Revue de morbi-mortalité en dialyse

1. Revue de morbi-mortalité en dialyse Dr A Caillette-Beaudoin, Anne Marie Marin CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

2. CALYDIAL : un établissement de santé orienté insuffisance rénale (IRC) • Un centre de santé (IR « non terminale ») • 160 patients dialysés dont 1/3 en centre, 1/3 en autodialyse, 1/3 à domicile • Patients « chroniques », • Dialysés jusqu’à la transplantation (25%) ou le décès • 50% de néphropathies diabétiques • Moyenne d’âge : 70 ans (à vérifier) • Une équipe : 4 médecins néphrologues, 28 IDE CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

3. RMM • Une approche basée sur les RESULTATS • Une réflexion collective • Critiques constructives des pratiques professionnelles • En pratique : évaluation rétrospective systématique • Des causes des décès • Et/ou de certaines complications morbides des patients d’un service ou d’un établissement • Répond à la Référence 41a du manuel de certification V2 – 2007 CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

4. Objectifs • Déterminer le caractère évitable ou non de l’évènement indésirable et sa gravité • Identifier les défaillances • Rechercher une prise en charge alternative qui aurait permis de prévenir cette complication • Ou agir sur les facteurs en cause • Pour diminuer la probabilité de récidive par la mise en place d’actions correctives CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

5. Méthode d’évaluation de la qualité des soins selon Donabédian (1998) CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

6. MISE EN PLACE EN DIALYSE CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

7. Les nécessités de base • La volonté de l’équipe • Une méthodologie • Une organisation • Règlement intérieur • Médecin référent • Planning de réunions • Fiche de signalement et de suivi de l’évènement CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

8. Sélection des évènements « sentinelles » • Un décès (tous?) • Certaines complications • Les hospitalisations non programmées • Les dysfonctionnements de la voie d’abord • Les consultations aux urgences • Les infections péritonéales • Les débuts de dialyse en urgence • Les échecs d’appel de greffe CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

9. Fiche spécifique informatisée sur un logiciel de gestion des connaissances (Ardans Knowledge Maker) CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

10. CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

11. CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

12. Réunion MM Participants Choix animateur et secrétaire • L’ensemble des médecins • du service • Invitation de médecins • experts au besoin • Le personnel para médical • concerné (DP ainsi que HD) • sur invitation. CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon SN-SFD 11.09.07 Lyon

13. Discussion Recherche des causes Respect Événement évitable ? Oui  Actions d’amélioration Non  Dossier classé Présentation du dossier Collégiale Consensus Confidentialité CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

14. Événement évitable: Oui Recherche de causes et de solutions Médecin responsable Revue de bibliographie Revue d’une procédure Réunion MM: Clôture de la fiche Suivi des Actions Décision d’actions CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon SN-SFD 11.09.07 Lyon

15. Signalement 065829 Préparation Réunion Action CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

16. Et après ? • Les dossiers sont anonymisés • Les feuilles d’émargements valorisent l’activité RMM de chaque praticien • Rapport annuel transmis au président de CME • Nombre de réunions, • Nombre moyen de professionnels, • Nombre de dossier signalés, analysés, • Taux d’évitabilité, • Nombre d’actions correctrices proposées, • Nombre d’actions mises en œuvre. CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

17. Année 2006 : bilan RMM • Patients • 195 patients traités par HD (132) ou DP (63) • Age moyen de 63,9 ± 15,7 ans (38 – 92) • Lieu de traitement HD centre : 67 ATD : 55 Domicile : 11 DP : 63 La durée moyenne de traitement 51,9 ± 105,4 mois (HD : 66,4 ± 125,2 DP : 21,3 ± 16,3 mois) • RMM : • 6 réunions • 104 fiches de signalements CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

18. Année 2006 : évènements « sentinelles »? • 104 évènements sentinelles (53 DP, 51 HD) chez 78 patients (1/4 avec plusieurs évènements) • 73  hospitalisations non programmées • 4  hospitalisations programmées mais compliquées • 6  péritonites en DP • 8  consultations aux urgences • 8  décès hors hospitalisation • 4  dysfonctionnement KT HD • 1  échec appel de greffe • Age moyen 72,8 ± 12,2 ans • Durée moyenne d’hospitalisation : 12,8 ± 11,8 jours (1 – 54) CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

19. Année 2006: Evitabilité? CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

20. Année 2006 : des actions correctives de trois types • Modifications de pratiques médicales • Action d’éducation des patients • Manipulation en DP des patients et des IDE • Programme d’éducation thérapeutique (autosurveillance, diététique, …) • Actions de prévention • Programme de télémédecine : « style intelligent » pour surveillance du poids et de la PA des dialysés à domicile CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

21. Année 2006 : actions correctives Quelques exemples CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

22. Cas 1 : un décès en HD • Homme de 66 ans éthylique, DIR • DP avril 2003 puis transfert en HD en février 2007 • 03/04/2007 : vomissement en fin de dialyse, inhalation, arrêt cardiaque réanimé, laparotomie pour occlusion, péritonite sclérosante, et décès le 05/04/2007 • Analyse : EVITABLE • Dd occlusif en dialyse : CAT ? • Péritonites sclérosantes en DP ? • Action : • Formation soins d’urgence en dialyse • Scanner abdominal systématique pour tout patient transféré de DP en HD avec trouble du transit CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

23. Cas 2 : signalement itératif • Trois chutes avec fractures du col du fémur • Bibliographie • Recherche des causes de chute des patients dialysés : Am J Kidney Dis 2005 jan ; 45 (1) : 148 – 53 • Parmi les causes : prescription des neuroleptiques et antidépresseurs : hypotention orthostatique • Actions : « allègement » ordonnance CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

24. Cas 3 : suivi des péritonites • Déclaration des infections péritonéales • Action : • Recherche des causes • Réévaluation systématique des manipulations pratiques des patients ou des IDE du domicile avec les infirmiers de DP. • Suivi des actions : • Évolution du taux de péritonites CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon

25. Conclusion La RMM, par une approche par les résultats, permet • La mise en évidence de problèmes sous estimés, • L’amélioration des pratiques par la recherche des causes évitables, • De renforcer la cohésion et le dynamisme de l’équipe médicale, • De passer d’une culture de la culpabilité à la responsabilité CALYDIAL – AFIDTN 2008 Lyon