Agitación psicomotriz en urgencias

1. Agitación psicomotrizen urgencias

2. La agitación psicomotriz • Situación frecuente en los servicios de urgencias. • Definición:síndrome englobado dentro de los trastornos de la conducta, que se caracteriza por un estado de perturbación del comportamiento: motor, psíquico y relacional que suscita una reacción de intolerancia al entorno.

3. Otras definiciones • Inquietud psicomotriz. • Agresividad: modalidad de comportamiento en la que la violencia predomina. • Peligrosidad: estado de un sujeto estimado como potencialmente peligroso que puede conducir a un acto peligroso. • Paso al acto: termino usado en el psicoanálisis.

4. La violencia • Violencia: actuar sobre alguien aplicando la fuerza o la intimidación. Comportamiento agresivo que puede ser verbal, psíquico o sexual. • Un paciente agitado no es necesariamente violente. Un paciente violento no es necesariamente agitado.

5. Epidemiología • 0.8% a 1.2% de las asistencias hospitalarias. • Causas psiquiátricas: 62% • La esquizofrenia y los episodios maníacos son los mas frecuentes. • Sobre todo entre los 20-54 años.

6. Factores predictores de violencia -los hombres son mas violentos que las mujeres (1 por 9). -el mejor predictor es el antecedente de violencia. -el consumo de tóxicos. -La alteraciones psiquiátricas presentan un riesgo mas elevado que la población general, 4 veces mas violencia en los esquizofrénicos independientemente de la toma de tóxicos. -La falta de seguimiento hay un 60% mas de actos de violencia se producen en las 20 semanas siguientes a la salida.

7. Etiología • Orgánica: -Tóxicos: principal causa entre los 13-19 años, el alcohol es la primera de la causas. -Somáticas: embolia pulmonar, hipoglucemia, globo vesical, meningitis, epilepsia o infarto de miocardio. • Psiquiátrica: -Psicótica: T. esquizofreniformes, episodio maníaco, depresión agitada, T. por ideas delirantes persistentes. -No Psicótica: T. explosivo intermitente, T. de personalidad, reacciones al estrés agudo, crisis de angustia, crisis conversiva, demencia y retraso mental. • Mixta.

8. Objetivos Prevención Contención Evaluación Tratamiento

9. Sentimiento de no ser comprendido • Se traduce por: -Múltiples de mandas. -Exigencias inmediatas. -Alza de la voz. -Aumento del número de demandas. • Respuestas: -Evitar banalizar la frustración. -Entrevista rápida con 2 personas para amortiguar la frustración y explicar porque no podemos responder enseguida.

10. Factores dependientes del equipo • Se traducen por: -Miedo. -Contra-actitud y retracción profesional. • Respuestas: -Retomar la situación en frio. -Sentirse libre de expresar su miedo. -Pensar en los prejuicios.

11. Rechazo al tratamiento Situación frecuente en las urgencias. • Se traduce por: -Rechazo. -Disimulación. • Respuestas: -Escuchar lo que dice el paciente sobre el tratamiento. -Explicar el tratamiento. -En ultimo lugar recurrir a la via IM.

12. Manejo diferente según la categoria de la agitacion • Agitación accesible a la relación verbal: la entrevista puede permitir una salida. • Agitación no accesible a la relación verbal. • Orientación inmediata en función de la tipología. • Urgencia absoluta si no accesibilidad: -manejo inmediato por personal qualificado. -decisión terapéutica inmediata: aislamiento o no?, contención o no?

13. Evaluación de la agitación • Escala general de la esquizofrenia: PANSS. • Escala BARS (Behavioural Activity Rating Scale). • Escala CGI-S (Clinical Global Impression of Severity). • Escala de Bech y Rafaelsen (superior a 10: sedación).

14. Actividad motora 0= Normal, mímica adecuada. 1= Ligeramente aumentada, mímica hiperexpresiva. 2= aumentación moderada, p.ej: expresividad gestual. 3= Excesiva, movimientos exagerados,se levanta varias veces durante la entrevista. 4= constantamente activo, enérgico, no puede estar quieto aunque se lo imponguemos.

15. Volumen de la voz 0= intensidad normal 1= habla un poco fuerte 2= audible a distancia 3= vocífero 4= grita

16. Actividad verbal 0= Normal 1= un poco hablador 2= muy hablador 3= difícil de interrumpir

17. Hostilidad, destructibilidad 0= ningun signo de impaciencia u hostilidad. 1= ligeramente impaciente o irritable, pero Sigue controlandose. 2= muy impaciente o irritable, no soporta la contradiccion. 3= provocante y amenasante. 4= violencia manifiesta.

18. Después de la evaluación • Instantánea la mayoría de veces. • Preparar el efectivo. • Saber anticiparse. • Efecto bata blanca: el numero de personal tiene un efecto tranquilizante. • La intervención no debe ejecutarse hasta que el equipo se siente seguro: no podemos actuar de manera adecuada si tenemos miedo.

19. La entrevista • Esencial. • Realizada por la misma persona para evitar la multiplicación de estímulos(gestuales o auditivos). • Continua a lo largo de todo el manejo. • Saber posicionarse, adaptarse. • situarse a buena distancia: un brazo de longitud. • si el paciente avanza, retrocedemos. • situarse a la altura adecuada. • Presentarse, explicar, hablar clara y suavemente. • evitar el enfrentamiento con la mirada. • No tocar al paciente. • Evitar las respuestas paradójicas. • Evitar entrar en el delirio. • No responder a las propuestas hostíles. • Evitar los porqués, el no las propuestas autoritarias. • No ordenar al enfermo a calmarse. • Evitar las amenazas (aislamiento). • Evitar que la negociación dura demasiado.

20. Objetivos • En los pacientes psicóticos : disminuir los estímulos. • Resto de pacientes: evitar la auto y heteroagresión. • Las fuerzas de seguridad tienen la obligación legal de colaborar (delito de denegación de auxilio y omisión de socorro, en caso contrario). • Si el paciente amenaza con armas: interrumpiremos la entrevista ya que esta situación excluye la actuación del profesional sanitario, no discutiremos y avisaremos al personal de seguridad o a la policía.

21. La contención • A veces necesaria. • Efecto beneficioso en los pacientes psicóticos: disminución de estímulos y de la angustia. • Explicar al paciente la medida. • En un habitación de aislamiento. • Cama adaptada. • Fijadores ventrales dispuesto. • Cohesión de la acción física. • Paciente desnudo. • Verificar ausencia de objetos contundentes. • Cabecera de la cama elevada para evitar la inhalación. • Asociar una sedación. • Tiempo mínimo requerido. • Mínimo cinco personas. • Cuatro para los miembros. • Uno que sujeta la cabeza y la aparta de la mirada a los demás. • Vigilancia regular somática y comportamental.

22. Evaluación somática • Examen clínico somático, desde el momento en que sea posible. • Exploración física: neurológica completa y psiquiátrica: preguntar si: primer episodio? Circunstancias? Forma de inicio? Consumo de drogas? Antecedentes médicos y/o psiquiátricos? Tratamientos previos? • Estudios complementarios: sobre todo ante la sospecha de organicidad una analítica completa: Glucemia digital, hemograma, GAB, bioquímica y perfil hepático. Tóxicos en orina, Rx de tórax y ECG. Y según el caso TAC y punción lumbar.

23. Tratamiento farmacológico • Elegir rápidamente el producto en función de la edad, patologías previas, antecedentes de eficacia previa o contraindicaciones, del tipo de agitación (accesible o no). • Siempre preferir la via oral desde que sea posible.

24. Neurolépticos • La Clorpromazina (Largactil:larga acción) 1950. • Disminuyen la agresividad, los síntomas positivos y atenúan de manera moderada los negativos. • Agonistas dopaminérgicos activos sobre los receptores postsinpaticos D2 • Efectos secundarios extrapiramidales. • Haloperidol (+síntomas positivos). • Tiaprida(tiaprizal)en ancianos. • Levomepromazina(sinogan).

25. Benzodiacepinas • Sedantes (menores). • Los mas usados son el Tranxilium, el valium y el rivotril. • midazolam y diazepamabsorbción errática por via IM. • Potencian los efectos de los neurolépticos. • En ancianos valorar contraindicaciones: insuficiencia respiratoria. • Vigilar respuesta paradójica. • Antídoto: Flumazenilo.

26. Neurolépticos atípicos • Indicados en pacientes psicóticos. • Por su efecto tranquilizante mas que sedante. • Menos efectos secundarios de los clásicos. • Acción rápida: menos de 30 min. • Cada vez mas usados en los ancianos. • Riperidona(risperdal). • Olanzapina(zyprexa). • Quetiapina(seroquel). • Amilsulpirida(solian).

27. Estabilizadores del humor • Clozapina (poco usado por efectos adversos hematologicos). • Carbamacepina (Tegretol) (10 a 15mg/kg/dia): episodio maniaco. • Valproato :(750 a 1500)indicación maníaca. • Otras moléculas: • Hidroxicina (Atarax) • Prometazina.

28. Agitación psiquiátrica no psicótica LEVE: Acepta via oral: 2,5-5 mg de lorazepam p.o.(R/30min). No acepta via oral: 10 mg de Diazepam p.o. o im (R/30min). LEVE-MODERADA: 50-70gotas de Haloperidol(5-7mg), R/30min. INTENSA: 50-70gotas de HAL + 2.5-5mg DZP + 12.5-25mg de clorpromazina(Largactil).

29. Agitación psiquiátricapsicótica Acepta via oral: 30gotas de HAL p.o (3 mg), R/30min con un máximo de 100-120 gotas al dia. No acepta via oral: 1-2amp de HAL.im(5-10 mg), R/45-60min. Máx:30mg/dia. Si el diagnostico de psicosis es claro: Olanzapina(Zyprexa) 10mg im. o Risperidona (risperdal) 20mg im. añadir a cualquiera de las anteriores 1 mg de lorazepam p.o, cuando hay síntomas de ansiedad asociados y escasa o nula confusión o desorientación.

30. Agitación orgánica Haloperidol 1amp(5mg)im. R/hora, Max:100mg/dia +/-Biperideno 1amp(5mg) im. Clorazepato 1amp(Tranxilium)50mg im. Clorpromazina 1amp(25mg).Im.(vigilar HipoTA). Tiapride(Tiaprizal) 1amp (100mg)im. R/4-6h, en intoxicaciones por alcohol y otros depresores. Intoxicación por estimulantes y la abstinencia a alcohol o a depresores: 1amp im de Diazepam o clorazepato. R/hora si no signos de toxicidad: ataxia, disartria, nistagmus)

31. Evaluación de la sedación Escala de Ramsey Nivel 1: Ansioso y/o agitado. Nivel 2: Cooperador, orientado y tranquilo. Nivel 3: Responde a la llamada. Nivel 4: Dormido, con rápida respuesta a la luz o al sonido. Nivel 5: Respuesta lenta a la luz o al sonido. Nivel 6: No hay respuesta.

33. Recordar • una agitación es psicótica cuando el paciente presenta síntomas positivos de la enfermedad no cuando los estudios complementarios son negativos. • Las causas psiquiátricas son un diagnostico de exclusión. • Si contención mecánica mas de 24h: HBPM. • Valorar siempre –con el equipo sanitario- las implicaciones médicas, éticas y legales de cada caso. • Entender la sujeción mecánica como una medida terapéutica, nunca como medida de “castigo”. Siempre excepcional, pero necesaria.