การใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อทางคลินิก

1. การใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อทางคลินิกการใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อทางคลินิก บุศรา ศิริวันสาณฑ์ 8 มีนาคม 2553

2. ยาหย่อนกล้ามเนื้อ Neuromuscular blocking agent Muscle relaxant History • 19th century – Curare • 1942 – d-Tubocurarine • 1957 Nobel Prize in Medicine - Suxamethonium http://cheappharmacyrx.info/blog/wp-content/uploads/2009/12/114.gif

3. Neuromuscular junction http://www.colorado.edu/intphys/Class/IPHY3430-200/image/figure7m.jpg

4. Neuromuscular blocking agent (NMBA) http://www.ispub.com/ispub/ijos/volume_7_number_2_7/orthopaedic_surgery_implications_of_a_novel_encapsulation_process_that_improves_neuromuscular_blockade_and_reversal/nmb-fig1.jpg

5. Neuromuscular blocking agent (NMBA) History in Medicine • 19th century – Curare • 1942 – d-Tubocurarine • 1957 – Suxamethonium • 1968 – Pancuronium • 1979 – Vecuronium • 1983 – Atracurium • 1994 – Rocuronium • 1995 – Cisatracurium

6. Neuromuscular blocking agents (NMBA) Medical uses

7. Neuromuscular blocking agents (NMBA) Depolarizing Non-Depolarizing Acted as Ach-competitive inhibitor Deactivated the receptor No depolarization and muscle contraction • Acted as Ach but last longer • Activated the receptor • Caused the depolarization, muscle contraction and after that paralysation • Resisted to acetylcholine esterase

9. Depolarizing NMBA Suxamethonium Succinylcholine (SCh) • Butyrylcholinesterase also known as pseudocholinesterase • Phase I block Phase II block • Advantage • Fastest onset • Shortest duration • Disadvantage • Bradycardia • Fasciculation • Hyper K • MH • Prolong block • Atypical plasma cholinesterase

10. Depolarizing NMBA Suxamethonium Succinylcholine (SCh) http://cheappharmacyrx.info/blog/wp-content/uploads/2009/12/115.gif

11. Non-depolarizing NMBA Aminosteriod Benzylisoquinolinium Atracurium Cisatracurium • Pancuronium • Vecuronium • Rocuronium

12. Non-depolarizing NMBA • Ideal NMBA • Non-depolarizing action • Fast onset • Short duration • Easily reversible by cholinesterase inhibitor • No histamine release • No cardiovascular or autonomic side effect • No accumulation

13. Ideal NMBA

14. การใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อทางคลินิกการใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อทางคลินิก Clinical uses of NMBA

15. Drug Interaction • ปฏิกิริยาร่วมกันระหว่างยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด nondepolarizing • มีผลเสริมฤทธิ์ของยาทั้งแบบ additive และ synergistic response • ควรคำนึงไว้เสมอว่ายาตัวที่สองที่ให้ไปอาจออกฤทธิ์นานกว่าปกติได้

16. Drug Interaction • ปฏิกิริยาร่วมกันระหว่าง succinylcholine และยาหย่อนกล้ามเนื้อชนิด nondepolarizing • Precurarization ด้วย nondepolarizing อาจต้องใช้ succinylcholineในขนาดที่สูงขึ้น • การให้ nondepolarizing หลังจากได้ succinylcholine ไปแล้วกลับให้ผลตรงข้ามโดยจะเสริมฤทธิ์กันและมีฤทธิ์หย่อนกล้ามเนื้อนานขึ้นได้

17. Drug Interaction • ปฏิกิริยาร่วมกับยาระงับความรู้สึก • ยาระงับความรู้สึกมีฤทธิ์หย่อนกล้ามเนื้ออยู่บ้างแล้วโดยมีฤทธิ์เรียงตามลำดับดังนี้ desflurane > sevoflurane > isoflurane > halothane > nitrous, barbiturate, opioid, propofol • ดังนั้นหากใช้ยาระงับความรู้สึกในขนาดสูงควรพิจารณาลดปริมาณยาหย่อนกล้ามเนื้อลงด้วย

18. Drug Interaction • ปฏิกิริยาร่วมกับยาปฎิชีวนะ • Aminoglycosideเช่น gentamicin, neomycin, streptomycin • ยาอื่นๆ เช่น clindamycin, vancomycin • การแก้ฤทธิ์ด้วย anticholinesteraseยากขึ้น • ควรจะประเมิณการหมดฤทธิ์ของยาหย่อนกล้ามเนื้อให้แน่ใจก่อน • ควรช่วยหายใจไปจนกว่าฤทธิ์ยาจะหมดไปเอง

19. Drug Interaction • ปฏิกิริยาร่วมกับภาวะอุณหภูมิกายต่ำ (hypothermia) • อัตราการทำลายและการขับยาออกจากร่างกายลดลง • Hofmann elimination ก็มีอัตราลดลงด้วย จึงมีรายงานว่า atracurium ออกฤทธิ์นานขึ้นมากกว่าปกติในภาวะอุณหภูมิกายต่ำ

20. Drug Interaction • ปฏิกิริยาร่วมกับ แมกนีเซียม และ แคลเซียม • Mg :ใช้รักษาภาวะครรภ์เป็นพิษ (eclampsia) • เสริมฤทธิ์nondepolarizing • แก้ฤทธิ์ด้วย neostigminยากขึ้น • ควรเริ่มใช้ยาด้วยขนาดที่ลดลง แล้วค่อยๆเพิ่มขนาดยาจนพอเหมาะ ร่วมกับการติดตามด้วย nerve stimulator • ปฎิกิริยากับ succinylcholine ไม่ชัดเจน • Ca :hyperparathyroidism, hypercalcemia • ลดการตอบสนอง ยาออกฤทธิ์สั้นลง จึงอาจต้องเพิ่มปริมาณยาในผู้ป่วยกลุ่มนี้

21. Drug Interaction • ปฏิกิริยาร่วมกับยาอื่นๆ

22. การบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มการบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม • การใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเด็ก • Succinylcholine  bradycardia, rhabdomyolysis, hyperkalemia,acidosis, cardiac arrest • Non-depolarizing NMBA ใช้ได้ดีในผู้ป่วยเด็กเพราะยาออกฤทธิ์เร็วกว่าในผู้ใหญ่ และมีฤทธิ์เหลือตกค้างน้อยในระยะหลังผ่าตัด • ขนาดยาเท่ากับผู้ใหญ่ แต่การขับยาลดลงจึงควรบริหารยาห่างขึ้น

23. การบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มการบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม • การใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยสูงอายุ • ยาออกฤทธิ์แรงขึ้นและนานขึ้นเนื่องจากลด • การกระจายยา • การทำลายยา, การขับยาออกจากร่างกาย • การตอบสนองของยาที่ตำแหน่ง neuromuscular junction • ลดขนาดในการเติมยาแต่ละครั้ง และเติมยาให้ห่างขึ้นกว่าปกติ • ผลการตอบสนองมักไม่แน่นอน • Hofmann elimination และ ester hydrolysis ไม่เปลี่ยนแปลงในคนสูงอายุ แต่ cisatracuriumอาจเริ่มออกฤทธิ์ช้ากว่าปกติได้

24. การบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มการบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม • การใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อในคนอ้วน • ยังไม่มีข้อสรุปเรื่องผลของยาในคนอ้วนชัดเจน • มีแนวโน้มว่าการขับยาลดลงในคนกลุ่มนี้ • ขนาดของยาที่ให้ ควรเพิ่มประมาณ 20% จากที่คำนวณได้ตาม lean body mass จะปลอดภัยกว่าให้ตามน้ำหนักจริงของผู้ป่วย

25. การบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มการบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม • การใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยโรคไตวาย • ออกฤทธิ์นานขึ้น ไม่แนะนำให้ใช้ยาที่ออกฤทธิ์นาน • Atracurium และ cisatracurium จึงเป็นยาที่ใช้ได้ดีแต่ให้ระวังการสะสมของ laudanosine หากต้องใช้ ต่อเนื่องเป็นเวลานานๆ • Rocuronium มีการขับออกทางไตลดลง แต่เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มี volume of distribution เพิ่มขึ้น ขนาดยาที่ใช้จึงไม่ค่อยเปลี่ยนแปลง แต่ยังควรต้องระวังในกรณีที่ต้องบริหารยาซ้ำๆนานๆจะมีการสะสมของยาได้

26. การบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มการบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม • การใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยโรคตับ • ฤทธิ์ของยากลุ่ม aminosteroidยาวนานขึ้น • volume of distribution เพิ่มขึ้นมาก ดังนั้นต้องเพิ่ม initial dose กว่าคนปกติเพื่อให้ได้ระดับยาที่ต้องการ แต่ฤทธิ์ของยาจะอยู่นานขึ้นกว่าปกติ • พบว่า 20% ของ pancuroniumและ 40%ของ vecuroniumขับออกทางน้ำดี ดังนั้นจึงควรระวังในผู้ป่วยที่มีทางเดินน้ำดีอุดตัน • atracurium, cisatracuriumไม่ค่อยมีผลกระทบแต่ขนาดยาอาจต้องเพิ่มขึ้นตาม volume of distribution และคำนึงถึงการสะสมของ laudanosineด้วย

27. การบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มการบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม • การใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของ neuromuscular receptor

28. การบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มการบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม • การใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยกลุ่ม Up-regulation • Up-regulation  ดื้อต่อnondepolarizing แต่ไวต่อ succinylcholine • เกิดขึ้นตั้งแต่ 72 ชั่วโมงหลังอุบัติเหตุ • การดื้อต่อ nondepolarizingใช้เวลาหลายเดือนถึงหลายปีจึงจะกลับมาเป็นปกติ • ตอบสนองรุนแรงต่อ succinylcholine เพิ่มระดับ K+ VT, VF และ cardiac arrest • ควรหลีกเลี่ยง succinylcholineตั้งแต่ 24-48 ชั่วโมงหลังเกิดอุบัติเหตุจนถึง1-2 ปีหลังจากแผลหาย

29. การบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มการบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม • การใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วย neuromuscular disorder • ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะไวต่อยาหย่อนกล้ามเนื้อมาก • Guillan-Barre syndrome • Up-regulation • การให้ succinylcholine ถือเป็นข้อห้ามเพราะจะทำให้มีการเพิ่มขึ้นสูงของระดับโพแตสเซียมจนถึงตายได้ • Myastenia gravis(MG) • Down-regulation

30. MG http://jama.ama-assn.org/content/vol298/issue1/images/medium/jmn70071fa.jpg

31. การบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มการบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม • Myasthenia Gravis(MG) • Down-regulation ทำให้มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง • ดื้อต่อ succinylcholine • การรักษาด้วย pyridostigmin หรือ plasmapheresis จะลดปริมาณ cholinesterase ในกระแสเลือด ทำ succinylcholine ออกฤทธิ์นานขึ้นได้ • ดังนั้นถ้าต้องใช้ succinylcholine ในผู้ป่วย MG การตอบสนองอาจเพิ่มขึ้นหรือลดลงก็ได้

32. การบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่มการบริหารยาหย่อนกล้ามเนื้อในผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม • Myasthenia Gravis (MG) • ไวต่อ nondepolarized อย่างมาก ควรลดขนาดลงเหลือประมาณ 1/10 – 1/5 ของปกติ • atracurium และ cisatracurium เป็นยาที่นิยมใช้ • pyridostigmin ที่ใช้รักษาทำให้เกิด • 1) ความไวต่อ nondepolarizing ลดลง • 2) succinylcholine ออกฤทธิ์นานขึ้น • 3) การแก้ฤทธิ์ของยาหย่อนกล้ามเนื้อเมื่อเสร็จการผ่าตัดยากขึ้น • ไวต่อยาระงับความรู้สึกทุกชนิดมาก บางรายอาจทำผ่าตัดโดยไม่ใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อได้ • หลังเสร็จการผ่าตัดควรพิจารณาเฝ้าระวังเรื่องการหายใจต่อใน ICU

33. การแก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อการแก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อ • Anticholinesterase • Neostigmine • Anticholinergic • Atropine • Sugammadex

34. การแก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อการแก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อ Factors affecting reversal • Block intensity • Anticholinesterase dose • Muscle relaxant administered • Age • Renal failure • Acid-base balance

35. THAI study database from Febuary 2003 - January 2004 • Incidence of reintubation after planned extubation • was 27:10,000 • Increased incidence in extream age group • Residual effect of NMBA and anesthetic agent • was 53-57%

36. 51 hospitals • 1996 incident reports from January - June 2007 • Incident of reintubation was 10%

37. Thai AIMS data base from January to June 2007 • Total 187 incidents of extubation failure • 129 cases (70.1%) were directly related to anesthesia • Human factors particularly including lack of experience and inappropriate decision-making were considered in 99.2%, are directly related to anesthesia reintubation group

38. การแก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อการแก้ฤทธิ์ยาหย่อนกล้ามเนื้อ Assessment of the adequacy of antagonism of NMBA • Responses to nerve stimulator (TOF ratio 0.9) • Head lift for 5 seconds • Tongue protrusion • Tongue depressor • Hand grip strength • Maximum negative inspiratory pressure (> - 25 cm H2O)

39. Thank You