DES Médecine interne

1. DES Médecine interne 9 novembre 2012 Noémie Gensous

2. Mme R., 40 ans • Tabagique à 20 PA, sevrée depuis 1 mois. • Bilan d’urticaire chronique, évoluant depuis un an. • Résistance aux traitements entrepris (anti-histaminiques ++).

4. Symptomatologie cutanée : • Lésions érythémato-papuleuses, prurigineuses, migrantes, sur le tronc et les membres. • Evolution par poussées. Durée = 3 jours. • Episodes d’angio-œdème au niveau du visage, sans œdème de Quincke.

5. Symptomatologie articulaire : • Arthralgies des petites et grosses articulations. • Arthrites. • Symptomatologie ophtalmologique : • Episodes récidivants d’œil rouge et douloureux. • Examen OPH : Uvéite antérieure aigue de l’œil droit.

6. Paraclinique • NFS : anémie microcytaire, thrombocytose. • VS = 36. CRP = 27. • Protéinurie des 24 h = 0,87 g. Contrôle = 2,04 g/24h. Pas d’hématurie, pas d’insuffisance rénale.

7. Immunologie : • Complément total : 1 unité CAE/mL (N : 63-145) • C3 : 0,48 g/L (N : 0,8-1,6) • C4 : 0,05 g/L (N : 0,15-0,35) • C1q < 0,07 g/L (N : 0,1-0,25) • Recherche d’anticorps anti-C1q fortement positive (isotype IgG) : 303 U (N : 0-100). • AAN, ENA, Anti-ADN négatifs. • Recherche de cryoglobulinémie négative.

8. Histologie : • Biopsie cutanée : Vascularite urticarienne compatible avec le diagnostic de vascularite hypocomplémentémique. • Ponction biopsie rénale : Glomérulonéphrite extramembraneuse.  Vascularite de Mac Duffie avec atteintes cutanée, articulaire, oculaire et rénale.

9. Evolution • Traitement initial par bolus de Solumédrol puis relais par Prednisone avec décroissance progressive. • Corticodépendance importante : • Cutané, articulaire, oculaire. • Néphrologique : réascension de la protéinurie. Rituximab puis relais par Cellcept

10. Evolution plus favorable par la suite avec adaptations thérapeutiques: • Augmentation de la posologie de Cellcept devant la réascension de la protéinurie. • Ajout Plaquenil à visée articulaire. • Décroissance progressive de la corticothérapie systémique jusqu’à 5 mg/jr

12. Vascularite de Mac Duffie • Vascularite urticarienne hypocomplémentémique. • Description initiale en 1973 : 4 patientes avec lésions urticariennes et hypocomplémentémie. • Entité nosologique contestée.

13. Présentation clinico-biologique • Femme jeune ou d’âge moyen. Sex ratio : 3/1. • Signes généraux : fièvre, AEG. • Atteinte cutanée : • Lésions urticariennes, peu prurigineuses, avec évolution purpurique ou hyperpigmentée. • Fixes (éléments persistants plus de 12 h). • Association fréquente à un angio-œdème. Douleurs abdominales possibles. • Histologie : Vasculite leucocytoclasique des capillaires et des veinules du derme superficiel. IF : dépôts d’Ig et de complément.

14. Atteinte articulaire : • Arthralgies, arthrites non érosives. • Petites et grosses articulations. • Atteinte oculaire : • 32% des cas. • Uvéite, conjonctivite, épisclérite. • Atteinte rénale : • 25% des cas. • Protéinurie, hématurie. Insuffisance rénale (8% des cas). • Histologie : Glomérulonéphrite mésangiale proliférative > membranoproliférative > segmentaire et focale. • Un autre cas dans la littérature de GEM.

15. Atteinte pulmonaire : • 39 % des cas. Fumeurs ++. • Obstruction pulmonaire. • Dyspnée rapidement progressive. • Emphysème. • Plus rare : atteintes pleurale ou interstitielle. • Evolution sévère. Résistante aux traitements entrepris. • Autres atteintes : • Cardiaque (4% des cas): péricardite lymphocytaire, valvulopathies • Neurologique (12% des cas): méningite, neuropathie périphérique,… • Myalgies…

16. Immunologique : • Hypocomplémentémie : C1q +++, C3, C4,CH50. • Anticorps dirigés contre la fraction pseudocollagénique du C1q. • AAN négatifs dans la majorité des cas; Anti-ENA, Anti-ADN natif négatifs.

17. Critères diagnostiques • Schwartz et al., 1982. • Critères diagnostiques majeurs : • Urticaire chronique > 6 mois • Hypocomplémentémie • Critères diagnostiques mineurs : • Vasculite atteignant les veinules du derme • Arthralgies ou arthrites • Douleurs abdominales récidivantes • Uvéite ou épisclérite • Glomérulonéphrite • Anticorps anti-C1q

18. Critères d’exclusion : • Cryoglobulinémie significative • Présence d’anticorps anti-ADN natif • Titre élevé d’anticorps anti-noyaux • Sérologie de l’hépatite B positive • Déficit en inhibiteur de C1 estérase • 2 critères majeurs présents avec 2 critères mineurs, sans critère d’exclusion.

19. Physiopathologie Mackay, NEJM.

20. Auto-anticorps anti-C1q : • Pathogénicité non clairement établie. • Corrélation avec l’atteinte rénale ? • Atteinte rénale • Dépôts de complexes immuns C1q-Anticorps antiC1q dans la membrane basale glomérulaire. • Activation du complément.

21. Atteinte cutanée • Réaction d’hypersensibilité de type III : dépôts de complexes immuns et de C3 dans les veinules -> activation du complément avec chimiotactisme pour les PN et mastocytes. • Atteinte pulmonaire • Réaction croisée entre les anticorps anti-C1q et des protéines du surfactant alvéolaire.

22. Traitement • Dépend de la sévérité de la maladie • Formes peu sévères : • Antipaludéens de synthèse • Dapsone • Colchicine • Corticothérapie systémique en cas d’échec • Atteintes systémiques sévères : • Corticothérapie systémique • Immunosuppresseurs • Arrêt de l’intoxication tabagique si atteinte pulmonaire

23. Entité controversée… • Considérée comme un sous-type de lupus. • Arguments en faveur d’un regroupement : • Manifestations systémiques proches. • Lésions de vascularite urticarienne dans 5% à 10% des cas de lupus. • Anticorps anti-C1q : présence jusqu’à 62% des cas de lupus.

24. Arguments en faveur d’une entité propre : • Critères ACR non remplis. • Atteinte pulmonaire : type, fréquence. • Atteinte oculaire. • Absence d’anticorps anti-ADN.

25. Références • Hachulla E. Les urticaires systémiques. Ann Dermatol Venereol 2003;130:1S53-68. • Buck A et al. Hypocomplementemic urticarial vasculitis syndrome. J Clin Aesthet Dermatol 2012;5:36-46. • Ghadban R et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique. Rev Med Int 2008;29:929-931. • El Maghraoui A et al. Vascularite urticarienne hypocomplémentémique de McDuffie. Deux observations et revue de la littérature. Rev Med Int 2001;22:70-4. • Hérault M et al. Une vascularite hypocomplémentémique traitée par dapsone. Ann Dermatol Venereol 2010;137:541-545. • Aydogan K et al. Hypocomplementemic urticarial vasculitis : a rare presentation of systemic lupus erythematosus. Int Journal of Dermatol 2006;45:1057-1061. • Trendelenburg. Antibodies against C1q in patients with systemic lupus erythematosus. Springer Semin Immun 2005;27:276-285. • Kobayashi S et al. Membranous nephropathy associated with hypocomplementemic urticarial vasculitis : report of two cases and review of the litterature. Nephron 1994;66:1-7.