AG Medizin-Controlling

1. AG Medizin-Controlling Landesgruppe Niedersachsen 15.1.2004

2. Spezielle Kodierrichtlinien Chirurgie Veränderungen 2004 Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

3. MUSKEL-SKELETT-SYSTEM und BINDEGEWEBE

4. 1302aBandscheibenprolaps Hauptdiagnose bei akuter Verletzung: • S13.– Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern in Halshöhe • S23.– Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern im Bereich des Thorax • S33.– Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern im Bereich der Lendenwirbelsäule und des Beckens. Hinweis:Für die Kodierung des Schweregrads des Weichteilschadens sind die Hinweise zu S13.–, S23.– und S33.– in der ICD-10-GM zu beachten. Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

5. Hauptdiagnose, wenn keine akute Verletzung vorliegt: • M50.0† Zervikaler Bandscheibenschaden mit Myelopathie (G99.2*) • M50.1 Zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie • M50.2 Sonstige zervikale Bandscheibenverlagerung oder • M51.0† Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Myelopathie (G99.2*) • M51.1 Lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie • M51.2 Sonstige näher bezeichnete Bandscheibenverlagerung Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

6. 1306cLuxation einer Hüftendoprothese Hauptdiagnose bei traumatisch ausgerenkter Hüftendoprothese : • S73.0- Luxation der Hüfte Nebendiagnose: • Z96.6 Vorhandensein von orthopädischen Gelenkimplantaten Hinweis:Der Schweregrad des Weichteilschadens einer Luxation ist mit einer zusätzlichen Schlüsselnummer aus S71.84!–S71.89! zu kodieren. Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

7. Weitere mögliche Diagnosen: Ein Kode der Kategorie • T84.– Komplikation durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate ist unter den folgenden Umständen zu verwenden: • wenn ein mechanisches Versagen auf Grund von fehlerhaften Prothesekomponenten bzw. zu straffen oder zu losen Bändern vorliegt. • wenn der Grund für die Aufnahme eine Revision des Hüftersatzes ist. Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

8. Prozeduren Bei geschlossener Reposition • 8-201.g Geschlossene Reposition einer Gelenkluxation ohne Osteosynthese, Hüftgelenk Bei offener Reposition ein Kode aus • 5-79b.- Offene Reposition einer Gelenkluxation Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

9. VERLETZUNGEN VERGIFTUNGEN…

10. 1903cFraktur und Luxation Fraktur und Luxation mit Weichteilschaden Hauptdiagnose : Fraktur oder Luxation Nebendiagnose: Ausmaß des Weichteilschadens ( !optionaler Schlüssel! ) gilt auch für geschlossene Frakturen oder Luxationen > Grad 0 Beispiel 1 Ein Patient wird mit einer offenen Oberschenkelfraktur II. Grades Aufgenommen: Hauptdiagnose: S72.3 Fraktur des Femurschaftes Nebendiagnose(n): S71.88! Offene Fraktur oder Luxation II. Grades der Hüfte und des Oberschenkels Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

11. Luxationsfraktur Wird einzeln kodiert: 1. Fraktur 2. Luxation Ausnahme:es gibt einen extra Kode für die Kombinationsverletzung, z.B.Monteggia-Luxationsfraktur • S52.21 Fraktur des proximalen Ulnaschaftes mit Luxation des Radiuskopfes). Fraktur und Luxation an gleicher oder unterschiedlicher Lokalisation Kombinierte Verletzung an einer Lokalisation : ein einziger Zusatzkode für den Weichteilschaden an mehreren Lokalisationen : ein Zusatzkodes je Lokalisation Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

12. Knochenkontusion Wird wie eine Fraktur an entsprechender Lokalisation verschlüsselt. 1904aZerquetschung Zerquetschung ist nur zu kodieren,wenn die Art der Verletzung nicht bekannt ist,ansonsten ist die Verletzung zu kodieren: z.B. HD = Fraktur, ND = Weichteilschaden Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

13. 1907a Offene intrakranielle Verletzung Kodierungsreihenfolge: • 1.offene intrakranielle Verletzung • 2.offene Wunde In Kombination mit einer Schädelfraktur • 1.offene intrakranielle Verletzung • 2.Fraktur • 3.offene Wunde In diesem Fall kein optionaler Schlüssel für den Schweregrad der Fraktur! Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

14. 1908 aOffene intrathorakale/ intraabdominale Verletzung Kodierungsreihenfolge: • 1.die offene intrathorakale/intraabdominelle Verletzung • 2.die offene Wunde in Verbindung zur Verletzung Offene intrathorakale/intraabdominelle Verletzung mit Rumpffraktur: • 1.die offene Verletzung • 2.die Fraktur • 3.die offene Wunde Auch in diesen Fällen kein Zusatzkode für den Schweregrad der Fraktur! Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

15. 1909cBewusstlosigkeit Bewusstlosigkeit im Zusammenhang mit einer Verletzung Kodierungsreihenfolge 1.die Art der Schädelverletzung 2.ein Kode aus S06.7- für die Dauer derBewusstlosigkeit! Bewusslosigkeit ohne Zusammenhang mit einer Verletzung: • R40.0 Somnolenz • R40.1 Sopor • R40.2 Koma, nicht näher bezeichnet Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

16. 1910cVerletzung des Rückenmarks (mit traumatischer Paraplegie und Tetraplegie) Die akute Phase – unmittelbar posttraumatisch Unter der akuten Phase einer Rückenmarksverletzung versteht man den Behandlungszeitraum unmittelbar nach dem Trauma. Sie kann mehrere Krankenhausaufenthalte umfassen. Kodierung: • 1. Die Art der Rückenmarksläsion (komplette oder inkomplette Querschnittverletzung) • 2. Die funktionale Höhe (Ebene) der Rückenmarksläsion • 3. Die Bruchstelle, wenn eine Fraktur der Wirbel vorliegt. • 4. Der Ort der Luxation, wenn eine Luxation vorliegt. • 5. Der Schweregrad des Weichteilschadens der Fraktur/Luxation Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

17. Rückenmarksverletzung – chronische Phase Die chronische Phase betrifft Patienten mit Paraplegie/Tetraplegie, die zur Behandlung von anderen Erkrankungen aufgenommen werden, die mit ihrem Zustand in Zusammenhang stehen können oder nicht (z.B. Harnwegsinfekt). Kodierung: • 1. Die zu behandelnde Erkrankung • 2. Ein Kode der Kategorie G82.– Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie • 3. Funktionale Höhe der Schädigung des Rückenmarks • 4. Andere vorliegende Erkrankungenen Die Reihenfolge dieser Diagnosen muss sich an der Definition der Hauptdiagnose orientieren. Die Kodes für die Verletzung des Rückenmarks sind nicht anzugeben, da diese nur in der akuten Phase zu verwenden sind. Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

18. 1914a Verbrennungen Kodierung Sonnenbrand wird kodiert mit Kodes aus Kapitel XII (Krankheiten der Haut und der Unterhaut): • L55.0 Dermatitis solaris acuta 1. Grades • L55.1 Dermatitis solaris acuta 2. Grades • L55.2 Dermatitis solaris acuta 3. Grades Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

19. Reihenfolge der Kodes • Die Verbrennung mit dem höchsten Grad vor einem niedrigeren • bei gleichem Grad das Gebiet mit der größten KOF • das Gebiet mit erforderlicher Hauttransplantation vor dem ohne Wenn die Anzahl der Kodes für einen stationären Fall die maximale Zahl der übermittelbaren Diagnosen übersteigt, ist es sinnvoll, die Kodes für mehrfache Verbrennungen (T29.0 bis T29.3 aus T29.– Verbrennungen oder Verätzungen mehrerer Körperregionen) zu benutzen. Bei Verbrennungen 3. Grades sind immer die differenzierten Kodes zu verwenden. Wenn Mehrfachkodes erforderlich sind, werden diese für Verbrennungen 2. Grades benutzt. Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

20. Körperoberfläche (KOF) Jeder Verbrennungsfall ist zusätzlich mit einem Kode aus T31.–! Verbrennungen, klassifiziert nach dem Ausmaß der betroffenen Körperoberfläche zu versehen, um den Prozentsatz der betroffenen Körperoberfläche anzuzeigen. Ein Kode aus T31.–! ist nur einmal anzugeben. Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

21. Inhalationsverbrennungen Jede Inhalationskomponente der Verbrennung ist mit einem Kode aus • T27.0 Verbrennung des Kehlkopfes und der Trachea • T27.1 Verbrennung des Kehlkopfes und der Trachea mit Beteiligung der Lunge • T27.2 Verbrennung sonstiger Teile der Atemwege • T27.3 Verbrennung der Atemwege, Teil nicht näher bezeichnet zu kodieren. Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

22. Verbinden von Verbrennungen Mehrfaches Verbinden von Verbrennungen ist nur einmal pro Aufenthalt mit dem entsprechenden Kode aus • 8-191 Verband bei großflächigen und schwerwiegenden Hauterkrankungen zu kodieren. Wiedereinweisung zur Behandlung von Verbrennungen Folgeeinweisungen zur Transplantation und zum Débridement : Hauptdiagnose = Verbrennung Behandlung einer Komplikation oder Spätfolge: Hauptdiagnose = Art der Komplikation oder der Folgeerscheinung (z.B. Narbenkontrakturen) zu kodieren. Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen

23. 1915c Missbrauch/Misshandlung von Erwachsenen und Kindern Kodierung In Fällen von Missbrauch ist/sind die vorliegende(n) Verletzung(en) bzw. psychischen Störungen zu kodieren. Ein Kode der Kategorie T74.– Missbrauch von Personen als Ursache der Verletzung(en) oder psychischen Störungen ist nicht anzugeben. Dies gilt auch für die Kodierung beim Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom. Anke Zielke,Medizincontrolling,KH Winsen