1 / 49

Böbrek Transplantasyonunda Yüksek Riskli Hastalar

Böbrek Transplantasyonunda Yüksek Riskli Hastalar. Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D. Risk ve Relativite. Planlanan bir şeyin gerçekleşmeme ihtimali Sağlıklı yaşam için gelecekteki risk Kronik diyaliz hastalarında risk Organ nakli yapılan olgularda risk.

nara
Download Presentation

Böbrek Transplantasyonunda Yüksek Riskli Hastalar

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Böbrek Transplantasyonunda Yüksek Riskli Hastalar Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D.

  2. Risk ve Relativite • Planlanan bir şeyin gerçekleşmeme ihtimali • Sağlıklı yaşam için gelecekteki risk • Kronik diyaliz hastalarında risk • Organ nakli yapılan olgularda risk

  3. Renal transplant alıcıları, diyaliz hastaları karşılaştırmalı yaşam süreleri Wolfe RA, NEJM, 1999

  4. İlk Başarılı Böbrek Nakli 1954-Tek yumurta ikizleri Murray ve Hume Nobel 1990 İmmün bariyer yok Kan grubu bariyeri yok 1962-Kadavra Tx

  5. Organ Nakli : Doğal Engeller Starzl 1964 Starzl, History of Clinical Transplantation

  6. CDC Crossmatch Patel Terasaki, 1969, NEJM • Pozitif XM yüksek greft kaybı ile birlikte • Pozitif XM varlığında nakil yapılmamalı • Bazı XM pozitif olgularda Ab’lar anti-HLA Ab değil veya • test bu anti-HLA antikorlarını saptayamıyor

  7. Ab aracılı Rejeksiyon Anti-HLA Antikorları • Sensitizasyona neden olan bir olaya maruz kalan her hasta (kan transfüzyonu, gebelik, önceki transplantasyon, viral infeksiyonlar) anti-HLA antikor gelişim riskine sahiptir • Bu nedenle nakil öncesi bu antikorlar mutlaka aranmalıdır.

  8. PRA (Panel reaktif Antikor) • Panel hücre havuzuna karşı hasta serumunda olan alloreaktif ve spesifik antikorların gösterilmesi • %PRA, pozitif hücre oranını gösterir

  9. 1969. CDC XM 1970. Amos CDC CM 1972. AHG CDC XM T 1984. AHG CDC XM B 1984. Flow Cytometric XM - CDC XM’e göre 25-250 kat daha hassas - B ve T hücre aynı anda çalışılabilir - Semi-kantitatif bir değer vermek mümkün

  10. CDC-LCM Yorumlama • T hücre LCM: HLA Class I Ab varlığı • B hücre LCM: HLA Class II Ab varlığı Ek olarak • Alıcıda lenfositlerde kendi antijenine bağlanan ve donor lenfositlerde de aynı epitopa bağlanan Ab’lar • Ag spesifik olmayan Ig’nin Fc reseptörüne non-spesifik bağlanması 3) MHC dışı kodlanan lenfosit antijenlerine karşı bağlanma

  11. Class II HLA Ab Düşük titre Class I Oto-Ab, non-spesifik bağlanma Gebel, Human Imm., 2009

  12. LCM temel alınarak risk analizi LCM, Donor reaktif, HLA Spesifik, IgG Ab Risk kategorileri Yüksek Orta İhmal edilebilir Son (+) CDC X Son (+) AHG-CDC X Son (+) FCXM X Geçmişte (+) CDC X Geçmişte (+) AHG CDC X Geçmişte (+) FCXM X Son ve geçmişte (-) CDC X Son ve geçmişte (-) AHG CDC X Son ve geçmişte (-) FCXM X Gebel Transplantation 2003

  13. HLA Sistem • Class I: HLA A, B, C • Class II: HLA DR, DP, DQ • 88 farklı AG • 2200 ayrı allel • A1: 29 • A2:134 • A3: 39 • B15: 135 • DR6: 156 hla.alleles.org

  14. Total Missmatch Sayıları ve Oranları Canlıdan Böbrek Nakli (%) Kadavradan Böbrek Nakli (%) www.unos.org

  15. HLA MM ve Greft Survi-Canlı www.unos.org

  16. HLA MM ve Greft Survi-Kadavra www.unos.org

  17. A Lifetime Versus a Graft Life Approach Redefines the Importance of HLA Matching in Kidney Transplant Patients. Meier-Kriesche, Herwig-Ulf; Scornik, Juan; Susskind, Brian; Rehman, Shehzad; Schold, Jesse Transplantation. 88(1):23-29, July 15, 2009. DOI: 10.1097/TP.0b013e3181a9ec89 2

  18. HLA Antijenleri HLA –A : 2 Ag HLA-B: 2 Ag HLA-DR: 2Ag Özel (Private) Epitoplar Tek bir spesifik HLA Ab oluştururlar Genel (Public) Epitoplar Yaygın HLA Ab oluştururlar Oluşan Ab’ların %90’ından sorumlu

  19. Piazza, Transplantation 2006

  20. Allel Spesifik Antikorlar Hasta ve vericiler arası XM (+) Hasta HLA-A68 02 Eşi HLA-A68 01 Oğlu HLA-A68 01 Her iki allel 5 a.a. farklı Gebel HM, Hum Immunol 2009

  21. Allel Spesifik Antikorlar Gebel, Hum Immunol, 2009

  22. CDC XM (-), FC XM (+) CDC XM (-), FCXM (-), PRA ve DSA (+) • Kabul edilemez bir risk mi? • Hiperakut rejeksiyon riski? • Transplantasyona engel mi? Düşük titre antikorlar? Denatüre olmuş Ab’lar? Non-kompleman fikse edici antikorlar (in vitro)?

  23. Risk düşük Risk Yüksek Tx ile Ag maruziyeti Antikor titreleri

  24. Ab-Aracılı RejeksiyonConsensus Opinion from the Antibody Working Group(Transplantation 2004; 78: 181) Hiperakut Ab mediated rejection (AMR): Yüksek donor spesifik Ab (DSA); hemen hemen tüm olgular ilk 24 saatte greft kaybına uğrar Akselere AMR:Düşük DSA; ilk 24 saatten sonra rejeksiyon meydana gelir ve standart tedaviye refrakterdir Akut AMR: ‘De novo’ DSA; 1 hafta 3-6 ay sonra oluşur. Standart tedaviye dirençlidir Geç veya Kronik AMR: ‘De novo’ DSA oluşumu. 1 yıldan sonra yavaş fakat progresif seyirli. Tedaviye dirençli. Hiperakut Ab mediatedrejection (AMR): Yüksek donor spesifik Ab (DSA); hemen hemen tüm olgular ilk 24 saatte greft kaybına uğrar Akselere AMR: Düşük DSA; ilk 24 saatten sonra rejeksiyon meydana gelir ve standart tedaviye refrakterdir

  25. Düşük titre ve/veya non-kompleman fikse edici antikorların klinik önemi: FC XM(+), CDC XM (-) İnsidans - İlk transplantasyon %15 - Retransplantasyon %34 Erken greft kaybı < 3 ay FC XM (+) FC XM (-) İlk transplant %20 %5 Re-transplant %60 %15 Gebel et al. AJT 2003

  26. Neden Desensitizasyon-ABD Verileri • 74.000 hasta SDBY kadavra listesinde • Her yıl 30.000 hasta listeye ekleniyor • Her yıl 18.000 böbrek nakli • %30 bekleme listesi hastasında sensitizasyon kanıtı var • Her yıl yüksek oranda sensitize (PRA>%80) grupta (%20) ancak %6,5 nakil gerçekleşmekte. www.optn.org.data

  27. HLA Ab I-/II- I+/II- I-/II+ I+/II+ Hasta 1455 (%84) 263 (%5) 310 (%6) 287 (%5) PRA 1.3±7.7 20±28 4.3±15 28±32 ReTx 279(%6) 114(%43) 127(%41) 166(%58) Kadın 1491(%33) 140(%53) 178(%57) 170(%59) Kan tx 2.9±6.5 6.6±13.3 4.4±7.3 5.8±10.6

  28. Heidelberg Yaklaşımı ELISA Class I ve II Ab (+) hastalar Pretransplant tek sefer plazmaferez + Rituximab CDC-PRA negatif ise en fazla 2 MM (A+B+DR) greft CDC-PRA (+) ise 0 veya 1 MM greft Bu yaklaşım ile 14 CDC-yüksek sensitize ve ELISA double (+) Hastaya renal tx yapılmış

  29. Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiLCM ve PRA • Son 10 yılda yapılan nakillerde (245 hasta) • Class I ve Class II (+) oranı % 3 • LCM (+) hasta • 2005-2009 yılları arası %11.5 • PRA (Class I veya II + hastalar) • 2007-2009 : %22.8

  30. Desensitizasyon Protokolü-Kime • CDC XM (+) olan canlı vericisi olanlar • PRA >%80 olup bekleme listesinde olanlar • CDC (-) olup FM XM (+) olanlar artmış risk kabul edilse de • yüksek risk grubuna dahil edilmiyorlar

  31. Desensitizasyon Protokolleri Var olan antikorları temizlemek • Plazmaferez, DFPP Var olan Ab’ları nötralize etmek • IVIG Ab oluşumunu engellemek • Rituximab+MMF

  32. PRA IgG ve IgG+IgM düzeyleri IVIG sonrası anlamlı azalmışAncak olguların tümünde PRA %40 üzerinde kalmış Ortalama son infüzyondan 6 ay sonra PRA bazal düzeye dönüyor

  33. 20 Bekleme Listesi Hastasında, FC CM, Flow PRA , CDC XM Campath indüksiyon 2 gr/kg IVIg Rituximab Rituximab IVIg MMF+Tac+Steroid 0 7 22 30. gün

  34. AR %50, %34 AMR, Tümü ilk ay

  35. Mean fluorescent intensity (MFI) >2000 Kabul edilemez antijenler 2000-6000 Orta >6000 güçlü pozitif MFI 1000-2000 İzlenmesi gerekli MFI <1000 Kabul edilebilir Gebel, T. immunol 2007

  36. Kabul Edilebilir Ag Belirlenmesi Assay Unit

  37. Sorunlar: Plazma hücre kaynaklı DSA nasıl elimine edilecek Ag spesifik memory hücreler nasıl ortadan kaldırılacak

  38. Yeni Uygulamalar Bortezomib (1) Rel/NFkB yolağı ile etkili Plazma hücreleri Memory B hücreleri CD138+ hücrelere etkili HLA Ab titresinde azalma Akut Ab aracılı Rejeksiyonda etkili Aculizimab (2) Humanize Ab, hedef: C5 aktivitesi Kompleman aktivasyonunun inhibisyonu Akut Ab aracılı rejeksiyonda etkin (1) Trivedi Transplantation, 2009, (2) Locke AJT, 2009

  39. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Transplantasyon Ünitesi Riskli Hasta Tanımı CDC-LCM : T ve B hücre (-) PRA Class I veya II (+) ve Ab’ların DSA (+) (Luminex) Tx IL2-RB Anti-CD20 MMF-Steroid-Tac PP PP IVIG IVIG -10 -5 -3 -2 -1 0

  40. Son 3 ayda toplam 3 Hasta 2 Retransplant, Son Kreatinin 0.8-1.1 1 Öncesinde Yoğun Kan Tx yapılan hasta Son Kre: 1.1 • Yaş Cins MM Class I Class II DSA DSA MFI Pre DSA Tx anında • 36 K 3 MM %64 (-) B35 5719 4500 • 25K6MM(-) %50 DQ2, DQ7 4200, 4400 800, 3500 • 27 K 3MM (-) %76 DR16, DQ7 3600, 2358 1885, 1224

  41. ABO Uyumsuz Böbrek Nakli Baba A Rh (+) Kızı 0 Rh (+) PostTx 20. ay

More Related