Hémiplégie vasculaire

1. Hémiplégie vasculaire Cours DCEM 3 – Module 4 Edwin Regrain

2. Cas clinique • Patiente de 49 ans, droitière, adressée par le service de Neurologie pour AVC ischémique sylvien à 3 semaines d’évolution. • Étiologie: embolie cardiaque sur AC/FA • Socio-professionnel: célibataire, secrétaire, appartement 2ème étage sans ascenseur.

3. Bilan clinique • Limitation des amplitude douloureuse de l’épaule et du poignet, • Hémiplégie droite complète des 3 étages spastique, pas de tonus du tronc, • Trouble du langage (aphasie de Broca): stéréotypies « tatata  » en langage spontané, pas de trouble de compréhension, • trouble de déglutition aux solides • Pas de trouble vésico-sphinctérien, • Hémianopsie Latérale homonyme.

4. Question n°1 • Quelles sont les déficiences présentes chez cette patiente ? • Déficiences orthopédiques • Déficiences motrices • Déficiences sensitives • Déficiences du langage • Déficience sensorielle

5. Troubles commande motrice • Hémiplégie, monoplégie par atteinte pyramidale • Flasque puis spastique • Position de facilitation de la commande +++: • Couché < assis < debout • Loi fondamentale du bilan. • Récupération: +++ muscles proximaux, + muscles distaux

6. Troubles commande motrice • Déficit des muscles à activité volitionnelle et des extrémités : • MB SUP : deltoïde antérieur, RE, triceps, pronateur, palmaire, extenseur des doigts, muscles de la main (IO et opposant) • MB INF : fléchisseur de hanche, MF, IJ, releveur du pied, triceps, péroniers latéraux • Lenteur de la commande motrice • Diminution de l’amplitude des mouvements

7. Trouble du tonus: Spasticité • Exagération du réflexe monosynaptique d’étirement. • Variation en fonction de: • la vitesse d’étirement • Position du malade: +décubitus; ++ assis; +++ debout et lors du mouvement actif • Émotion, froid, stress • Épines irritatives +++

8. MB SUP : ADD d’épaule FLECH de coude Pronateur FLECH du poignet et des doigts ADD du pouce MB INF : Quadriceps Triceps FLECH orteil ADD de hanche parfois JA et ou IJ Troubles du tonus:Spasticité

9. Troubles orthopédiques • EPAULE : rétraction, spasticité en RI, capsulite rétractile, AND • AVANT BRAS : hypertonie pronatrice • POIGNET : œdème, limitation, déficit d’extension, AND • MAIN : déficit de flexion des doigts (MP) • HANCHE : éviter l’attitude en ROT EXT ou en flessum • GENOU : attention au flessum par rétraction des IJ hypertoniques ou par raideur articulaire (ostéome) • PIED : varus équin par spasticité du JP et T +/- rétraction, rétraction de l’aponévrose plantaire, déformation des orteils en griffe

10. Troubles sensitifs • Superficiels : hypoesthésie sévère de la main = risques de blessures et de brûlures. • Profonds : • MB INF : examen pied, cheville, genou, hanche grave handicap si grosse atteinte +++++ • nécessité de l’aide de la vue • utilisation de canne • en cas d’atteinte de la cheville, utiliser des basket à tige montante • difficulté de marche en terrain accidenté • MB SUP : • gêne si astéréognosie de la main (doigt, pulpe, paume) • Gros trouble fonctionnel si trouble sensitif profond. La main ne sera pas fonctionnelle même si il existe une récupération motrice complète.

11. Trouble du langage oral • Langage spontané: • Fluent ou non • Manques du mot, périphrases ou circonvolutions • Paraphasie, persévérations, stéréotypies • Intelligibilité de la parole • Echolalie par rapport à l’examinateur • Intensité vocale. • Répétition • Aide mélodique

12. Trouble du langage oral • Dénomination • A partir d’images ou de définitions de mots, • Apprécier l’accès lexical • Termes génériques, les mots en fonction de leur fréquence dans le langage. • Présence de paraphasies, de périphrases, de néologismes. • Compréhension • Désignation d’images à partir de mots ou de phrase • Épreuve des trois pieds

13. Troubles du langage écrit • La lecture à haute voix : • Erreurs phonologiques, sémantiques • Difficultés pour mots grammaticaux, des connecteurs • Effet de longueur des phrases (capacité d’attention) • Difficultés à marquer la ponctuation et à l’accorder avec la prosodie. • Difficultés de passer d’une ligne • La compréhension : • Compréhension du texte lu. • Correspondance texte/action, mot/image • Compléments de phrases à partir d’un choix multiple de mots • L’écriture • copie, de dictée et d’écriture automatique • graphisme : mélange des caractères, écriture liée • transcodage grapho-phonémique : rajouts, inversions, omissions de mots ou de phonèmes • orthographe d’usage et grammaticale (fortement corrélée avec le niveau socio-culturel) • mise en page : disposition du texte sur la feuille, des lettres les unes par rapport aux autres, et utilisation de marges..

14. Trouble de déglutition • Évaluation • Toux efficace • Réflexe nauséeux et vélopalatin • Test au verre d’eau: fausse route, voix mouillée • Praxie bucco faciale • Appareil dentaire • Risque pneumopathie d’inhalation et de dénutrition

15. Troubles visuels • Hémianopsie latérale homonyme (HLH) • Complète au début, • peut régresser. Il s’agit de l’amputation d’un hémichamp visuel à chaque œil (hémichamp visuel du côté de l’hémiplégie) • Adaptation en tournant la tête du côté déficitaire. Parfois nécessité de lunettes spéciales.

16. Question n°3 • Quelles sont les incapacités prévisibles chez cette patiente avec le tableau actuel ? • Incapacités de locomotion • Incapacités d’autonomie pour les AVQ • Incapacité de préhension • Incapacité d’alimentation • Incapacité de communication

17. Question n°4 • Citer deux échelles d’évaluation des incapacités ? • Barthel • MIF

18. Question n°5 • Quelles mesures mettez vous en place dans le service dès son arrivée ? • Installation au lit adéquate • Mise au fauteuil ( tonus postural), bas de contention, • Prévention des complications de décubitus QS

19. Décubitus (prévention cutanée et posture) ABD 40-80° RE Poignet doigts coude en EXT Orthèse des doigts

20. Décubitus latéral (changement de position, posture et début de la mobilité au lit et du passage à la position assise) Sur coté hémiplégique et sain

21. Question n°6 • Etablissez un programme de rééducation pour cette patiente • Kinésithérapie: • Lutter contre spasticité • Entretien orthopédique • Travail de la commande motrice par technique sensori-motrice • Travail tonus postural et verticalisation • Travail des transferts

22. Ergothérapie • Travail des AVQ (aide technique) • Apprentissage de l’utilisation du fauteuil roulant manuel pour hémiplégique • Orthophonie • TMR, répétition, séries automatique • Lutte contre les stéréotypies • Travail de lecture • Travail d’expression non verbale • Travail expression écrite par main gauche

23. Médicaments • Antispastiques • HBPM et bas de contention • Antalgiques, calcitonine • Traitement étiologique • Aides techniques • Fauteuil roulant, coussin de siège • Prisme • Mesures diététiques • Régime semi-liquide, eau épaissie • Orthophonie • Complément nutritifs, poids • Si perte de poids: gastrostomie • Surveillance • Constantes • Complications de décubitus

24. Question n°6 • Quelles sont les handicaps que présente cette patiente ? • Handicap de déplacement • Handicap d’indépendance AVQ • Handicap d’indépendance sociale • Handicap d’indépendance financière Majorés par • L’absence d’entourage • Les conditions de logement • L’impossibilité de relation sociale professionnelle

25. Question n°7 • Quels sont les facteurs pronostics péjoratifs de récupération ? • Age • Rapidité de progression des performances motrices • Déficit moteur touchant le membre inférieur • Troubles de la vigilance • Hémianopsie latérale homonyme • déficit neuropsychologique (péjoratif si associé à un déficit sensitivo-moteur) • Incontinence urinaire

26. Question n°8 • Quels complications propres à l’AVC peuvent survenir ? • Démences • Épilepsie • Récidives