Caso clínico Enero 2010

1. Caso clínico Enero 2010 Niño con vómitos biliosos

2. MOTIVO DE CONSULTA • Mujer de 5 años que acude una mañana de Noviembre remitido por su pediatra por presentar vómitos de repetición, los últimos de aspecto bilioso, que se han iniciado al levantarse de la cama. • Asocia cefalea intensa, rinorrea y leve tos productiva, pero no fiebre. • AP: inmunizaciones según calendario, no VCN7v. Asma en tratamiento con Pulmicort. • AF: sin interés.

3. TEP: aspecto anormal, respiración normal, circulación normal. Tª 37.6ºC (axilar), TA: 102/62. FC 125 lpm. Sat O2 96%. Decaida, afectada por el dolor de cabeza, adoptando en la camilla posición “fetal”. Glasgow de 15 (O:4, V:5, M:6) Ligera rigidez de nuca, Brudzinsky (-) No focalidad neurológica. No exantemas. ORL y ACP normal. Exploración abdominal normal. Buen estado de hidratación. Vómito amarillento durante la exploración Exploración física

4. Poner una sonda nasogástrica y solicitar una ecografía abdominal Hacer una punción lumbar Hacer un Dx, administrar un analgésico. Realizar analítica de sangre: hematimetría, PCR y hemocultivo. ¿Cuál es su primera prioridad?

5. ¿ Cuál es su primera prioridad? • Poner una sonda nasogástrica y solicitar una eco abdominal. Aunque su pediatra refería vómitos biliosos, y esto puede ser un síntoma sugerente de patología abdominal obstructiva, con frecuencia se refieren como biliosos (“verdes”) lo que no son tales, tratándose de vómitos amarillentos (contenido gástrico). En este caso la exploración no es sugerente de patología abdominal

6. 2. Hacer una punción lumbar (PL). Incluso en los casos de sospecha de meningitis bacteriana, la realización de una PL no es nunca la primera prioridad. ¿ Cuál es su primera prioridad?

7. 3. Hacer un Dx, administrar un analgésico Esta es la mejor opción. La evaluación del TEP nos dice que estamos ante una “Disfunción cerebral”. Aunque la causa más probable es la cefalea, siempre se recomienda en estos casos descartar una hipoglucemia. Aunque por la edad y la afectación general, en este caso es difícil graduar el dolor de manera subjetiva por el paciente, por los datos indirectos podemos etiquetarlo de moderado, por lo que es prioritario tratarlo ¿ Cuál es su primera prioridad?

8. 4. Realizar analítica de sangre: hematimetría, PCR y hemocultivo. Aunque las sospecha clínica orienta a un probable cuadro meníngeo y sea conveniente realizar dicho estudio analítico, dada el diagnóstico fisiológico, puede esperar, siendo lo prioritario descartar hipoglucemia y tratar el dolor ¿ Cuál es su primera prioridad?

9. Tras realizar Dx y administrar un analgésico se realiza extracción venosa, con los siguientes resultados: Hematimetría: 20.000 leucos/mm3 (68S, 26L, 6M); Hb: 12.8 mg/dl, Hto 39%; plaquetas: 258.000/mm3 Bioquímica: G: 98 mg%, PCT: 0.1 ng/ml; PCR 1.3 mg/dl; Urea: 20 mg/dl; creat: 0.39 mg/dl, Na: 136 meq/l, K: 4.3 meq/l, Cl 101 meq/l. Al llegar los resultados la niña se encuentra mejor de la cefalea y de estado general, ha dejado de vomitar, pero a la exploración persiste cierto meningismo, por lo que decido hacer una PL.

10. Es necesario siempre realizar una TAC. Pongo un parche de EMLA, espero una hora al efecto, administro óxido nitroso y se realiza en presencia de los padres si así lo desean. Sin la presencia de los padres: es una niña mayor que se va a asustar más con ellos presentes. Es urgente su realización. La realizo bajo sedoanalgesia con Ketamina. ¿Cómo realizaría la punción lumbar?

11. 1. Es necesario siempre realizar una TAC A pesar de ser una creencia muy extendida, no es necesario realizar un TAC previamente a la realización de una PL si no existe alteración del nivel de conciencia o focalidad neurológica. Hay estudios que confirman que en ausencia de dichos datos la ocurrencia de una herniación es excepcional. ¿Qué haría usted?

12. 2. Pongo un parche de EMLA, espero una hora al efecto, administro óxido nitroso y se realiza en presencia de los padres si así lo desean. Es la opción más adecuada. La PL se debe realizar con técnicas de sedoanalgesia. En este caso la combinación presencia parental, EMLA local y óxido nitroso parece la más adecuada ¿Qué haría usted?

13. 3. Sin la presencia de los padres: es una niña mayor que se va a asustar más con ellos presentes Los responsables legales de los menores de edad tienen derecho a elegir estar presentes en todos los procedimientos que se realizan a sus hijos. Diferentes estudios han puesto de manifiesto que los padres colaboradores ayudan en la contención emocional de sus hijos durante los procedimientos ¿Qué haría usted?

14. 4. Es urgente su realización. La realizo bajo sedoanalgesia con Ketamina La realización de una PL nunca es urgente. Si hay una fuerte sospecha de una M. Bacteriana, y se requiere iniciar tratamiento antibiótico rápidamente, se hará tras recoger hemocultivo, posponiéndose la realización de la PL, sobre todo si el paciente está hemodinámicamente inestable. La Ketamina como sedoanalgesia está contraindicada si se sospecha hipertensión endocraneal. ¿Qué haría usted?

15. Se realiza la PL. El resultado es el siguiente: Aspecto claro, transparente, G: 52 mg/dl, prot: 42 mg/dl, cels: 600 /mm3 (93S, L:5, M:2). En la tinción de Gram no se ven gérmenes. Se envían muestras para cultivo, y PCR de Meningococo, Neumococo y Enterovirus.

16. Ingresarla con tratamiento antibiótico parenteral hasta la llegada de cultivos Es una Meningitis Vírica: darla de alta domiciliaria sin tratamiento Ingresarla en Observación durante 12-24 horas, son actitud expectante. Ingresarla: administrar una dosis de corticoide IV y a la media hora ceftriaxona ¿Qué haría usted ahora?

17. Ingresarla con tratamiento antibiótico parenteral hasta la llegada de cultivos Aunque podría ser una opción válida, el cuadro clínico, la exploración y algunos datos de las pruebas complementarias (Gram, glucorraquia y proteinorraquia,PCT y PCR) orientan a una Meningitis Viral ¿Qué haría usted ahora?

18. 2. Es una Meningitis Vírica: darla de alta domiciliaria sin tratamiento Aunque el cuadro clínico, la exploración y algunos datos de las pruebas complementarias (Gram, proteinorraquia, glucorraquia, PCT y PCR) orientan a una Meningitis Viral, tiene otros datos que no suelen ser habituales (leucocitosis periférica y desviación izda en la citoquimia del LCR), lo que aconseja mantener una observación de su evolución clínica. ¿Qué haría usted ahora?

19. 3.Ingresarla en Observación durante 12-24 horas, son actitud expectante Esta es la mejor opción. El cuadro clínico, la exploración y algunos datos de las pruebas analíticas sugieren que se trate de una Meningitis Vírica, la pleocitosis del LCR con desviación izda., aunque posible en las primeras fases, no suele ser muy habitual, lo que aconseja mantenerla en observación para seguir su evolución clínica, no siendo preciso instaurar tratamiento antibiótico. ¿Qué haría usted ahora?

20. 4. Ingresarla: administrar una dosis de corticoide IV y a la media hora ceftriaxona . La corticoterapia previa a la antibioterapia se consideró eficaz para disminuir las complicaciones auditivas en las Meningitis Purulentas por H. Influenza. Tras la práctica desaparición de estos cuadros actualmente hay controversias sobre su eficacia incluso en otras M. Purulentas ¿Qué haría usted ahora?

21. Se han desarrollado varias escalas que han tratado de predecir la posibilidad de etiología bacteriana de las meningitis. La más utilizada ha sido la Escala de Boyer, aunque se estableció antes de la introducción de las vacunas conjugadas, por lo cual no está validada para las etiologías actualmente más prevalentes. Más reciente, en el año 2000 (pero también antes de la introducción de la VCN-7v) se validó la BMS (Bacterial Meningitis Score) de Nigrovic, por lo cual también tiene limitaciones. Ninguna tiene incorporados los recientes reactantes de fase aguda (PCT, PCR)

22. 0-2: No tratar 3-4: Valorar tratar > 4: Ab inmediato En nuestro caso la puntuación sería de 2, y según esta escala recomienda no tratar

23. Cada factor de riesgo puntúa 1. Bajo Riesgo de Meningitis Bacteriana: 0 (VPN 100%) Alto Riesgo ≥ 2 (Sensibilidad de 87%) En nuestro caso la puntuación sería de 1, encontrándose entre los Grupos de Bajo y Alto Riesgo de tener una M Bacteriana

24. La niña se mantiene 12 horas en Observación, manteniéndose afebril y con buen estado general, con buena tolerancia oral. En este tiempo llega la PCR para Meningoco y Neumococo, que son negativas; y la PCR para Enterovirus, que es positiva. Se da de alta con el diagnóstico de Meningitis por Enterovirus, con tratamiento sintomático. EVOLUCIÓN DEL CASO