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Prise en charge des c arcinomes infiltrants

Prise en charge des c arcinomes infiltrants. Enseignement national DES de Gynécologie Médicale Cancer du Sein Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013. Prise en charge des cancers. Décisions prises en RCP +++ Absence de référentiel national Référentiels régionaux. Formes débutantes.

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Prise en charge des c arcinomes infiltrants

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge des carcinomes infiltrants Enseignement national DES de Gynécologie Médicale Cancer du Sein Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013

  2. Prise en charge des cancers Décisions prises en RCP +++ Absence de référentiel national Référentiels régionaux

  3. Formes débutantes

  4. Chirurgie conservatrice • Proposée en 1ère intention si réalisable • Objectifs : • Exérèse chirurgicale complète • Marges saines • Résultat esthétique satisfaisant • Indications : • Taille tumorale <3cm (relatif avec oncoplastie) • Rapport volume tumoral/volume du sein • Localisation

  5. Chirurgie conservatrice • Contre-indications : • Tumeur multicentrique : distance de plus de 2 cm entre les deux foyers • Cancer inflammatoire • Récidive (relatif) • Suspicion d’atteinte cutanée ou musculaire • Microcalcifications diffuses • Terrain (CI à la radiothérapie) • Traitement conservateur = association radio-chirurgicale

  6. Traitement locorégional conservateur Ref : ONCORIF

  7. RMI • Situation préférentielle : absence de RxT complémentaire • N- axillaire (GS ou écho +/- cytopnct°) • CCIS étendu avec ttt radical d’emblée • CCIS étendu associé à un contingent microinfiltrant ou infiltrant <10mm • Carcinome infiltrant à faible risque de récidive pariétale • Récidive locale sur sein irradié

  8. Chirurgie du creux axillaire • Indications du ganglion axillaire sentinelle : • T1 ou T2 • N0 clinique (+/- échographie axillaire) • Unifocal • Chirurgie initiale • Tous les critères doivent être réunis • Technique : • Bleu patenté • Technetium 99m

  9. Chirurgie du creux axillaire Ref : ONCORIF

  10. GS et curage axillaire • Doit-on continuer de réaliser un CA complémentaire en cas de GS + ? • Giuliano et al, JAMA 2011 (ACOSOG Z0011) : • Essai prospectif randomisé multicentrique, 891 ptes (pour un objectif à 1900 ptes ++) • Patientes pN+ (<3) : CA vs pas de CA • Résultat : pas de ≠ OS et DFS • MAIS : critiques méthodologiques

  11. En France RPC St Paul-de-Vence 2013 • Cellule isolée : pas de CA cptaire • Micrométastase : possibilité d’abstention du CA si ne modifie pas l’attitude thérapeutique • Macrométastase <3 GS + : • Données scientifiques insuffisantes • Essais en cours : IPC-SERC 01 (G Houvenaeghel) • Dans l’attente des résultats : CA complémentaire

  12. Formes volumineuses ou localement avancées

  13. Séquence thérapeutique NSABP B-18 et B-27 EORTC 10902 Méta-analyse de Mieog • Traitement conservateur non réalisable (d’emblée) • Soit mastectomie avec curage axillaire • Soit chimiothérapie première = néo-adjuvante : • Pas de différence de survie globale • Pas de différence de RLR • Amélioration de l’opérabilité et de la conservation mammaire

  14. Mastectomie + CA • Indications : • Lésion multifocale/multicentrique • Microcalcifications étendues • Atteinte cutanée • Sein inflammatoire • Facteurs prédictifs de mauvaise réponse (RH+, Grade histopronostique(index mitotique ++), HER2 -) • Récidive locale • Souhait de la patiente

  15. Radiothérapie après mastectomie Ref : ONCORIF

  16. Chimiothérapie NA • Objectif : • Conservation mammaire +++ • +/- évaluation in vivo de la réponse • F de bon pronostic : RPC ++ • Modalités : • Bilan pré-thérapeutique • Cliper la lésion ++ • Evaluation de la radio-clinique de la réponse • Prise en charge onco-chirurgicale ++ • CA systématique

  17. Bilan avant CNA Ref : ONCORIF

  18. Modalités de la CNA Ref : ONCORIF

  19. Hormonothérapie NA Ref : ONCORIF

  20. Indications des traitements adjuvants

  21. Indications Variabilité selon les pays, en France selon les référentiels régionaux, et même parfois au sein d’une même région La décision doit être prise en RCP, et si possible en incluant le patient et en tenant compte du bénéfice attendu Le traitement devrait être débuté dans le mois qui suit la chirurgie (InCA : 3 mois)

  22. Traitement médical adjuvant Ref : ONCORIF

  23. Traitement médical adjuvant Ref : ONCORIF

  24. Traitement médical adjuvant Ref : ONCORIF

  25. Hormonothérapie adjuvante Ref : ONCORIF

  26. Ttt adjuvant et classification moléculaire

  27. Conclusion Le ttt conservateur est réalisé qd il est possible, d’emblée ou après CNA, sans modifier la survie globale ou la récidive Les indications de ttt adjuvants dépendent principalement des facteurs pronostiques Importance de la discussion en RCP et avec la patiente Avenir : signatures génomiques pour les cas difficiles ?

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