va a implantar CRT • CRT • Supervivencia > 1 año, ritmo sinusal, FE <30%, QRS > 150 y EKG BRIHH

  41. FA y Falla cardiaca

  42. Insuficiencia cardiaca aguda • Rápido inicio o cambio en el patrón de falla • Requiere manejo inmediato • Causas • Rápido deterioro • Arritmias • SCA, IAM y sus complicaciones • TEP • Crisis hipertensiva • Taponamiento cardiaco • Disección aórtica • Cirugía • Cardiopatía periparto

  43. Insuficiencia Cardiaca Aguda • Causas • Deterioro lento • Infecciones • Exacerbación de EPOC o asma • Anemia • ERC • No adherencia a terapia • Iatrogenia • HTA no controlada • Trastornos tiroideos • Farmacodependencia

  44. Diuréticos • Dosis bajas en infusión versus 2.5x la dosis en casa • Igual desenlace en mortalidad • Dosis mayores menos disnea pero mayor aumento de compromiso renal • Nitroglicerina • Evitar en PA < 110 mmHg • Iniciar 10-20 ugr/min y aumentar hasta 200 ugr/min • Nesiritide • Sin evidencia • VMNI • Co-tratamiento para paciente con edema pulmonar sin mejoría a tratamiento médico

  45. Enfoque de tratamiento

  46. Enfoque de tratamiento

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