CANLI VERİCİLERİN BÖBREK TRANSPLANTASYONUNA HAZIRLANMASI

1. CANLI VERİCİLERİN BÖBREK TRANSPLANTASYONUNA HAZIRLANMASI Dr.Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2. NEDEN TRANSPLANTASYON? • Hasta sağ kalımında avantaj1,2 • Üremik komplikasyonlardan korunma3 • Yaşam kalitesini iyileştirme3 • Maliyet açısından avantaj4,5 1RA Wolfe ve ark. N Engl J Med 1999;341:1725– 30 2GC Oniscu ve ark. J AmSocNephrol 2005;16:1859-65 3P Rebollo ve ark. ClinTransplant 2000;14:199-207 4USRDS 2002 yıllık veri raporu 5Erek E, NephrolDialTransplant 2002

3. TRANSPLANTASYONLA İLGİLİ NOBEL ÖDÜLLERİ

7. ABD’de BEKLEME LİSTESİ: 2000-2010 UNOS / OPTN

9. Türkiye’de Diyaliz Hasta Sayısı Türk Nefroloji Derneği Böbrek Kayıt Sistemi Verileri

11. ABD’de Kadavra ve Canlı Vericiler2000-2010 UNOS OPTN

17. TND Kayıt Sistemi - 2010

18. CANLI VERİCİDEN TRANSPLANTASYONUN FAYDALARI

19. ORGAN VE DOKU NAKLİ HİZMETLERİ YÖNETMELİĞİResmi  Gazete: 01.02.2012 – 28191ÜÇÜNCÜ BÖLÜMOrgan ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetimi Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 – (1) Canlıdan organ nakli; alıcının en az iki yıldan beri fiilen birlikte yaşadığı eşi ile dördüncü dereceye kadar (dördüncü derece dahil) kan ve kayın hısımlarından yapılabilir. Alıcı, verici ve nakil sonuçlarının TODS’a kaydı yapılır. 1. KAN HISIMLIĞI BİRİNCİ DERECE KAN HISIMLARI: Anne, Baba, Çocuklar İKİNCİ DERECE KAN HISIMLARI: Kardeş, Torun, Dede, Nine ÜÇÜNCÜ DERECE KAN HISIMLARI: Kardeş Çocuğu (Yeğen), Amca, Hala, Dayı,Teyze DÖRDÜNCÜ DERECE KAN HISIMLARI: Üçüncü Derecedekilerin Çocukları 2. KAYIN(SIHRİ) HISIMLIĞI BİRİNCİ DERECE KAYIN HISIMLARI: Kayınvalide, Kayınpeder (Eşin Anne ve Babası) İKİNCİ DERECE KAYIN HISIMLARI: Kişinin Eşinin Kardeşi (Kayın, Baldız,Görümce), Kişinin Eşinin Dedesi ve Ninesi ÜÇÜNCÜ DERECE KAYIN HISIMLARI: Kişinin Eşinin Kardeşinin Çocuğu (Eşin Yeğeni), Dayısı, Teyzesi, Amcası, Halası DÖRDÜNCÜ DERECE KAYIN HISIMLARI: Üçüncü Derecedekilerin Çocukları

20. ORGAN VE DOKU NAKLİ HİZMETLERİ YÖNETMELİĞİResmi  Gazete:01.02.2012 – 28191ÜÇÜNCÜ BÖLÜMOrgan ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetimi Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 – (2) Akraba dışı canlıdan organ nakli, naklin yapılacağı ilde oluşturulacak Etik Komisyonun verici ile alıcı arasında, bu Yönetmeliğe ve diğer ilgili mevzuata aykırı herhangi bir hususun bulunmadığını ve etik açıdan organ bağışının uygunluğunu onaylaması ile gerçekleştirilecek akraba dışı kişilerden yapılır. Akraba dışı canlıdan organ nakli için; a) Alıcının TODS’a kaydı yapılır. b) Nakil için alıcı ve verici, il sağlık müdürlüğü aracılığıyla aşağıda yer alan belgelerle birlikte Etik Komisyona başvurur.

21. ORGAN VE DOKU NAKLİ HİZMETLERİ YÖNETMELİĞİResmi  Gazete:01.02.2012 – 28191ÜÇÜNCÜ BÖLÜMOrgan ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetimi Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 – (2, devam) 1) Alıcı ve vericinin T.C. Kimlik Numarası, 2) Vericinin mümeyyiz olduğuna dair rapor, 3) Vericiden alınmış, en az iki tanıklı hekim onaylı muvafakat belgesi, 4) Verici ve alıcının hekim onaylı bilgilendirme formu, 5) Verici ve alıcının nakile uygunluğunu bildiren sağlık raporu, 6) Alıcı ile vericinin yakınlığının nereden kaynaklandığını gösteren dilekçe ve mevcut ise ilgili belgeleri, 7) Alıcının ve vericinin gelir düzeyini gösteren beyanı, 8) Vericinin borcunun olup olmadığına dair beyanı, 9) Alıcının ve vericinin adres beyanı, 10) Komisyonun gerekli görmesi halinde ilgili diğer belgeler.

22. ORGAN VE DOKU NAKLİ HİZMETLERİ YÖNETMELİĞİResmi  Gazete:01.02.2012 – 28191ÜÇÜNCÜ BÖLÜMOrgan ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetimi Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 – (3) Etik Komisyon, il sağlık müdür yardımcısı başkanlığında aşağıdaki üyelerden oluşur; a) Valilikçe görevlendirilecek il emniyet müdür yardımcısı ya da kaçakçılık ve organize suçlarla mücadele şube müdürü, b) Naklin yapılacağı hastane haricindeki kamu hastanesinden bir tabip, c) Naklin yapılacağı hastane personelinden olmayan bir psikiyatri uzmanı, ç) Baro tarafından görevlendirilecek bir avukat, d) Valilikçe görevlendirilecek bir sosyal hizmet uzmanı.

23. ORGAN VE DOKU NAKLİ HİZMETLERİ YÖNETMELİĞİResmi  Gazete:01.02.2012 – 28191ÜÇÜNCÜ BÖLÜMOrgan ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetimi Canlıdan organ bağışı ve nakli MADDE 16 –(4) Komisyonun sekretaryası il sağlık müdürlüğünce yürütülür. Başvurular naklin yapılacağı hastane başhekimliğince il sağlık müdürlüğüne yapılır. Komisyon 15 günde bir üye tamsayısının en az 2/3 çoğunluğuyla toplanır, gerekli gördüğü takdirde verici ve/veya alıcıyı ve akrabalarını dinler. Komisyona sunulan bilgi ve belgelerin doğruluğunu araştırır, alıcı ve verici arasında etik ve yasal olmayan bir durumun bulunmadığı kanaati oluştuğunda naklin etik açıdan uygunluğuna karar verir. Kararlar üye tamsayısının 2/3 oy çoğunluğu ile alınır. Acil nakil gereken hasta için başvuru olması halinde Komisyon ivedilikle toplanır ve karar alır. Etik Komisyon kayıtları TODS’a kayıt edilir. Komisyon kararları kesindir ve Komisyonca uygun görülmeyen nakiller yapılamaz. Bir komisyonun uygun görmediği başvuru için başka bir komisyon karar alamaz. (5) Komisyon, müracaat eden hasta ve vericinin T.C. kimlik numaraları ile birlikte kararın bir örneğini nakli yapacak merkeze, TODS üzerinden alınan bir örneğini de imzalı olarak Bakanlığa gönderir. Komisyona sunulacak dosyalar nakil merkezleri tarafından kişilerin daha önce başvurusunun olup olmadığı yönünde TODS üzerinden incelenir. (6) Bakanlık gerektiğinde çapraz nakillere yönelik düzenleme yapabilir.

25. BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM • Gönüllülük esastır • İstediği anda vazgeçebileceği • İnvaziv işlemler dahil bir dizi test yapılacağı • Alıcı adayı için mevcut alternatif tedavi yöntemleri • Tüm uzun ve kısa dönem riskler • Bağış sonrası bir izlem programına alınabileceği • Alıcı adayının tıbbi bakımından sorumlu olmayan biri tarafından bu bilgilendirilmenin yapılması önerilmektedir

26. Kontrendikasyonlar • <18 yaş • Proteinüri ve / veya hematüri • Azalmış renal fonksiyon (GFH <80 mL/dk/1.73 m2) • Ciddi ürolojik ve vasküler anomaliler • Aktif infeksiyon • Kronik aktif viralinfeksiyon (HIV, HTLV, Hepatitis B ve C virus) • Aktif malignite • Malignite öyküsü (AC, meme, böbrek-toplayıcı sistem, gastrointestinal, melanom ve hematolojik) • Kronik hastalıklar (pulmoner, KC, otoimmun, nörolojik ve kardiyak) • HT • DM • Nefrokalsinozis, bilateral böbrek taşları ve tekrarlayan taş hastalığı • Kötü kontrollü psikoz • Aktif madde kullanımı • Gebelik • Antikoagülasyon gerektiren durumlar

27. Kısmi Kontrendikasyonlar • Aktif peptik ülser hastalığı • Nefrolitiazis öyküsü • Çoklu renal damarlar • Morbidobezite (BKİ >35) • Ailede güçlü DM ve HT öyküsü • Ailede renal hücreli karsinom öyküsü • ABO uyumsuzluğu (desensitizasyon ile) • Sensitizasyon (desensitizasyon ile)

28. Verici adayı 1’den fazla ise ne yapmalı ?

29. KAN GRUBU • LCM • Rh uyumu, Rh antijeni böbrek hücrelerinde sunulmadığı için aranmaz • Rh uyumsuzluğunun allogreft sağ kalımını olumsuz etkileyebilir • Kadın ve Rh (-) alıcı söz konusuysa Rh (+) verici durumunda transplantasyon zamanında anti-Rhimmunoglobulin uygulanmalı • HLA tiplendirilmesi • Bryan CF ve ark.Influence of theRh (D) bloodgroupsystem on graftsurvival in renaltransplantation. Transplantation 1998; 65:588.

30. Verici Adayının Değerlendirilmesi • Psikososyal – Tıbbi - Cerrahi Değerlendirme • AMAÇ: Verici adayının sağlıklı olduğunu, normal böbrek fonksiyonu ve yapısına sahip olduğunu göstermektir

31. Verici Adayının Değerlendirilmesi • Detaylı anamnez ve fizik inceleme • Erkeklerde, fizik inceleme testiküler değerlendirmeyi ve 50 yaş üzerinde PSA ölçümü ve rektal muayeneyi içermelidir • Kadınlarda, meme muayenesi, 40 yaş üzerinde mammografi, pelvik muayene ve PAP yayması yapılmalıdır • Elli yaş üzerindeki tüm verici adaylarında tercihen kolonoskopi ile kolon kanseri taraması da yapılmalıdır

32. Laboratuvar İncelemeleri • Kan sayımı • Biyokimyasal testler (lipid profili dahil) • Koagülasyon profili • HbA1C • İdrar analizi, mikroskopisi ve kültürü • 24 saatlik idrarda proteinüri ------ pro/krea, alb/krea • Kreatininklirensi------------ formüller • Viral incelemeler (HIV, HTLV, CMV, HSV, EBV, VZV, hep B ve C) • PA AC • EKG • VDRL, toxoplasma testi • Renal görüntüleme (BT veya MR angiogram)

33. YAŞ • 50 yaş üzeri geçmişte verici adayı olarak kabul edilmezken, günümüz koşullarında fiziksel ve mental sağlığı yerinde olan, iyi böbrek fonksiyonuna sahip yaşlılar da verici olarak değerlendirilmektedir • ABD’de nakil merkezlerinin %60’ı yaş için üst sınırları olmadığının bildirmiş* • %4’ü 75 yaşı • %5’i 70 yaşı • %21’i 65 yaşı • %7’si 60 yaşı • %1’i 55 yaşı üst sınır olarak kabul etmektedir • Bu merkezlerin %77’si 18 yaşı alt sınır olarak kabul etmektedir • *Mandelbrot DA,et al. Themedicalevaluation of livingkidneydonors: a survey of US transplantcenters. • Am J Transplant 2007

34. Hipertansiyon • KB >140/90 mm Hg olan bireyler verici olarak genellikle kabul edilmezler • Ofis ölçümleri yüksek çıkan adayların ve >50 yaş üzerindekilerin KB ölçümü AKBİ ile yapılmalıdır • >50 yaş üzerinde olan ve kolay kontrol altına alınmış HT dışında başkaca bir problemi olmayan vericiler kabul edilebilir • *AntiHT kullananları merkezlerin %47’si, 1’den fazla antiHT kullananları %41’i kabul etmemekte Delmonico F, Council of theTransplantationSociety. A Report of the Amsterdam Forum On theCare of theLiveKidneyDonor: Data andMedicalGuidelines. Transplantation 2005 *Mandelbrot DA, Pavlakis M, Danovitch GM, et al. Themedicalevaluation of livingkidneydonors: a survey of US transplantcenters. Am J Transplant 2007

35. Obezite • Obez vericilerde orta vadede (6.8 yıl) artmış HT, proteinüri sıklığı ve GFH kaybı gözlenmiş* • BKİ >35 kg/m2 olan adaylar özellikle eşlik eden diğer sağlık sorunları varsa verici olmamalıdırlar • Bağış öncesi kilo vermeleri sağlanmalıdır • Sağlıklı yaşam biçimi önerileri ve eğitimi tüm verici adaylarına verilmelidir *Nogueira JM ve ark. Transplantation 2010 Delmonico F, Council of theTransplantationSociety. A Report of the Amsterdam Forum On theCare of theLiveKidneyDonor: Data andMedicalGuidelines. Transplantation 2005

36. Dislipidemi • Verici adayı değerlendirilmesinde diğer risk faktörleriyle birlikte değerlendirilmelidir • Tek başına verici olmayı engellemez Delmonico F, Council of theTransplantationSociety. A Report of the Amsterdam Forum On theCare of theLiveKidneyDonor: Data andMedicalGuidelines. Transplantation 2005

37. Kabul Edilebilir Böbrek Fonksiyonu • Verici adayında GFH tahmini mutlaka yapılmalıdır • Kreatininklirensi • Kreatinin temelli formüller (MDRD ve Cockcroft-Gault), nükleer incelemeler • <80 ml/dk/1,73 m2 ise verici olamaz • 24 saatlik idrarda proteinüri >300 mg* ise kontrendikasyon oluşturur (150 mg/gün!!!) • Mikroalbuminuri daha güvenilir olabilir* • Alb/krea, protein/kreat* • Mikroskopikhematüri: Ürinermalignite, taş hastalığı dışlanmalı, IgAnefropatisi için böbrek biyopsisi yapmak gerekebilir (3-10 eritrosit) Delmonico F, Council of theTransplantationSociety. A Report of the Amsterdam Forum On theCare of theLiveKidneyDonor: Data andMedicalGuidelines. Transplantation 2005 *UK Guidelines, 2011

38. UK GUIDELINES FOR LIVING DONOR KIDNEY TRANSPLANTATION, 2011 eGFH (40) = [40 ml/dk/1.73 m2 + (80-nefrektomi yaşı)] / 0.73 20 yaşında verici adayı eGFH = [40 + (80-20) ] / 0.73= 136 ml/dk

39. DM • Diyabet öyküsü varsa, AKŞ ≥126 mg/dl veya 2-saatlik OGTT’ de 2.saat KŞ ≥200 mg/dl ise aday böbrek vericisi olamaz Delmonico F, Council of theTransplantationSociety. A Report of the Amsterdam Forum On theCare of theLiveKidneyDonor: Data andMedicalGuidelines. Transplantation 2005

40. Artmış DM Riski

41. Artmış DM Riski

42. Taş Hastalığı • Taş düşürme öyküsü olan asemptomatik aday: • Hiperkalsiüri, hiperürisemi veya metabolikasidoz yoksa • Sistinüri veya hiperoksalüri yoksa • BT’de birden fazla taş veya nefrokalsinozis yoksa kabul edilebilir • Hali hazırda asemptomatik tek taşı bulunan aday • Yukarıdaki kriterleri karşılıyorsa ve taş <1,5 cm ise veya transplantasyon sırasında çıkarılabilecekse kabul edilebilir • Bilateral taş hastalığı ya da nefrokalsinozisi olan hastalar ve tekrarlayıcı taş hastalığı öyküsü olanlar verici olmamalıdırlar Delmonico F, Council of theTransplantationSociety. A Report of the Amsterdam Forum On theCare of theLiveKidneyDonor: Data andMedicalGuidelines. Transplantation 2005

43. Malignite • Melanoma, testiküler kanser, renal hücreli kanser, koryokarsinom, hematolojik malignite, bronşialkarsinom, meme kanseri ve plazma hücre hastalıkları öyküsü genellikle kontrendikasyon kabul edilir • Malignite öyküsü olan verici adayında, renal fonksiyon uygulanan tedavilerden olumsuz etkilenmemişse, kür gerçekleştirilmişse ve kanser hücrelerinin geçişi riski dışlanabiliyorsa verici adayı kabul edilebilir Delmonico F, Council of theTransplantationSociety. A Report of the Amsterdam Forum On theCare of theLiveKidneyDonor: Data andMedicalGuidelines. Transplantation 2005

44. İdrar Yolu İnfeksiyonu • Vericinin idrarı operasyondan önce steril olmalıdır, asemptomatikbakteriüri de tedavi edilmelidir • Piyüri ve hematürikontrendikasyon oluşturur • Açıklanamayan hematüri veya piyüri durumlarında adenovirüs, tbc ve kanser araştırılmalıdır • Tekrarlayan piyelonefrit atakları geçiren aday verici olamaz • Kronik sistit kontrendikasyon değildir Delmonico F, Council of theTransplantationSociety. A Report of the Amsterdam Forum On theCare of theLiveKidneyDonor: Data andMedicalGuidelines. Transplantation 2005

45. Preoperatif Değerlendirme • Artmış Kardiyak Risk: • Major: USAP, dekompanze KKY, ciddi aritmiler ve kapak hastalıkları • Intermediate: Angina, geçirilmiş MI, kompanze KKY • Minor:İleri yaş, anormal EKG, inme ve kontrolsüz HT öyküsü • Artmış Pulmoner Risk • FEV1 <%70, FVC<%70 ve FEV1/FVC <%65 • Sigara: Operasyondan en az 4 hafta önce kesilmelidir • Alkol: Operasyondan 4 hafta önce kesilmelidir

46. AÜTF DENEYİMİ N=315 Canlı vericilerin özellikleri

47. CERRAHİ DEĞERLENDİRME • Uygulanacak cerrahi teknik açısından hasta cerrahi ekip tarafından değerlendirilir • Böbrekler, vasküler yapıları ve toplayıcı sistem transplantasyona uygunluk açısından değerlendirilir • Hangi böbrek alınacak ? • Laparoskopik veya açık verici nefrektomisi…. • Cerrahi risk değerlendirilir

48. 65 verici adayından laparoskopiknefrektomi yapılan 48 vericinin vasküler yapısı preop hem CT hem de MR ile değerlendirilip operasyon bulgularıyla karşılaştırılmış

49. Shokeir AA. J Urology, 2007

50. VERİCİ NEFREKTOMİSİNİN RİSKLERİ • ERKEN DÖNEM: • Atelektazi • Pnömotoraks • Pnömoni • İYE • Yara yeri komplikasyonları • DVT-Pulmoneremboli: Kadın vericiler hormon yerine koyma tedavisi ve oral kontraseptif ilaçları operasyondan 6 hafta önce kesmeli • Ölüm riski: 3,1:10,000 (İlk 90 günlük mortalite)* *Segev ve ark. Perioperativemortalityandlong-termsurvivalfollowinglivekidneydonation. JAMA, 2010