ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ w zakażeniu HIV - ZRI – zalecenia dotyczące postępowania

1. ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ w zakażeniu HIV - ZRI – zalecenia dotyczące postępowania BRYGIDA KNYSZ Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych AM Wrocław

2. ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ w zakażeniu HIV ZRI IRIS (immune restoration inflammatory syndrome) IRD(immune restoration disease) IRS(immune reconstitution syndrome/immune recovery syndrome)

3. ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJw zakażeniu HIV ZRI REAKCJE ZAPALNE LUB ZAKAŻENIA OPORTUNISTYCZNE ROZWIJAJĄCE SIĘ w przebiegu zaburzonych mechanizmów regulacyjnych w układzie immunologicznym podczas rekonstrukcji immunologicznej będącej wynikiem będącej wynikiem skutecznej terapii antyretrowirusowej -zahamowanie replikacji HIV, -wzrost liczby limfocytów T CD4+

4. Immune restoration inflammatory syndromes: The Dark side of successful antiretroviral treatment Stoll M, Schmidt R. Curr Infect Dis Rep, 2003

5. REKONSTRUKCJA IMMUNOLOGICZNA W PRZEBIEGU cART 1.Odbudowa odpowiedzi immunologicznej na określone patogeny 2. Przetrwała dysfunkcja immunologiczna pomimo supresji replikacji - brak wzrostu liczby limfocytów CD4 (upośledzona funkcja grasicy) - wzrost liczby limfocytów CD4, ale brak odbudowy odpowiedzi na swoisty patogen 3. Odbudowa swoistej dla patogenu odpowiedzi prowadząca do zmian zapalnych w tkance zawierającej antygen - ZRI

6. CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU ZRI i WPŁYWAJĄCE NA PRZEBIEG • Czas trwania i wielkość deficytu immunologicznego (nadir CD4<100) • Wysoka wiremia > 100 000 kopii/mL • Wielkość i szybkość rekonstrukcji immunologicznej

7. Kryteria diagnostyczne ZRI-propozycjaFrench P AIDS 2004 duże kryteria: • Nietypowe objawy (przebieg) - zakażeń oportunistycznych, guzów u osób, które odpowiedziały na cART: • Zlokalizowana choroba (np.węzły chłonne, wątroba, śledziona) • Znacznie nasilona reakcja zapalna (gorączka, bolesność zmiany) • Nietypowa reakcja zapalna (ziarniniaki, ropnie, martwica, okołonaczyniowe nacieki limfocytarne)

8. Kryteria diagnostyczne ZRI-propozycja duże kryteria • Pogorszenie funkcji narządu albo nasilenie zmian istniejących wcześniej, które uprzednio uległy regresji (po wykluczeniu toksyczności, lekooporności i innych nowych chorób) np. nasilenie zmian w oun przebiegu kryptokokozy lub toksoplazmozy; zapalenie płuc z powodu gruźlicy, PCP; uveitis/vitritis jako nowa manifestacja lub zaostrzenie po ustąpieniu CMV retinitis; gorączka i cytopenia po leczeniu rozsianej mykobakteriozy atypowej; powiększenie zmian KS i ich częściowa regresja bez radio- lub chemioterapii

9. Kryteria diagnostyczne ZRI-propozycja duże kryteria B. Spadek stężenia HIV RNA w plazmie > 1 log kopii/mL

10. Kryteria diagnostyczne ZRI-propozycja małe kryteria Wzrost liczby limfocytów T CD4 we krwi po zastosowaniu cART Wzrost odpowiedzi immunologicznej na swoiste antygeny, np. odpowiedź DTH na antygeny prątków Spontaniczne ustępowanie choroby, bez stosowania antybiotyko-, chemioterapii i kontynuowaniu cART

11. Rozpoznanie ZRI-propozycja 1. Jeśli wystąpią wszystkie duże kryteria lub 2. Jeśli wystąpią duże kryteria A i dwa małe kryteria (French et al.AIDS 2004)

12. Choroby w przebiegu rekonstrukcji immunologicznej • Zakaźne (zakażenie aktywne, subkliniczne, nieżywe drobnoustroje) • Choroba przypominająca sarkoidozę (zapalenie z tworzeniem ziarniniaków w płucach i innych narządach-nacieki zawierające kom. CD4) • Choroby autoimmunologiczne (pojawiają się po raz pierwszy lub jako zaostrzenie) • Nowotwory (KS, NHL, inne ?)

13. PRZEBIEG ZRI • Choroba o łagodnym przebiegu, ustępująca samoistnie • Znacznie nasilone objawy • zgon

14. Diagnostyka-profilaktyka ZRI Przed włączeniem cART u pacjentów z liczbą limfocytów T CD4<200/uL należy wykonać: - rutynowe badania krwi, - rtg klatki piersiowej, - usg jamy brzusznej, - badanie dna oczu. Wskazane jest ścisłe monitorowanie tych pacjentów podczas pierwszego roku cART. Badanie stężenia Ca (hiperkalcemia podczas ZRI z powodu mikobakteriozy)

15. Zasadnicze zagadnienia I. rozpoczynanie cART u pacjentów z pojedynczym lub występującymi jednocześnie kilkoma ADI od razu odroczyć II. postępowanie z pacjentami, u których podczas skutecznej terapii antyretrowirusowej rozwinął się ZRI

16. I.Włączenie cART w momencie rozpoznania ADI Dotyczy chorób dla których nie ustalono jednoznacznie skutecznego leczenia, a poprawa odpowiedzi immunologicznej może prowadzić do ustępowania objawów: mięsak Kaposiego, choroba Castlemana, PML, kryptosporydioza, mikrosporydioza, zespół wyniszczenia.

17. I.Włączenie cART w momencie rozpoznania ADI • MAC-rozważyć jednoczesne leczenie (cART i przyczynowe) • CMV- rozważyć jednoczesne leczenie (cART i przyczynowe) • kilka ADI jednocześnie (brak leczenia przyczynowego w jednej ADI i istnienie takiej terapii w drugiej z możliwością wystąpienia ZRI)-włączyć cART i leczenie przyczynowe jednego z ADI

18. I.Odroczenie cART • w przypadku niektórych ZO (Tbc, kryptokokoza, PCP) odroczenie cART na 4-8 tygodni od momentu rozpoznania ZO. • Niektórzy zalecają cART jak najszybciej, tj. po opanowaniu objawów ZO • rozważyć odroczenie cART w przypadku MAC i CMV na 1-2 tygodnie

19. I.Odroczenie cART UWAGA Ryzyko odroczenia cART - możliwość wystąpienia kolejnych ADI

20. II.Czasowe przerwanie cART Do czasu poprawy tylko w stanach zagrożenia życia lub w przypadkach o ciężkim przebiegu np. -zaburzenia oddychania w przebiegu Tbc, PCP -zapalna postać PML -ostra niewydolność wątroby -leukoencefalopatia demielinizacyjna w przebiegu zakażenia HIV -parwowirusowe, ogniskowe zapalenie mózgu -obrzęk błony śluzowej krtani z powodu zakażenia HHV8 i KS

21. II.Czasowe przerwanie cART UWAGA Istnieje ryzyko ponownego wystąpienia ZRI po włączeniu cART Pojawienie soę nowej ADI

22. II.Stosowanie NLPZ w przypadkach o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu

23. II.Stosowanie kortykosteroidów w przypadkach o -znacznie nasilonej reakcji zapalnej -ciężkim przebiegu ADI -braku poprawy po NLPZ -braku poprawy ZRI pomimo leczenia przyczynowego

24. II.Stosowanie kortykosteroidów najczęściej w dawce -od 1-2 mg/kg/dobę przez 1-2 tygodnie, potem dawki redukować -czas trwania leczenia i dawki indywidualizować w zależności od przebiegu ADI i stanu pacjenta; leczenie może trwać wiele miesięcy.

25. II.Stosowanie kortykosteroidów Tbc, MAC, PCP, kryptokokoza, PML, CMV, ostra niewydolność wątroby, opryszczkowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, leukoencefalopatia demielinizacyjna w przebiegu zakażenia HIV, obrzęk błony śluzowej krtani z powodu zakażenia HHV8 i KS, mięczak zakaźnym, CMV IRV, półpasiec o ciężkim przebiegu, sarkoidoza.

26. II.Stosowanie kortykosteroidów UWAGA immunosupresja sprzyja wystąpieniu innych ADI

27. II.Stosowanie kortykosteroidów Brak danych o stosowaniu kortykosteroidów w: -krwotocznym zapaleniu pęcherza moczowego z powodu zakażenia BKV -parwowirusowym, ogniskowym zapaleniu mózgu -zakażeniu wywołanym przez Chlamydia trachomatis -zespole Guillain-Barre -zmianach skórnych z powodu zakażenia Mycobacterium leprae -histoplazmozie węzłów chłonnych -zapaleniu wyrostka robaczkowego

28. II.Leczenie przyczynowe ADI - stosować do momentu uzyskania poprawy - indywidualizacja czasu trwania leczenia

29. II.Inna terapia farmakologiczna IVIG w dawce 400 mg/kg w: -parwowirusowym zapaleniu mózgu -zespole Guillain-Barre

30. II.Inne metody leczenia w zależności od objawów: -drenaż ropiejących węzłów chłonnych -apendektomia -interwencja chirurgiczna z powodu przedziurawienia jelit -przeszczep wątroby -dializoterapia, plazmafereza

31. Podsumowanie • Brak jasnej definicji i jednoznacznych zaleceń dotyczących postępowania w ZRI • złożony patomechanizm • duża liczba różnych chorób występujących w przebiegu ZRI o nietypowych objawach • trudności diagnostyczne • niemożność przewidzenia przebiegu choroby • długotrwały nawet wielomiesięczny przebieg • potrzeba odroczenia, przerywania terapii antyretrowirusowej • stosowanie kortykosteroidów • potrzeba indywidualizowania postępowania • Stale pojawiają się nowe opisy przypadków

32. Podsumowanie • prospektywne randomizowane badania pozwalające na ustalenie jednoznacznych zaleceń ? • zgłaszanie każdego przypadku ZRI, co stanowi cenne uzupełnienie dotychczas uzyskanych danych

33. Piśmiennictwo • 1.Shelburne SA, Montes M, Hamill RJ. Immune reconstitution inflammatory syndrome: more answers, more questions. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2006 57(2):167-170 • 2.Laurence J, Baalwa J, Kalimugogo P, Nabankema E, Castelnuovo B, Muhindo G, Colebunders R, Kambugu A. Response to 'Does immune reconstitution promote active tuberculosis in patients receiving highly active antiretroviral therapy?' AIDS, 22 July 2005. AIDS. 19(17):2049-2050, November 18, 2005. • 3.Lawn SD. Acute respiratory failure due to Mycobacterium kansasii infection: immune reconstitution disease in a patient with AIDS. J Infect. 2005 Nov;51(4):339-40. • 4.Lawn SD,  Bekker  LG, Miller RF. Immune reconstitution disease associated with mycobacterial infections in HIV-infected individuals receiving antiretrovirals. The Lancet Infectious Diseases 2005; 5:361-373 • 5.Lawn SD, Bekker LG, Myer L, Orrell C, Wood R. Cryptococcocal immune reconstitution disease: a major cause of early mortality in a South African antiretroviral programme. AIDS. 2005;19(17):2050-2. • 6.Shelburne SA 3rd, Darcourt J, White AC Jr, Greenberg SB, Hamill RJ, Atmar RL, Visnegarwala F. The role of immune reconstitution inflammatory syndrome in AIDS-related Cryptococcus neoformans disease in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis. 2005;40(7):1049-52 • 7.Kumarasamy N, Chaguturu S, Mayer KH, Solomon S, Yepthomi HT, Balakrishnan P, Flanigan TP. Incidence of immune reconstitution syndrome in HIV/tuberculosis-coinfected patients after initiation of generic antiretroviral therapy in India. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;37(5):1574-6. • 9.Lipman M, Breen R. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV. Curr Opin Infect Dis. 2006 Feb;19(1):20-5. • 10.Shelburne SA , Visnegarwala F, Darcourt J, Graviss EA, et al Incidence and risk factors for immune reconstitution inflammatory syndrome during highly active antiretroviral therapy.AIDS 2005;19:399-406. • 11.Battegay M, Drechsler H. Clinical spectrum of the immune restoration inflammatory syndrome. Current Opinion in HIV and AIDS: 2006 (1),56-61 • 12.Robertson JC, Fichtenbaum CJ. Diagnosis and Management of Immune Reconstitution Syndrome in HIV-Infected Patients.www.iasusa.org./cow,2005 • 13.Breton G, Duval X, Estellat C, Poaletti X, Bonnet D, Mvondo Mvondo D, Longuet P, Leport C, Vildé JL . Determinants of Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome in HIV Type 1Infected Patients with Tuberculosis after Initiation of Antiretroviral Therapy .Clinical Infectious Diseases    2004;39:1709-1712 • 14.Benson CA, Kaplan JE, Masur H, Pau A, Holmes KK. Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents • Recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. MMWR, 2004, 53(RR15);1-112 • 15. Aldeen T., Horgan M., Macallan DC., Thomas V., Hay P.: Is acute appendicitis another inflammatory condition associates with highly active antiretroviral therapy (HAART)? HIV Med 2000,1: 252-5 • 16 Cinti S.K., Kaul D.R., Sax P.E., Crane L.R., Kazanjian P.H.: Recurrence of Mycobacterium avium infection in patient receiving highly active antiretroviral therapy and antimycobacterial agents. Clin Infect Dis, 2000;30:511-4 • 17. Connick E., Lederman M.M., Kotzin B.L., Spritzler J., Kuritzkes D.R., St Clair M., Sevin A.D., Fox L., Chiozzi M.H., Leonard J.M., Rousseau F., D'Arc Roe J., Martinez A., Kessler H., Landay A.: Immune reconstitution in the first year of potent antiretroviral therapy and its relationship to virologic response. J Infect Dis, 2000;181:358-63 • 18. DeSimone J.A., Pomerantz R.J., Babinchak T.J.: Inflammatory reactions in HIV-1 infected persons after initiation of highly active antiretroviral therapy. Ann Intern Med, 2000;133:447-54 • 19. Gomez V., Smith P.R., Burack J., Daley R., Rosa U.: Sarcoidosis after antiretroviral therapy in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Clin Infect Dis, 2000;31:1278-80 • 20. Koval C.E., Gigliotti F., Nevins D., Demeter L.M.: Immune reconstitution syndrome after succesfull treatment of Pneumocystis carinii pneumonia in a man with human immunodeficiency virus type-1 infection. Clin Infect Dis, 2002;35:491-3

34. Piśmiennictwo • 21.Price P., Mathiot N., Krueger R., Stone S., Keane N.M., French M.A.: Immune dysfunction and immune restoration disease in HIV patients given highly active antiretroviral therapy. J Clin Virol, 2001;22:279-7 • 22. Price P., Morahan G., Huang D., Stone E., Cheong K.Y., Castley A., Rodgers M., McIntyre M.Q., Abraham L.J., French M.A.: Polymorphisms in cytokine genes define subpopulations of HIV-1 patients who experienced immune restoration diseases. AIDS, 2002; 16:2043-7 • 23. Safdar A., Rubocki R.J., Horvath J.A., Narayan K.K., Waldron R.L.: Fatal immune restoration disease in human immunodefociency virus type 1-Infected patients with progressive multifocal leucoencephalopathy: impact of antiretroviral therapy-associated immune reconstitution. Clin Infect Dis, 2002;35:1250-7 • 24. Stoll M., Schmidt R.E. Immune restoration inflammatory syndromes: the dark side of successful antiretroviral treatment. Curr Infect Dis Rep, 2003;5:266-76 • 25. Stout J.E., Lai J.C., Giner J., Hamilton C.D.: Reactivation of retinal toxoplasmosis despite evidence of immune response to highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis, 2002;35:e37-9 • 26. Tsambiras P.E., Larkin J.A., Houston S.H: Case report. Toxoplasma encephalitis after initiation of HAART. AIDS Read, 2001;11:615-6 • 27. Weber K., Meyer D., Grosse V., Stoll M., Schmidt R.E., Heiken H.: Reconstitution of NK cell activity in HIV-infected individuals receiving antiretroviral therapy. Immunobiology, 2000;202:172-8 • 28. Wislez M., Bergot E., Antoine M., Parrot A., Carette M.F., Mayaud C., Cadranel J.: Acute respiratory failure following HAART introduction in patients treated for Pneumocystis carinii pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2001;164:847-51 • 29. Wright M.E., Suzman D.L., Csaky K.G., Masur H., Polis M.A., Robinson M.R.: Extensive retinal neovascularization as a late finding in human immunodeficiency virus-infected patients with immune recovery uveitis. Clin Infect Dis, 2003;36:1063-6 • 30. French MA, Price P, Stone SF. Immune restoration disease after antiretroviral therapy. AIDS.2004;18(12):1615-27. • 31.Lenner R, Bregman Z, Teirstein AS, DePalo L. Recurrent pulmonary sarcoidosis in HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. Chest. 2001;119(3):978-81. • 32.van der Ven AJ, van Oostenbrugge RJ, Kubat B, Tervaert JW. Cerebral vasculitis after initiation antiretroviral therapy. AIDS. 2002;16(17):2362-4. • 33.The National Institutes of Heath-University of California Expert Panel for Corticosteroids as adjunctive therapy for PCP , N Engl J Med 1990;323:1500-1504 • 34. Dean GL, Williams DI, Churchill DR, Fisher MJ. Transient clinical deterioration in HIV patients with Pneumocystis carinii pneumonia after starting highly active antiretroviral therapy: another case of immune restoration inflammatory syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(12):1670 • 35. Riddell J, Kaul D, Mitty J, Kazanjian P. Mycobacterium avium Complex immune reconstitution inflammatory syndrome: long-term outcomes. 12th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Boston, Feb 22-25,2005, 883 • 36. Miralles P, Berenguer J, Lacruz C, Cosin J, Lopez JC, Padilla B, Munoz L, Garcia-de-Viedma D. Inflammatory reactions in progressive multifocal leukoencephalopathy after highly active antiretroviral therapy. AIDS. 2001;15(14):1900-2.

35. Piśmiennictwo • 37.Burman W, Khan A, Vernon A, Weis S, Benator D,. Immune reconstitution inflammatory syndrome among patients with HIV-related tuberculosis. Program and abstracts of the 42nd Annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America. September 30-October 3,2004;Boston.Abstract 904 • 38. Sharma SK, Mohan A, Kadhiravan T. HIV-TB co-infection: epidemiology, diagnosis & management. Indian J Med Res. 2005;121(4):550-67. • 39.Kumarasamy N, Chaguturu SK, Yepthami T, Flanigan TP, Balakrishnan P, Solomon S, Carpenter CCJ, Mayer KH. Frequency of immune reconstitution syndrome among HIV-TB co-infected individuals after initiation of generic antiretroviral therapy in India. The 2nd IAS Conference on HIV pathogenesis and treatment, Paris, France, 13-16 July, 2003,427. • 40.Phillips P, Bonner S, Gataric N, Bai T, Wilcox P, Hogg R, O'Shaughnessy M, Montaner J. Nontuberculous mycobacterial immune reconstitution syndrome in HIV-infected patients: spectrum of disease and long-term follow-up. Clin Infect Dis. 2005;41(10):1483-97. • 41. Karavellas MP, Azen SP, MacDonald JC, Shufelt CL, Lowder CY, Plummer DJ, Glasgow B, Torriani FJ, Freeman WR. Immune recovery vitritis and uveitis in AIDS: clinical predictors, sequelae, and treatment outcomes. Retina. 2001;21(1):1-9. • 42. Lanzafame M, Carretta G, Trevenzoli M, Lazzarini L, Vento Ercole Concia S. Successful treatment of Castleman's disease with HAART in two HIV-infected patients. J Infect. 2000; 40(1):90-1.

36. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki Białystok, Alicja Wiercińska-Drapało, Ewa Siwak Chorzów, Adam Witor Kraków, Anna Kalinowska-Nowak Łódź, Elżbieta Jabłonowska Warszawa, Tomasz Mikuła Wrocław, Brygida Knysz

37. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodki 1. ZO: Gruźlica (4), mikobakterioza atypowa(2), CMV retinitis (3), PCP (1), kryptokokoza (1) 2. Choroby autoimmunologiczne GD (1) 3. Inne Węzłowica o nieustalonej etiologii ? (1) Razem 13 przypadków

38. ANKIETA – ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ • Ośrodek • ID pacjenta • Wiek • Płeć • Droga zakażenia • Przypuszczalny czas trwania zakażenia HIV • Limfocyty T CD4: nadir (data i ich wartość), w momencie włączenia terapii antyretrowirusowej (data i ich wartość), kolejne wyniki podczas trwania ZRI (data i ich wartość) • HIV RNA: w momencie włączenia terapii antyretrowirusowej (data i ich wartość), kolejne wyniki podczas trwania zdarzenia (data i ich wartość)

39. ANKIETA – ZESPOŁY REKONSTRUKCJI IMMUNOLOGICZNEJ • ARV: data rozpoczęcia leczenia, czy przerwano ARV z powodu ZRI (jeśli tak to podać datę i uzasadnienie przerwania), ponowne włączenie ARV (podać datę) • ZRI: data rozpoczęcia zdarzenia, rozpoznanie, główne objawy, istotne wyniki badań dodatkowych • leczenie przyczynowe • inne leczenie (np. immunosupresyjne, kortykosteroidy, dawki) - data rozpoczęcia leczenia, zakończenia leczenia • data zakończenia zdarzenia • jakie zakończenie zdarzenia • Inne, ważne zdaniem osoby wypełniającej ankietę, informacje • Osoba wypełniająca ankietę

40. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodkiTbc Tbc oun -2 przypadki, Tbc płuc- 2 przypadki Wiek: 19-63 (Sr 38), Płeć: 3M,1K, Droga zakażenia: 3 IDU, 1 HTX Przypuszczlny czas trwania zakażenia: 5-14 lat (śr 10) Limfocyty T CD4: Nadir: 1-95 (śr 58) W momencie włączenia ART: 1-95 (śr 58) Kolejne badania: 2-9 m-cy: wzrost liczby 108-330 Śr 238; +180

41. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodkiTbc HIV RNA: W momencie włączenia ART: 100 000 kopii/mL (1) Kolejne badania: 2-9 m-cy: < 50 (2) Początek ZRI: 30-180 dni (śr 78) od wdrożenia ART. Objawy: oponowe, padaczka, splątanie; duszność, osłabienie, gorączka Prątki w pmr Przerwanie ART: 1 pacjent na 23 dni z powodu znacznego pogorszenia (oun)

42. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodkiTbc Leczenie przyczynowe: 4 tuberkulostatyki Kortykosteroidy: 3 osoby (2 oun, 1 płuca), 1?; brak dawek i czasu trwania leczenia Wyzdrowienie: 3 osoby, 1? Gruźlica płuc: rozpoznanie, leczenie p/prątkowe i ART jednocześnie Gruźlica oun: rozpoznana po 60 i 41 dniach od wdrożenia ART

43. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodkiCMV retinitis Wiek: 19-34 (śr 29), Płeć: 3M Droga zakażenia: 2 IDU, 1 HTX Przypuszczlny czas trwania zakażenia: 5-10 lat Limfocyty T CD4: Nadir: 7-89 (śr 62) W momencie włączenia ART: 7-89 (śr 62) Kolejne badania: 5 m-cy: wzrost liczby 120-196 Śr 158; +96

44. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodkiCMV retinitis HIV RNA: W momencie włączenia ART: 100 000 kopii/mL (1) Kolejne badania: 5 m-cy: < 50 (2) Początek ZRI: 15-120 dni (śr 59) od wdrożenia ART. Objawy: zaburzenia widzenia, dodatkowo CMV colitis, tbc oun Przerwanie ART: 1 pacjent na 23 dni z powodu znacznego pogorszenia (oun)

45. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodkiCMV retinitis Leczenie przyczynowe: gancyklowir Kortykosteroidy: 2 osoby (2-4 tygodni) Wyzdrowienie: 2 osoby w czasie 2-5 m-cy 1 zgon z powodu posocznicy po 72 dniach od wdrożenia ART i 57 dniach od wystąpienia ZRI

46. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodkimikobakterioza atypowa • Wiek: 30-40 lat (śr 35), 2M • Droga zakażenia IDU, Ho • Przypuszczalny czas trwania zakażenia HIV – kilkanaście lat • Limfocyty T CD4 • nadir 3-8 (śr 5) • włączenie ART: 3-8 (śr 5) • Kolejne badania: 4-5 m-cy: 31-66 (śr 49); +42 • 7 m-cy: 87-110 (śr 99); +94 • HIV RNA • w momencie włączenia terapii antyretrowirusowej 100 000-220 000 (śr 160 000) • kolejne badania: <50 kopii (4-5 m-cy i 7-12 m-cy)

47. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodkimikobakterioza atypowa I przypadek • ZRI: 5 m-cy po wdrożeniu ART • objawy: początkowo zmiany skórne, bez objawów ogólnych, następnie hepatosplenomegalia, powiększenie węzłów chłonnych zaotrzewnowych, gorączka, upośledzenie funkcji szpiku • istotne wyniki badań dodatkowych: dodatnie wyniki hist-pat. ze skóry, następnie ze szpiku, badania bakteriologiczne • leczenie przyczynowe: Klacid, Etambutol • Kortykosteroidy: nie podawano • ART: nie przerywano • zgon: 12 m-cy po rozpoznaniu ZRI, CD4: 110 kom • Pacjent przyjmował leki nieregularnie, z przerwami

48. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodkimikobakterioza atypowa II przypadek • ZRI: 6 m-cy po wdrożeniu ART • objawy: guz w środkowym i prawym śródbrzuszu wielkości 8-10 cm, niebolesny, twardy, nieprzesuwalny względem podłoża, stany podgorączkowe (powiększone węzły chłonne), dobry stan ogólny • hist-pat węzła: ziarnina gruźlicza, ogniska martwicy, PCR- nie wykryto prątków gruźlicy • leczenie przyczynowe: 4 tuberkulostatyki, cyprofloksacyna (na 4 m-ce przed wystąpieniem ZRI) • Kortykosteroidy: 30 mg przez 4 tygodnie, następnie stopniowa redukcja dawki przez 7 m-cy do ustąpienia guza • ART: nie przerywano • poprawa

49. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodkipneumocystodoza Wiek: 24, Płeć: 1 K Droga zakażenia: ? Przypuszczalny czas trwania zakażenia: ? Limfocyty T CD4: Nadir: 54 W momencie włączenia ART: 54

50. ZRI przypadki zgłoszone przez ośrodkipneumocystodoza HIV RNA: W momencie włączenia ART: 134 000 kopie/mL Początek ZRI: 6 dni od wdrożenia ART, W 11 dniu leczenia PCP z dobrym efektem Objawy: niewydolność oddechowa, gorączka- OIOM