Diyaliz Tedavisi Temel Prensibleri Tedaviye başlama Zamanı Vasküler Giriş yolları

1. Diyaliz Tedavisi Temel PrensibleriTedaviye başlama ZamanıVasküler Giriş yolları Prof.Dr.Neval Duman A.Ü:T.F.Nefroloji Bilim Dalı

2. Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım

3. Son dönem böbrek yetmezlikli hasta SEMPTOMLAR • Halsizlik, çabuk yorulma • İştahsızlık, kilo kaybı • Kaşıntı • Bulantı-kusma, diyare • Parestezi • Huzursuz ayak • Bilinç değişiklikleri • Kanamalar • Nefes darlığı • Göğüs ağrısı • Öksürük, balgam BULGULAR • Hipertansiyon • Solukluk • Kirli sarı cilt rengi • Ciltte kaşıntı izleri • Ciltte ekimozlar • Kalp yetmezliği bulguları • Perikardial frotman • Aritmi • Ödem • Nörolojik bulgular

4. Renal Replasman Tedavisine Hazırlık • Diyalize başlama zamanının belirlenmesi • Diyaliz tipinin seçilmesi • Vasküler giriş yolu oluşturulması veya periton boşluğuna ulaşılması • Transplantasyona uygunluk ve greft kaynağı bakımlarından değerlendirme

5. DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANI

6. Diyalize Başlama Zamanı • Kontrolsüz hipervolemi • Perikardit • Ensefalopati • Nöropati • Kanama diyatezi • Malnütrisyon • Şiddetli kusma, diyare DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANI Üremiye bağlı ciddi, yaşamı tehdit edici ve irreverzibl özellik taşıyıcı komplikasyonların gelişme riskinin bulunması GFH < 8-10 ml/dk

7. Erken diyaliz Diyabetik hasta Kalp yetmezlikli hasta Malnütrisyonlu hasta Çocuk hasta GFH 15-25 ml/dk DİYALİZ

8. DİYALİZİN FİZYOLOJİK PRENSİPLERİ

9. Diyaliz tedavisi iki kompartmanlı bir modeldir. Yarı geçirgen bir membranla ayrılmış kan ve diyalizat kompartmanları arasında solüt ve sıvı transportu gerçekleşir. YETERLİ ÜREMİK TOKSİN ATILIMI YETERLİ SIVI ATILIMI

10. Diyaliz Membranları Solüt Transport Mekanizmaları Diffüzyon Ultrafiltrasyon Konveksiyon Absorbsiyon

11. Membran Transport Mekanizmaları-IDiffüzyon • Mol ağ. 5000 kadar olan toksinlerin geçişi membranın her iki tarafındakisolüt konsantrasyon gradiyentinebağlıdır. • Membranın diffusif geçirgenliği: Diffusyon Coefficentı(geçigenlik katsayısı) ile membran kalınlığı arasındaki orandır.

13. Membran Transport Mekanizması-IIKonveksiyon ( Sürükleme ) • Membranın diyalizat ve kan kompartmanları arasındaki basınç farklılığı ve solütlerin membran duvarına çarpma sıklılığına bağlı solüt geçirgenliğidir. • Büyük moleküllerin geçişinde rol oynar. Membranın suyu geçirme kapasitesi ve membran yapısına(por çapı) bağlı olarak artar Yüksek geçirgenlikli membran(High-flux membran) Yüksek etkinlikli membran (High-efficiency)

14. Membran Transport Mekanizmaları-IIIUltrafiltrasyon. • Membranın iki tarafında bulunankan kompartmanı ile diyalizat kompartmanı arasındaki basınçfarkı solütlerin geçirgenliğini etkir.

16. Membran Transport Mekanizması Absorsiyon • Genellikle sentetik membranların yüzeyinin içerdiği pozitif ve negatif yükler • İlaçlar • Kan proteinleri • Üremik toksinler • Beta 2 mikroglb - Koagülasyon proteinleri • Eritropoetin - Kininogen • Kompleman proteinleri -Faktör IX • Fibrinogen -Lızozim • Sitokrom c -Retinol bağlayıcı protein • Endotoksinler - TNF

17. Solüt transport mekanizmaları DİFFÜZYON KONVEKSİYON Konsantrasyon gradienti ile doğru orantılı Ultrafiltrasyon ile doğru orantılı Solütün büyüklüğü ile ters orantılı Refleksiyon katsayısı ile ters orantılı

18. Hemodiyalizin prensipleri Hasta Diyalizat Diyalizat H Ultrafiltrasyon Hidrostatikbasınç

20. Hemodiyaliz ile periton diyalizi arasında solüt ve su transportundaki farklılıklar • Küçük molekül ağırlıklı üremik toksinler hemodiyaliz ile daha iyi temizlenir. • Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinler periton diyalizi ile daha iyi temizlenir. • UF hemodiyalizde hidrostatik basınç gradienti, periton diyalizinde ozmotik basınç gradienti ile sağlanır. • Fazla miktarda sıvının kısa sürede uzaklaştırılmasında hemodiyaliz periton diyalizinden daha etkindir.

21. Membran _________________________________________________ Modifiye olmamış sellulozik olanlar Cuprofan Cuproammonium rayon SCE Modifiye edilmiş sellulozik olanlar Cellulose (di) asetat Cellulose triasetat Semisentetik olanlar Hemophan SMC Sentetik olanlar Polisulfon PMMA Polyamide Polyethersulfone PAN UpToDate 9.2, June 2001.

22. Solütlerin Klirensine etkiyen faktörler Diyalizörün etkinliğiMembranın Yapısı İnceliğiYüzey alanı Porların genişliği • Solütün moleküler ağırlığı • Kan akım hızı • Dializ solüsyonu akım hızı • Kanın dolaşımı( Arteryel ve venöz iðne yerleri )

23. Diyaliz Tedavi Modelleri • 1. Konvansiyonal hemodiyaliz • a.sellulozik diyalizör • b.sentetik diyalizör • 2. Yüksek etkinlikli (high efficiency) hemodiyaliz • a.sellulozik diyalizör • b.sentetik diyalizör • 3. High flux hemodiyaliz • 4. Hemodiafiltrasyon • 5. Hemofiltrasyon

24. Diyaliz Tipi Tercihi DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME Özel kontrendikasyonlar Hasta tercihi Spesifik yararlar HD olanağı Sosyal nedenler HD PD

25. HEMODİYALİZ İÇİN VASKÜLER GİRİŞ YOLU OLUŞTURULMASI

26. Diyaliz İçin Hazırlık DİYALİZE BAŞLAMA KARARI HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Kalıcı Vasküler Giriş Peritona Ulaşım Olası diyaliz zamanından en az 3 ay önce Olası diyaliz zamanından en az 1 ay önce

27. Vasküler Giriş Oluşturulması • Önemli böbrek yetmezliği bulunan hastalarda dominant olmayan kol AV fistül için ayrılmalı, • Bu kol venlerine ponksiyon yapılmamalı, • Acil diyaliz gereksinimi doğan olgularda fistül için ayrılan veya henüz fistül oluşturulmuş kol tarafına venöz kateterizasyon yapılmamalıdır.

28. Hemodiyaliz için vasküler giriş İnternal juguler Subclavian Femoral GEÇİCİ VASKÜLER GİRİŞ (Venöz kateterizasyon) • Çift lümenli kateterler • 3 haftadan uzun süre kullanılmamalıdır • Femoral kateterler 48-72 saat kullanılabilir

29. Hemodiyaliz için vasküler giriş KALICI VASKÜLER GİRİŞ • Arter ile ven arasında anastomoz oluşturma işlemi • Arterio-venöz fistül • Arterio-venöz graft • Fistül grefte tercih edilmelidir. • Fistül oluşturmak için ideal lokalizasyon, hastanın dominant olmayan üst ekstremitesinin mümkün olan en distalidir. • Fistül oluşturulduktan sonra 3 haftadan erken kullanılmamalıdır.

32. HEMODİYALİZİN KLİNİK UYGULAMASI

33. YETERLİ DİYALİZ Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden morbidite ve mortalitenin azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması

34. Hemodiyaliz reçetesi 2/7 1 Haftalık seans sayısı 3/7 2 Seans süresi  4 saat 3 Kan akım hızı 200-400 ml/dk Diyalizat akım hızı 4 500-600 ml/dk 5 Diyalizörün (membranın) özellikleri Hollow fiber a Tipi Paralel plate

35. Hemodiyaliz reçetesi b Yüzey alanı 0.8-2.0 m2 Modifiye biyolojik c Yapısı Sentetik 6 Ultrafiltrasyon miktarı Kuru ağırlık 7 Diyalizatın bileşimi Bireysel değişiklikler yapılmalı Standart heparin 8 Antikoagülasyon Alternatif uygulamalar

36. Diyaliz Tedavi Modelleri • 1. Konvansiyonal hemodiyaliz • a.sellulozik diyalizör • b.sentetik diyalizör • 2. Yüksek etkinlikli (high efficiency) hemodiyaliz • a.sellulozik diyalizör • b.sentetik diyalizör • 3. High flux hemodiyaliz • 4. Hemodiafiltrasyon • 5. Hemofiltrasyon

37. Membran yapısı Modifiye biyolojik membranlar Sentetik membranlar Polisülfon Kuprofan Poliakrilonitril Sellüloz asetat Modifiye biyolojik membranlar daha ucuzdur. Sentetik membranlar daha etkindir. Özellikle orta ve büyük molekül ağırlıklı toksinler daha iyi temizlenir. Sentetik membranlar daha biyo-uyumludur.

38. Diyaliz solüsyonunun bileşimi HDPD • Sodyum 135-145 132-134 mEq/L • Potasyum 1-2 0 mEq/L • Kalsiyum 2-4 2.5-3.5 mEq/L • Magnezyum 0.5-1.0 0.5-1.5 mEq/L • Klor 98-124 95-107 mEq/L • Tampon Bikarbonat Laktat 30-40 35-40 mEq/L • Glukoz 0-0.2 1.36-3.86 gr/dl

39. KURU AĞIRLIK Hastanın övolemik diyaliz çıkış ağırlığı • İntradiyalitik hematokrit monitorizasyonu • Plazma ANP düzeyi • USG ile v. cava inferior çapının ölçülmesi • EKO ile sol ventrikül çapının ölçülmesi • Biyoimpedans pletismografi Yavaş ve ılımlı bir şekilde belirlenmeli Vücut ağırlığı haftada 0.5-1 kg azaltılmalı Postdiyaliz KB <120/80 Hipotansiyon veya kramp

40. Yeterli solüt klirensi Asit-baz dengesinin kontrolü Yeterli beslenme DİYALİZ YETERLİLİĞi Aneminin kontrolü Kan basıncının kontrolü Uygun volüm kontrolü