Profilaxia da infecção fúngica no RNPT: Progresso ou risco?

1. Profilaxia da infecção fúngica no RNPT: Progresso ou risco? Shahnaz Duara (EUA) 5º Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro. 28 a 30Setembro,2006. Conferência Reproduzida por Paulo R. Margotto Apresentação: Ana Marily Soriano/HRAS/SES/DF

2. INTRODUÇÃO • Aumento da infecção fúngica deve-se à maior sobrevivência dos RNPT nos últimos 20 anos. • RN ≤ 1500g: incidência 2% • RN ≤ 1000g: incidência 10%

3. FATORES DE RISCO • Ventilação mecânica prolongada • Antibióticos de amplo espectro • Cateter venoso central • Nutrição parenteral total • Bloqueadores H2

4. TERAPIA EMPÍRICA X TERAPIA PROFILÁTICA

5. TERAPIA EMPÍRICA • O início precoce do tratamento anti-fúngico pode melhorar o prognóstico, minimizando complicações. • RN com IG < 25sem. • RN com IG 25 – 27sem que fizeram uso de cefalosporina de 3ªG ou carbapenêmicos até 7d antes da suspeita. • RN com trombocitopenia inexplicada, independente da IG. Benjamin et al, Pediatrics 2003; 112: 543-47.

6. TERAPIA PROFILÁTICA • Metanálise Austin e Darlan: Uso profilático de anti-fúngico oral para prevenção de infecção sistêmica por Candida. • NISTATINA X NÃO TRATAMENTO A infecção fúngica foi reduzida (p<0,01) no grupo tratado com nistatina; não houve redução da mortalidade. • FLUCONAZOL X NISTATINA Não houve diferença estatística. Austin NC, Darlow B. Cochrane Database System Rev 2004; (1): CD003478

7. TERAPIA PROFILÁTICA • Kicklighter et al: • Fluconazol profilático em RN ≤ 1500g (n=53) Redução na colonização por Candida. Kicklighter et al. Pediatrics 2001; 107: 293-98.

8. TERAPIA PROFILÁTICA • Kaufman et al: estudo prospectivo, randomizado e duplo cego por 30 meses com 100 RN ≤ 1000g. • FLUCONAZOL X PLACEBO por 6sem. • Colonização por Candida: 22% X 60%. • Infecção invasiva por Candida: 0 X 20%. Kaufman et al. N Engl J Med 2001; 345: 1660-66

9. TERAPIA PROFILÁTICA • O TGI não é o único local de colonização por Candida; pele, orofaringe e traquéia também são importantes sítios de colonização. • “No presente momento, NÃO estamos prontos para realizar PROFILAXIA geral com anti-fúngicos!” (Shahnaz)

10. GUIDELINE-TERAPIA EMPÍRICA • A mortalidade por Candida foi analisada durante 5 anos. • Período 1: Jan/ 2000 à Jan/ 2002, cada neonatologista iniciou terapia anti-fúngica de acordo com seu próprio critério ( suspeita clínica / hemocultura +) • Período 2: Jul/2002 à Dez/2004, terapia anti – fúngica foi realizada de acordo com o guideline. Procianoy et al. Eur J Pediatr 2006; 165: 422-23.

11. GUIDELINE-TERAPIA EMPÍRICA • Estudo realizado no HCPA com 3178 RN. • 1607 RN (período 1) e 1571 RN (período 2). • 149 RN receberam terapia anti-fúngica. • 72 RN (período 1) e 77 RN (período 2). • TODOS os 149 RN tiveram cateter venoso central e receberam antibióticos de amplo espectro antes da terapia anti-fúngica. ATB amplo espectro= Vancomicina e cefalosporina de 3ªG.

13. GUIDELINE-TERAPIA EMPÍRICA Critérios de tratamento: • PN ≤ 1500g ou RN gravemente doente • Sinais clínicos de infecção fúngica e/ou neutropenia • ATB de amplo espectro por 7 dias ou mais, associado com pelo menos um dos seguintes fatores: (Vancomicina / Cefalosporina 3ªG) • NPT • VPM • Acesso venoso central • Corticóide pós-natal • Bloqueadores H2 • Candidíase mucocutânea

14. Questionamentos Dr. Shahnaz • Seria aconselhável retirar o cateter venoso central de um RN prematuro extremo com cultura positiva para fungo, dado a dificuldade de acesso venoso nestes RN? • Removemos o cateter e fazemos acesso periférico. Depois de 48 horas, a contagem de plaquetas começa a subir. Antes de colocar o cateter de volta, fazemos novamente a cultura e se negativa para fungos, colocamos o cateter venoso central novamente. É impressionante como as nossas Enfermeiras consegue deixar nestes Rn o cateter periférico por dias.

15. Questionamentos Dr. Shahnaz • Candida sensível ao fluconazol. Você trocaria a anfotericina por fluconazol? • A anfotericina B é a nossa terapia padrão no caso de sepses fúngica e neste caso usaria a anfotericina B. Tentamos guardar o fluconazol para os casos de infecção no sistema nervoso central e infecção urinária.

16. Questionamentos Dr. Shahnaz • Frente a um quadro de sepses por fungo (cultura positiva) devemos realizar de rotina fundo de olho, ecografia de vias urinárias, ecocardiograma? • Depende das suas condições. Frente a uma sepses fúngica, devemos remover os cateteres centrais, iniciamos a terapia com anfotericina e se o quadro clínico melhorar, nem sempre fazemos todos estes exames. Em algum momento, FAÇO O FUNDO DE OLHO, não a parte renal ou cardíaca.

17. Questionamentos Dr. Shahnaz • Por quanto tempo tratar a infecção fúngica (cultura positiva)? • Quando temos uma hemocultura positiva pra fungo, retiramos o cateter e usamos a forma lipossomal da anfotericina. Fazemos uma hemocultura a cada 2 dias. Com isto, temos uma série de hemoculturas. Se tivermos a hemocultura negativa, tratamos por 14 dias.

18. Consultem: • Profilaxia da infecção fúngica no recém-nascido pré-termo: progresso ou risco • Autor(es): Shahnaz Duara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

19. Obrigada