Module 3 Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé

1. N S N C Module 3Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Pratiques optimales des soins infirmiers dans le continuum des soins de l’AVC 1

2. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Bienvenue La présente séance comprend des présentations et des activités visant à renforcer votre apprentissage. Nous visons à ce qui vous découvriez la manière optimale de mettre en œuvre dans votre cadre clinique les outils qui vous seront présentés ici, et ce de concert avec vos collègues. Alors, allons-y! 6/5/2014 2

3. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé D’abord, que voudriez-vous tirer de ce module? Attentes? 6/5/2014 3

4. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisév Déterminer les objectifs des soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé dans le continuum des soins de l’AVC. Passer en revue les éléments et les recommandations pour les pratiques optimales qui ont trait aux soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé. Cerner comment vous pouvez contribuer à la mise en œuvre des recommandations dans votre établissement. Constater les bienfaits d’une évaluation précoce en vue de la réadaptation de l’AVC. Examiner votre rôle dans l’enseignement au patient et à l’aidant. Créer un plan d’action pour les soins actifs de l’AVC. Objectifs 6/5/2014 4

5. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Introduction 15 min AVC 101 (facultatif) 15 min Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé 45 min Pause 15 min Éléments des RPO des soins actifs 60 min Évaluation et réadaptation précoces 15 min Enseignement au patient et à la famille 15 min Synthèse 30 min Ordre du jour 6/5/2014 5

6. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Continuum des soins de l’AVC Prévention de l’AVCSensibilisation du public et enseignement au patient Prise en charge de l’AVC en phase hyperaiguë Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Réadaptation post-AVC et réintégration dans la communauté

7. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l’AVC 2008 Une synthèse des recommandations pour les pratiques optimales dans le continuum des soins de l’AVC Les RPO abordent les sujets clés. On s’est engagé à les actualiser et à les mettre à niveau tous les deux ans. Première édition diffusée en 2006 La mise à jour actuelle date de 2008 Comprend 4 nouvelles recommandations Amplifie les RPO existantes www.cmaj.ca 2 décembre 2008

8. AVC 101 À l’intention des auditoires n’ayant pas de connaissances de base de l’AVC Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé INSÉRER LE DIAPORAMA 6/5/2014 8

9. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Recommandations pour les pratiques optimales 45 min 6/5/2014 9

10. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé 4.1 : Soins en unité d’AVC Il faudrait soigner les patients hospitalisés pour AVC aigu ou pour accident ischémique transitoire dans une unité interdisciplinaire d'AVC. L'équipe interdisciplinaire de base devrait comprendre du personnel de niveaux appropriés de compétences dans les domaines suivants : médecine, soins infirmiers, ergothérapie, physiothérapie, orthophonie, travail social et nutrition clinique. L'équipe interdisciplinaire devrait évaluer les patients dans les 48 heures qui suivent leur admission et préparer un plan de prise en charge. Les cliniciens devraient utiliser des outils normalisés et valides pour mesurer les incapacités liées à l'AVC et l'état fonctionnel du patient. Recommandations pour les pratiques optimales APERÇU

11. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé DISCUSSION PAR TABLE 6/5/2014 11 • À vos tables, discutez : • Quels sont les avantages d’une unité d’AVC spécialisée par rapport à un service de médecine générale? • Quels sont certains des défis auxquels vous faites face pour sortir des patients de l’urgence? • En tenant compte de la situation actuelle dans votre établissement, faites un exercice de remue-méninges pour explorer les stratégies à envisager.

12. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Comparés à d’autres types de soins, les soins en unité d’AVC ont démontré une baisse de la probabilité : de décès au dernier suivi de décès ou institutionnalisation de décès ou dépendance Avantages de l’unité d’AVC La recherche révèle de meilleurs résultats de santé chez les patients qui ont reçu des soins organisés dans une unité d’AVC dotée d’un personnel dédié!

13. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Les soins en unité d’AVC peuvent réduire la probabilité de décès et d’incapacité jusqu’à 30 %. Les données probantes révèlent que les patients soignés en unité d’AVC souffrent de moins de complications et bénéficient d’un dépistage plus précoce de la pneumonie et d’une mobilisation plus précoce. Pourquoi est-ce si important? Les soins en unité d’AVC sont caractérisés par une approche utilisant une équipe interdisciplinaire coordonnée en vue de prévenir les complications et les récurrences et d’accélérer la mobilisation et la réadaptation précoces.

14. Prenons une pause… 15 min

15. Acute Inpatient Stroke Care Éléments des soins actifs chez le patient hospitalisé Recommandations pour les pratiques optimales 60 min 6/5/2014 15

16. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Après examen de l’étude de cas dans le cahier du participant, chaque table préparera une série de notes de cas à apporter à une réunion interdisciplinaire qui a pour but de définir des objectifs de réadaptation. Basez vos notes sur la Recommandation pour les pratiques optimales 4.2 : Éléments des soins actifs chez le patient hospitalisé thromboembolie veineuse, température, mobilisation, continence, nutrition et soins buccaux Lorsque vous aurez terminé, nous procéderons à la réunion; à tour de rôle, chaque table fera sa présentation. Réunion interdisciplinaire ACTIVITÉ PAR TABLE

17. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Étude de cas Mme C. est droitière; elle a 76 ans. Après un traitement thrombolytique, elle a été admise dans l’unité d’AVC. Son mari a 80 ans; il a besoin d’aide pour les ADLVQ à cause du fait qu’il souffre de la maladie de Parkinson. M. et Mme C. habitent un appartement en copropriété de deux chambres; deux enfants adultes vivent à proximité et les aident. À l’admission Mme C. présentait une aphasie expressive, une faiblesse du côté gauche (le bras étant plus faible que la jambe) et une négligence visuelle droite. Antécédents médicaux : hypertension, hypercholestérolémie, ostéoporose, reflux gasto-œsophagien Elle n’a pas d’allergies connues et ne boit ni ne fume.

18. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Étude de cas Les signes vitaux de Mme C. sont : TA 158/70 P-100, irrégulier R-22 Température: 37,4 oC Mme C. paraît anxieuse et frustrée, particulièrement lorsqu’elle essaie de s’exprimer. Elle est agitée et essaie de sortir de son lit.

19. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé 4.2 : Éléments des soins actifs chez le patient hospitalisé Chez tous les patients hospitalisés pour AVC, il faut tenir compte des éléments suivants : risque de thromboembolie veineuse, température corporelle, mobilisation, continence, nutrition et soins de la bouche. Il faut appliquer les stratégies thérapeutiques appropriées aux problèmes détectés lors de l'examen de dépistage. La planification du congé fera partie de l'évaluation initiale et des soins continus chez les patients victimes d'un AVC aigu. Recommandations pour les pratiques optimales REVUE

20. 4.2a Prophylaxie de la thromboembolie veineuse Thromboembolie veineuse profonde TVP

21. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé 4.2a Prophylaxie de la thromboembolie veineuse Chez tous les patients victimes d'AVC, il faut évaluer le risque de thromboembolie veineuse (TEV). Les patients considérés comme étant à risque élevé sont ceux qui sont incapables de bouger l'un des deux membres inférieurs ou les deux et ceux qui sont incapables de se mouvoir seuls. Il faut envisager le traitement prophylactique chez les patients jugés à risque élevé de TEV, à moins de contre-indications. La mobilisation précoce et l'hydratation adéquate sont à encourager chez tous les patients victimes d'AVC aigu afin de contribuer à prévenir la TEV. Recommandations pour les pratiques optimales REVUE

22. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé 4.2a Prophylaxie de la thromboembolie veineuse L'utilisation de mesures de prévention secondaire de l'AVC, comme le traitement antiplaquettaire, doit être optimisée chez tous les patients victimes d'AVC dans le but de prévenir le TEV. On peut opter pour les interventions suivantes chez les patients victimes d'un AVC ischémique aigu exposés à un risque élevé de TEV, en l'absence de contre-indications : héparine de bas poids moléculaire (aux doses prophylactiques appropriées selon chaque agent) ou héparine aux doses prophylactiques (5 000 unités, deux fois par jour); bas de compression. Recommandations pour les pratiques optimales REVUE

23. Dernières nouvelles! Lancet 27 mai 2009

24. Caillots dans les jambes ou bas de compression post-AVC 24 6/5/2014 Essai 1 : Les bas de compression graduée réduisent-ils le risque de thromboembolie veineuse profonde (TVP) chez les patients d’AVC? Essai 2 : Les bas de compression graduée de pleine longueur sont-ils plus efficaces que ceux montant jusqu’aux genoux pour réduire le risque de TVP?   (QEII ) 

25. Conclusions 25 6/5/2014 Les TVP surviennent également chez les patients avec ou sans bas de compression. Les modifications de l’intégrité de la peau ont été notées plus souvent chez le groupe portant des bas compresseurs. Les résultats n’appuient pas l’utilisation de bas de pleine longueur chez les patients admis à l’hôpital pour un AVC aigu. Les lignes directrices seront révisées!

26. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Recommandations pour les pratiques optimales 4.2b Température

27. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé 4.2b Température Lors des vérifications périodiques des signes vitaux, il faut mesurer la température corporelle (toutes les 4 heures pendant les 48 premières heures, puis selon le protocole de l'unité de soins ou le jugement clinique). Si la température excède 37,5 °C, on augmentera la fréquence des vérifications et on amorcera la prise de mesures antipyrétiques (contre la fièvre). Si la température excède 38 °C, on recommande de rechercher une infection possible (foyer et cause) afin d'amorcer l'antibiothérapie qui s'impose. Recommandations pour les pratiques optimales REVUE

28. Prenons une pause… 15 min

29. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Recommandations pour les pratiques optimales 4.2c Mobilisation

30. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé 4.2c : Mobilisation Tous les patients hospitalisés pour un AVC aigu doivent être mobilisés aussi rapidement et aussi souvent que possible et préférablement au cours des 24 premières heures suivant le début de leurs symptômes d'AVC, à moins de contre-indications. L’évaluation de la capacité d’un patient d’accomplir les activités de la vie quotidienne doit être effectuée et réévaluée régulièrement. Au cours des trois premiers jours suivant un AVC, il faut vérifier la tension artérielle, la saturation en oxygène et la fréquence cardiaque avant chaque mobilisation. Tous les patients hospitalisés pour un AVC aigu doivent être évalués par des professionnels de la réadaptation le plus rapidement possible après leur admission, préférablement au cours des 24 à 48 premières heures. Recommandations pour les pratiques optimales On définit la mobilisation comme la « capacité d'un patient de changer de position dans son lit, de s'asseoir, de se lever et possiblement de marcher ». REVUE

31. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Essai AVERT Au cours des trois premiers jours suivant un AVC, il faut vérifier la tension artérielle, la saturation en oxygène et la fréquence cardiaque avant chaque mobilisation. Si durant la mobilisation, la tension artérielle baisse >30 mmHg, la tentative de mobilisation devra être arrêtée. Si une baisse de >30 mmHg survient au cours de 3 tentatives consécutives, une investigation médicale plus poussée est requise. Julie Bernhardt PhD*; Helen Dewey PhD; Amanda Thrift PhD; Janice Collier PhD; and Geoffrey Donnan MD. (2008). A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke (AVERT) Phase II Safety and Feasibility. Stroke. Publié en ligne avant impression, 3 janvier 2008, doi: 10.1161/STROKEAHA.107.492363 Mobilisation : suivi physiologique 31 REVUE 6/5/2014

32. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Une détérioration de l’état de santé du patient au cours de la première heure après son admission qui a pour résultat : son admission aux soins intensifs, une décision documentée d’admission aux soins, palliatifs (p. ex., les victimes d’un AVC dévastateur) ou une chirurgie immédiate Un état coronarien ou autre état médical instable Une fracture présumée ou confirmée d’un membre inférieur au moment de l’AVC TA systolique <110 ou >220mm Hg *Contre-indications à la mobilisation *Recommandations de l’essai AVERT 32 REVUE 6/5/2014

33. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Saturation du sang en oxygène <92 % avec supplémentation Fréquence cardiaque au repos <40 ou >110 battements/min Température >38,5 °C Les personnes auxquelles on a administré du t-PA peuvent être mobilisées si le médecin traitant le permet. *Contre-indications à la mobilisation *Recommandations de l’essai AVERT 33 REVUE 6/5/2014

34. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Recommandations pour les pratiques optimales 4.2d Continence

35. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé 4.2d Continence Il faut vérifier la présence d'incontinence ou de rétention urinaires (avec ou sans débordement) et d'incontinence fécale ou de constipation chez tous les patients victimes d'AVC. Les patients victimes d'AVC qui souffrent d'incontinence urinaire doivent être évalués par un personnel dûment formé, à l'aide de critères d'évaluation fonctionnelle structurés. Il faut appliquer un programme d'entraînement vésical chez les patients qui souffrent d'incontinence urinaire. Il faut appliquer un programme d'entraînement intestinal chez les patients victimes d'AVC qui souffrent de constipation opiniâtre ou d'incontinence fécale. Recommandations pour les pratiques optimales REVUE

36. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Incontinence 40-60 % des patients d’AVC souffrent d’incontinence urinaire. 25 % des patients incontinents souffriront d’incontinence urinaire au congé. 15 % seront incontinents 1 an post-AVC. L’incontinence urinaire dans les 24 heures qui suivent l’AVC est un prédicteur d’incapacité fonctionnelle. 36 REVUE

37. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Incontinence urinaire Il faut vérifier la présence d'incontinence ou de rétention urinaires (avec ou sans débordement) chez tous les patients victimes d'AVC. L'incontinence urinaire doit être évaluée par un personnel dûment formé, à l'aide de critères d'évaluation fonctionnelle structurés. L'utilisation de cathéters à demeure est à éviter. Le cas échéant, ces cathéters doivent être vérifiés quotidiennement et retirés le plus tôt possible. 37 REVUE 6/5/2014

38. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Incontinence urinaire L'utilisation d'un appareil à échographie portable est recommandée comme méthode indolore et non effractive à privilégier pour mesurer la quantité d'urine résiduelle après la miction et réduire ainsi le risque d'infection urinaire d'origine effractive ou de traumatisme urétral causé par le cathéter. 38 REVUE 6/5/2014

39. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Évaluation de l’incontinence • Antécédents d’incontinence • Apport de liquides • Antécédents médicaux • Médicaments • Capacité fonctionnelle • Volume post-mictionnel d’urine résiduelle • Culture d’urine • Examen vaginal • Examen rectal 39 REVUE 6/5/2014

40. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Stratégies pour l’incontinence urinaire Assurer un apport adéquat de liquides (1 500-2 000 ml) Évaluer l’urine résiduelle post-miction (normal = 50-100 ml) Vérifier les médicaments (?diurétiques). Adopter une routine régulière d’élimination. 40 REVUE 6/5/2014

41. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Stratégies pour l’incontinence urinaire Encourager un entraînement en contrôle de la vessie (incontinence par impériosité) Exercices pelviens de Kegel (incontinence à l’effort); Double miction, manœuvre de Credé et cathéterisme intermittent (incontinence par trop-plein); Limiter l’utilisation d’irritants alimentaires de la vessie (alcool, aliments épicés, caféine) 41 REVUE 6/5/2014

42. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Incontinence fécale L’incontinence fécale est présente chez 30 % des patients d’AVC; 97 % récupèrent le contrôle en moins d’un an. L’incontinence peut être causée par : un état altéré de conscience un déficit cognitif des difficultés de communication un intestin neurogène sans sensation ou contrôle 42 REVUE 6/5/2014

43. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Incontinence fécale L’évaluation des facteurs de risque pour la fonction intestinale doit envisager : la mobilité, l’inactivité, l’apport adéquat de liquides et de nourriture, la polypharmacie, etc. Il faut vérifier la présence d'incontinence fécale chez tous les patients victimes d'AVC. Il faut appliquer un programme d'entraînement intestinal chez les patients victimes d'AVC qui souffrent de constipation opiniâtre ou d'incontinence fécale. 43 REVUE 6/5/2014

44. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Adopter un programme intestinal Encourager les liquides, le régime alimentaire et l’activité appropriés. Choisir un stimulant rectal approprié. Stimulation rectale initiale pour provoquer une défécation quotidienne. Choisir l’heure et la position optimales. Choisir les techniques d’aide appropriées. Évaluer les médicaments qui stimulent/inhibent la fonction intestinale. Source: www.guideline.gov/ 44 REVUE

45. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé 4.2e Nutrition

46. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé 4.2e Nutrition Il faut vérifier l'équilibre nutritionnel et hydrique des patients victimes d'AVC au cours des 48 premières heures suivant leur admission, à l'aide d'un outil de vérification validé. Selon le cas, les résultats du processus de dépistage permettront d'orienter les patients vers une diététiste pour une évaluation plus approfondie et pour vérifier si une prise en charge prolongée de l'état nutritionnel et hydrique ne s'impose pas. Recommandations pour les pratiques optimales REVUE

47. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Interventions infirmières pour la dysphagie/nutrition Les patients d’AVC ne devraient rien recevoir par voie orale (y compris des médicaments) jusqu’à ce qu’un dépistage de la déglutition ait été effectué et interprété et ce, dans les 24 heures après que la patient est éveillé et alerte. Les résultats du dépistage devraient orienter l’aiguillage à une diététiste pour une évaluation plus approfondie, notamment du besoin de prise en charge continue de l’état nutritionnel et de l’hydratation. 47 REVUE 6/5/2014

48. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Dysphagie/nutrition Il faut envisager un soutien nutritionnel par voie entérale dans les 7 jours qui suivent l’admission pour les patients qui ne peuvent pas combler leurs besoins de nutriments et de liquides par voie orale. La décision devrait être prise de concert par l’équipe interdisciplinaire, le patient et son aidant/membre de la famille. 48 REVUE

49. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Interventions infirmières pour la dysphagie Dépistage des signes et symptômes de dysphagie Étouffements en mangeant Toux étouffée, retenue ou explicite durant les repas Régurgitation par le nez Voix mouillée Plaintes que les aliments restent coincés dans la gorge Écoulement de bave, d’aliments et/ou de liquides de la bouche Aliments coincés dans les joues Alimentation lente, pénible Délai du déclenchement du réflexe de déglutition (>5 secondes) 49 REVUE

50. Soins actifs du patient d’AVC aigu hospitalisé Dysphagie – Points clés Tous les patients d’AVC devraient subir un dépistage nutritionnel moins de 48 heures après leur admission. De nombreux patients dysphagiques aspirent sans que des signes extérieurs révèlent que l’aliment ou le liquide entre dans les voies respiratoires – « aspiration silencieuse ». Même si de nombreux patients d’AVC guérissent de leur dysphagie spontanément, tous devraient subir une évaluation par une nutritionniste ou orthophoniste. La présence d’un réflexe nauséeux n’exclut pas la dysphagie. 50 REVUE