Reste -t- il une place a la chirurgie dans le traitement du RGO ?

1. Reste -t- il une place a la chirurgie dans le traitement du RGO ? CHU B.E.O Séminaire ateliers pathologie de l’œsophage Mai 2010

2. Introduction RGO Remontée involontaire du contenu gastrique dans l’œsophage • Prévalence difficile à apprécier (>10%) • RGOS 28,3% sur 1 an/15,7% dans le mois • OPR 46% si RGO sévère • Etude prospective(2007) Pr Boucekkine

3. Physiopathologie Anomalies de la motricité œsophagienne RT-SIO Relaxations transitoires du SIO indépendantes de la déglutition 1 : Absence de déglutition durant les 2 sec qui précèdent et les 4 sec qui suivent le début de la relaxation du SIO. 2 : Durée de la relaxation du SIO > 10 sec. 3 : Relaxation complète du SIO obtenue en moins de 10 sec. 4 : Vitesse pour obtenir la relaxation du SIO > 1 mmHg/s. 5 : Pression résiduelle au cours de la relaxation du SIO < 2 mmHg • Résistance de la muqueuse œsophagienne Défaillance du système anti-reflux • Reflutat →agresseur • Acidité gastrique • Bilaire • Relaxations gastriques excessives • Vidange gastrique ralentie

4. Application thérapeutique • Corriger la Défaillance du système anti-reflux • Chirurgie • Endoscopique • Nouvelles molécules • (inhibition des RTSIO) • Suppression du caractéreagressive du reflux acide • IPP • Ce pendant : • N’agie pas sur le mécanisme du reflux • Ni les reflux non acides

5. Variantes de la technique chirurgicale

6. Place de la chirurgie De puis 1990 controverse des indications thérapeutiques • Enthousiasme de certains (chirurgiens) : procédure préventive du cancer , complications • ASGES Guidelines : méthode curative 85 – 94% RGO élargissement des indication • 11000 intervention en 1985 , 42000 en 2003

7. Chirurgie Chirurgie alternative au trt médical • IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces) • Sténose peptique âpres échec du trt médical • Endobrachyoesophage Consensus Franco-belge 99 Efficacité de la chirurgie / IPP au long cours.

8. 56* Pooled symptomatic response rate at 4 weeks (%) 37 9 6 Résultats des IPP Efficacité prouvée : soulagement des symptômes rapide et prolongé N Engl J Med. 1995;333:1106-10.) Cicatrisation des lésions : Moins bonne en absence d’oesophagite 6 mois : 20 % IPP a la demande chez les répondeurs Tack and Fass. Aliment PharmacolTher 2004; 19(Suppl. 1):28-34

9. Risque du traitement par IPP au long court Pas de développement de tumeur endocrine ou d’adénocarcinome Pas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12 Apparition possible d’une polyposeglandulo-kystique Cependant… • Infections intestinales et pulmonaires • Hypo Ca++ et Mg++ • Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon (Myers & al) • Pancréatite aigue • Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature) • Infections pulmonaires • Risque de fracture ostéoporotique • 15 792 cas de fractures ostéoporotiques jumelé à 47 289 cas témoins • < 6ans d’IPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. • ≥7 ans d’IPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011) • un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus d’exposition (RC rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04) Journal of Voice2010 Pharmacological Research 59 (2009) 135–153

10. IPP+ risque de fractures de la hanche IPP+ risque de fractures ostéoporotiques Laura E.and AL CMAJ 2008;179(4):319-26

11. les besoins thérapeutiques non satisfaits ? • 15% des patients atteints d’oesophagite érosive continuent de se plaindre de symptômes malgré une cicatrisation complète de leurs lésions endoscopiques (régurgitations) • Seulement 58% des malades traités par des IPP se déclarent complétement satisfaits de leur traitement anti-reflux AdaptedfromFass et al Aliment PharmacolTher (2005)

12. Résultats du traitement chirurgical Patients IPP dépendants : 1-essai (Lundell & al 2001 ) la chirurgie par laparotomie versus oméprazole : Effet immédiat sur les symptômes : bras chirurgie 90 % de réponse long terme (7ans) pas de différences 2-Intervention laparoscopique Vs ésoméprazole pour RGO chronique LOTUS 2008 Après 3 ans, existe-t-il une différence en termes d’efficacité et de sécurité entre une intervention chirurgicale par voie laparoscopique et une utilisation chronique d’ésoméprazole chez des patients souffrant d’un reflux gastro-oesophagien chronique ?

13. Protocole LOTUS étude randomisée, en protocole ouvert, multicentrique (554 patients )

14. LOTUS : Suivi et Résultats suivi: du pyrosis, des régurgitations acides, de la dysphagie et des autres plaintes gastro-intestinales tous les 6 mois ; de la qualité de vie 1 x / an ; de l’endoscopie à 1 et 3 ans. Mesure des résultats critère de jugement primaire : délai d’échec thérapeutique défini comme : - sous ésoméprazole: contrôle insuffisant du pyrosis et des régurgitations acides à 16 semaines d’IPP -post chirurgie, recours nécessaire à des inhibiteurs de la sécrétion acide durant au moins 4 semaines pour un contrôle des plaintes de reflux, décès péri ou postopératoire (30 jours), complication postopératoire nécessitant un traitement (dysphagie par ex), réintervention critère secondaire : sévérité des plaintes de reflux, qualité de vie (quality of life in reflux and dyspepsia - QOLRAD et gastro-intestinal symptôme rating scale -GSRS)

15. Proportion de patients en rémission sous traitement médical ou après chirurgie anti-reflux

16. Conclusion Les auteurs concluent que, sur les 3 premières années de cette étude au long terme, une fundoplicature laparoscopique et un traitement chronique par ésoméprazole sont pareillement efficaces en termes de contrôle d’un reflux gastrooesophagien et bien tolérés.

17. Réponse partielle aux IPP : M. Anvari et al a comparer l’efficacité du TRT chirurgical Vs TRT IPP chez les répondeurs partiels : 445 répondeurs partiels (moins de 70 % de soulagements symptomatique ) sous 120 mg IPP pdt 24 semaine répondeurs sous 20 à 120 mg /j IPP Paramètres évalués : Score symptomatique , qualité de vie , Phmetrie , manométrie Avant l’intervention , 6 mois , 2 ans , 5 ans SurgEndosc (2003) 17: 1029–1035

18. SurgEndosc (2004) 17: 1029–1035

19. La chirurgie peut être envisager chez des patient incomplètement satisfaits sous trt IPP au long court ( régurgitation , pyrosis modéré ) RGO prouvé : Phmetrie (+) , manométrie SurgEndosc (2004) 17: 1029–1035

20. Les symptômes atypique justifient-t- ils une intervention ? Lien de causalité • très difficile a établir : • association fréquente RGO – symptômes extradigestif • pH métrie – impedancemétrie : même si positif • reste insuffisante pour confirmé cette causalité Efficacité du TRT anti-reflux • Résultats du TRT médical décevant • Symptômes Orl attribués au RGO : • 2 meta-anlyse (Stanghellini and al 2004) , (Gatta et al 2007) pas de différence IPP Vs placebo • Asthm : 412 patient avec asthm mal contrôle ( symptomes RGO ; minimes au absents) ; 40 % présentant reflux acide a la Phmetrie : pas de bénéfice des IPP Vs placebo • V DigLiver Dis 2004 Gatta et al Aliment PharmacolTher 2007; 25:385-92 N Engl J Med 2009;369: 1487-99

21. Résultat de la chirurgie sur les symptômes atypiques • Asthme : • 7 séries , une contrôlée 4 prospectives • 350 patients  bénéfice symptomatique après chirurgie 49-89% (12-65mois ) de suivi • Essai contrôlé randomisé : 74% amélioration post op Vs 9% groupe TRT médical • 30 malades dans chaque groupe • Cependant •  peu série rapportant l’aggravation des symptômes après chirurgie •  Les analyses sont très difficile vue • La faiblisse méthodologique • (séries rétrospective ; absence de groupe control ;bilan pré-op insuffisant) • Moins efficace par rapport au RGO typique • Toux chronique : • 13 études réunissant 1057 patients sur 3-55 mois • Résultat : amélioration symptomatique 60 – 100% • ORL : • 8 séries 4 prospectives • 272 patients 6-108 mois • Résultats : amélioration dans 65-94% • Douleurs thoracique: • 5 séries décrivent les résultats de la chirurgie chez 516 opérés pour douleurs thoracique attribuées a l’RGO • Résultat : amélioration symptomatique 54 – 90% Galmiche JP and al Aliment PharmacolTher. 2008 Le traitement du RGO en 2009 DUCROTTE .P Congrès de l’Association Française de Chirurgie

22. La présence de l’EBO modifie t elle l’indication chirurgicale? RGO  10% EBO dans le FOGD Lésions pré cancéreuse Meilleur critères d’evolutivitée : le degré de dysplasie Muqueuse non dysplasique  Kc 4 ans 15 % bas grade / 60 % haut grade  Kc 2 ans résultat de la chirurgie sur la carcinogénèse au cours de l’EBO Revue de la littérature de 1966 – 2006 Chirurgie : 2939  700 opéré Médical : 3711  996 TRT médical • Incidence de ADK : • chirurgie 2,8/1000 TRT médical 6,3 /1000 • essais controlés 4,2 /1000 6,3/1000

23. Progression des lésions • chirurgie 2,9/1000 • TRT médical 6,8 /1000 • Régression : • 15,4% chirurgie • 1,9 trt médical • Etude contrôlée ou non pas de différence significative Il est souhaitable d’opéré un dysplasie de bas grade Annals of Surgery • Volume 243, Number 1, January 2007 Mauro Rossi and al

24. Inconvénients de la chirurgie

25. Effets secondaires de la fundoplicature • Complication post-op (général) • Apparition de symptômes nouveaux • Aggravation de symptômes pré-existants • Recoure au TRT médical • Etude de cohorte KHAITAN * • 7 635 patients suivi pour RGO • 111 patients opérés Vs 200 patients traités médicalement pris au hasard • à 4 ans surla diminution de prise médicamenteuse • sujets non opérés : 74% Vs 90% TRT médical • Etude du WISCONSIN ** • 60% des patients prennent un traitement médical 20 mois après chirurgie • Et 37 % 4-5 ans plus tard*** * Khaitan.Health care utilization after medical and surgical therapy for gastroesophagealreflux diseaseArchSurg 2003; 138: 1356-61. **Vakil. Clinicaleffectivenessof laparoscopicfundoplicationin a U.S. community. Am J Med 2003; 114: 1-5 ***Bloomston . Symptoms and antirefluxmedication use followinglaparoscopicNissenfundoplication. JSLS 2003; 7: 388

26. Effets secondaires de la fundoplicature Aliment PharmacolTher 25, 1365–1372 / BWP 2007

27. Inconvénients de la chirurgie • Effets secondaires • Techniques non standardisé • Courbes d’apprentissage : centres Spécialisés • Couts : • Essaie randomisé multicentrique : évalué le rapports couts / efficacité • TRT chirurgical Vs TRT médicale ( 20-40 mg IPP) • Bras chirurgie 144 patient randomisé Vs TRT Médicale 154 patients • Résultats à 5 ans : frais médicaux directs plus important dans le bras de chirurgie Aliment PharmacolTher 25, 1365–1372 / BWP 2007

28. Courbe d’apprentissage E U R O P E A N G A S T R O E N T E R O L O G Y R E V I E W 2 0 0 7

29. Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie anti-reflux 5 analyses multivariées Méthodes Résultats Acta Endoscopica (2008) 3: 301-310

30. Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie anti-reflux Acta Endoscopica (2008) 3: 301-310

31. Procédures endoluminales • Effets secondaires moindres , mini-invasives • Résultats encourageants a court terme , efficacité proche de la • fundoplicature laparoscopique • Peu de donnes sur les résultats a long termes (séries disponibles décevantes recours au trt médicale dans 60% a 18 mois ) • Faible Niveau de preuve pour être recommander dans le trt de routine du RGO J GastrointestSurg (2010) 14:1–6 Aliment PharmacolTher 27, 375–384 2008

32. E U R O P E A N G A S T R O E N T E R O L O G Y & H E P A T O L O G Y R E V I E W © T O U C H B R I E F I N G S 2 0 0 9

33. Conclusion • En attente du développement et surtout validation des techniques endoscopique , molécules visant le SIO • La chirurgie garde toujours une place dans le TRT du RGO bien que limitée au patients avec RGO prouvé (bien explorés) : • patients ayant des régurgitations importantes persistantes sous IPP, avec disparition du pyrosis • patients jeunes avec symptômes typiques contrôlés par IPP mais incapables ou non désireux de prendre régulièrement ( bien informer sur les rique de la chirurgie )

34. Conclusion AGA 2008 Les indications pourrait être élargies ? Séquence dysplasie , Adénocarcinome …… études en cours Meilleures résultats de la chirurgie si techniques standardisé , patients bien sélectionnés