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PROTHESE DU GENOU DOULOUREUSE Notre Vision

PROTHESE DU GENOU DOULOUREUSE Notre Vision. J.P. FRANCESCHI ;A. SBIHI; T.CUCURULO. Hôpital Saint Joseph. PROTHESE DU GENOU DOULOUREUSE. Environ 50 000 par an / France Augmentation constante Demande du patient de non douleur PTG / PTH Rééducation longue et douleur post op +

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PROTHESE DU GENOU DOULOUREUSE Notre Vision

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Presentation Transcript

  1. PROTHESE DU GENOU DOULOUREUSENotre Vision J.P. FRANCESCHI ;A. SBIHI; T.CUCURULO. Hôpital Saint Joseph

  2. PROTHESE DU GENOU DOULOUREUSE • Environ 50 000 par an / France • Augmentation constante • Demande du patient de non douleur • PTG / PTH • Rééducation longue et douleur post op + • Etat articulaire Antérieur / Etat métabolique du sujet

  3. PROTHESE DU GENOU DOULOUREUSE • Objectif idéal PTG : genou indolore , mobile , stable, axée • Mais il persiste souvent 10% de la douleur après PTG • Localisation Versant Tibial • Et dans les meilleurs séries :90% PTG indolores PTG oubliée?

  4. Objectif : Douleur / Mobilité • Challenge de la Douleur • Attribution de Toute l’origine de la douleur a la seule arthrose • Méconnaissance des autres causes génératrices de douleur du genou (tissu cellulaire ss cut / fibromyalgie/Dl irradiée) • Challenge de la Mobilité • Attribution de Toute la mobilité a la seule prothèse • Méconnaissance des autres causes de limitation de mobilité du genou (rétraction tendino-musculaires)

  5. Objectif : Douleur / Mobilité • Information Patient • Prothèse : représente une solution parmi d’autres a ce problème • Prothèse : représente un geste non dénué de risques • Patients a Risque • Population de patients présentant des facteurs prédictifs de risque de douleur résiduelle ou de mobilité réduite

  6. Pré-opératoire Patient Risque Obésité ++

  7. Pré-opératoire Patient Risque Insuffisance vasculaire

  8. Pré-opératoire Patient Risque PTG sur genou raide Post-op : 0/0/100° Douleurs modérées en flexion max. Pré-op : 0/5/30°

  9. Pré-opératoire Patient Risque Cas post-traumatiques ++

  10. Per-opératoire Patient Risque Complication appareil extenseur

  11. Per-opératoire Patient Risque • Reprises • Complications fracturaires

  12. Diagnostic : Facile / Difficile • Facile • Infection tardive • Descellement • Laxité articulaire • Usure • Réaction cicatricielle • Problème de Rotule / Appareil Extenseur

  13. Ponction / Ex. Bactério / Biopsie chir - + reprise attendre Détérioration de l’interface os-prothèse • Infection tardive : • Descellement bifocal • VS + CRP • Scintigraphie

  14. Les facteurs de risque d’infection • Fréquence moyenne est de 1 % dans la chirurgie de première intention. Elle est favorisée par l'immunosuppression, les interventions chirurgicales antérieures, le diabète, l'obésité, et la consommation de tabac • Frequence accrue dans les cas de chirurgie de reprises de PTG

  15. La prise en charge Pas d’antibiothérapie intempestive, à l’aveugle • Prise en charge orthopédique • Depuis quand dure l’infection ? • 3 jours URGENCE THERAPEUTIQUE • > 1 mois c’est trop tard pour sauver la PTG, inutile de se précipiter • Stratégie prévisible : 1 temps, 2 temps, lambeau … • Prise en charge médicale État général : cœur, diabète, reins … • Prise en charge bactériologique et thérapeutique

  16. Infections - Conclusions • Infections sur PTG graves et délabrantes • Mortalité à 2 ans dans les séries : 10% • Succès thérapeutique variable et médiocre • Diagnostique bactériologique indispensable • Plusieurs prélèvements profonds concordants • Excision chirurgicale minutieuse • AB-thérapie importante, parentérale et prolongée • Surveillance efficacité, tolérance • Infection le plus souvent nosocomiales • Bactéries multi résistantes PREVENTION +++

  17. Détérioration de l’interface os-prothèse • Descellement mécanique : • Rx de base + clichés tangentiels aux implants ++ • Analyse du liseré +/- 2 mm • Clichés dynamiques ou sous ampli. de brillance • Géodes d’ostéolyse si Prothèse sans ciment • Usure et Ostéolyse • Rx de base • Scanner : granulomes / géodes

  18. Lésions de l’appareil extenseur • Témoin d’une anomalie fémoro-tibiale • Pathologie propre : • Rotule haute / basse • Bascule • Luxation • Fracture • Lésions tendineuses de l’appareil extenseur • Tendinites rotuliennes • Tendinites quadricipitales

  19. Complications mobilisation • Fracture de rotule • Avulsion du tendon rotulien • Fracture du fémur Rupture du tendon rotulien

  20. Faut-il resurfacer la rotule ?

  21. Diagnostic : Facile / Difficile • Difficile • Surdimensionnement des implants • Malposition / Trouble de rotation • Laxité articulaire • Autres

  22. Surdimensionnement des implants • Taille excessive de la prothèse = source de douleurs • Clichés comparatifs face + profil • Diamètre ant-post des condyles • Débord latéral du plateau tibial

  23. Malposition des implants • Anomalie de positionnement en rotation des pièces fémorales (en RI) ou tibiale (en RE) • Dysfonctionnement fémoro-patellaire • Douleur isolée • Défaut d’alignement de face Radios + Scanner Bercovery, Rev. Chir. Orthop., Nov. 1999

  24. Mise en tension des parties molles • Laxité (défaut d’équilibrage ligamentaire) • Frontale • Sagittal • Transversale

  25. Genou varum

  26. Genou valgum

  27. Conflit local • Synovial • Poplité • Ostéophytes • Corps étrangers • Ossifications Résection insuffisante des ostéophytes postérieurs

  28. Douleurs osseuses • Contact avec tige (tige centro-médullaire tibiale longue) • Interface plateau tibial /Os • Algodystrophie Scintigraphie

  29. Douleurs projetées • Hanche • Rachis Douleurs cutanées • Cellulite • Névrome

  30. Une cause méconnue de douleur sur prothèse totale de genou :Le névrome infra-patellaire

  31. Intervention • Après validation par test à la Xylocaïne • Nouvelle incision • 10-12 cm débutant entre Vaste Médial et Sartorius

  32. Intervention

  33. Prothèse douloureuse inexpliquée • Diagnostique difficile : analyse détaillée requise • Traquer l’infection torpide • En l’absence de sepsis, descellement, usure : • Évoquer une cause mécanique • Retracer l’histoire de la douleur – notion d’intervalle libre • Analyse du terrain : multi opéré … • Allergie aux métaux?

  34. Anamnèse Observation Ex. clinique Rx + + + Diagnostique évident Pas d’évidence (Ex. compl. Orientés) PTG douloureuse : pourquoi? • Parfois la douleur est isolée • Reprise de PTG douloureuse sans cause évidente (3 à 11%) : mauvais résultats (Bonnin, Rv Chir Orthop, 2001) Démarche diagnostique

  35. Reprise sans cause évidente : résultats décevants Changement de prothèse Reprise itérative 12% Ag 44% Sans Changement de prothèse Reprise itérative 40% Pas de diagnostic (douleur inchangée) • Les situations les moins défavorables : • Prothèse avec 1 ou 2 croisés • Raideur associée • Place de l’arthroscopie exploratrice : • Intérêt non démontré Savoir ne rien faire

  36. Merci

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