IL BAMBINO IRREQUIETO: ASPETTI EDUCAZIONALI E TERAPEUTICI ADHD PROF. D. MAZZONE Neuropsichiatria Infantile Università

1. IL BAMBINO IRREQUIETO: ASPETTI EDUCAZIONALI E TERAPEUTICIADHD PROF. D. MAZZONENeuropsichiatria Infantile Università Catania

2. ADHD Disturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni, ma generalmente prima dei 3-4 anni), caratterizzato da iperattività-impulsività e/o disturbo dell’attenzione, non riferibile ad altri disturbi, presente da almeno 6 mesi, che si manifesta in diversi contesti, e determina una significativa compromissione funzionale. Frequenza 2-5%

3. Iperattività - Incapacità di star fermi - Attività motoria incongrua e afinalistica - Gioco rumoroso e disorganizzato - Eccessive verbalizzazioni - Sensazione soggettiva di instabilità e tensione (adolescenti ed adulti) - Limitate possibilità di inibizione motoria

4. Disattenzione - Disturbo di attenzione focale e sostenuta - Difficile esecuzione di compiti scolastici, attività quotidiane, gioco - Distraibilità da stimoli banali - Difficoltà nel seguire un discorso - Incapacità di autoorganizzazione - Interruzione di attività iniziate - Evitamento di attività che richiedono sforzo cognitivo

5. Impulsività - Difficoltà di controllo comportamentale - Incapacità a differire la risposta automatica ad uno stimolo (es. una domanda) - Scarsa capacità di riflessione - Difficoltà a rispettare il proprio turno - Tendenza ad interrompere gli altri - Tendenza ad esporsi a situazioni pericolose, con possibili danni fisici - Difficoltà nel valutare le conseguenze di una azione

6. Tre forme cliniche: a) iperattiva-impulsiva; b) inattentiva; c) combinata Rapporto sessi: M:F=4:1 in campioni epidemiologici. Femmine ADHD non diagnosticate. Prevalenza inattentiva nelle femmine?

7. IPOTESI ETIOPATOGENETICHEEREDITARIETA’ STUDI SULLA FAMILIARITA’ STUDI SUI GEMELLI MONO/BICORIALI STUDI SU FIGLI ADOTTIVI

8. IPOTESI ETIOPATOGENETICHEDISFUNZIONE NEUROTRASMETTITORIALE - DISFUNZIONE DEI NEUROTRASMETTITORI DOPAMINERGICI A LIVELLO DELLE CONNESSIONI DEI SISTEMI DI CONNESSIONE FRONTO- SOTTOCORTICALI - SELETTIVITA’ DEI FARMACI AD ATTIVITA’ DOPAMINERGICA E NORADRENERGICA

9. CARATTERISTICHE GENERALI • DISTURBO E’ PERVASIVO • SI MANIFESTA IN VARI CONTESTI AMBIENTALI • COMPROMETTE IL FUNZIONAMENTO SCOLASTICO, SOCIALE E LAVORATIVO

10. Effetti secondari dell’ADHD - Difficoltà relazionali - Difficoltà scolastiche - Bassa autostima - Comportamenti aggressivi

11. Difficoltà relazionali - Emarginazione da parte dei coetanei - Scarse amicizie durature - Tendenza all’isolamento - Rapporti con bambini più piccoli

12. Difficoltà scolastiche - Rendimento inferiore alle potenzialità cognitive - Disturbo attentivo - Disturbo nella memoria sequenziale -Effetti sfavorevoli sul piano emotivo-comportamentale

13. Bassa autostima - Demoralizzazione - Scarsa fiducia in sé stessi - Solitudine - Sentimenti abbandonici - Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc.

14. Aspetti comportamentali - Comportamento negativista e provocatorio - Crisi di collera - Comportamento arrabbiato o rancoroso - Comportamento dispettoso o vendicativo - Frequenti litigi con gli adulti - Incapacità di rispettare le regole - Accusare gli altri per i propri errori - Sistematica violazione delle regole sociali - Aggressioni a persone o animali - Distruzione di proprietà - Frode o furto

15. PROCEDURE DIAGNOSTICHCHE 1. Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori insegnanti, educatori) utilizzando interviste semistrutturate e/o questionari standardizzati sui diversi aspetti del comportamento e del funzionamento sociale del bambino. 2. Un colloquio col bambino per verificare la presenza di altri disturbi associati; anche in questo caso, le scale standardizzate di autovalutazione del bambino (ansia, depressione etc.) possono essere utili

16. 3. Valutare le capacità cognitive e l'apprendimento scolastico; Valutare in maniera oggettiva le capacità attentive, di pianificazione delle attività e di autocontrollo. Talvolta può essere utile valutare la possibile presenza di disturbi del linguaggio. 4. Effettuare l'esame medico e neurologico, valutando la presenza di eventuali patologie associate e gli effetti di eventuali altre terapie in atto.

17. DECORSO • Si può avere la remissione nel 35% dei casi (solitamente tra 12 e 20 anni) : nonostante il superamento dei sintomi, le prestazioni scolastiche risultano inferiori ai controlli • nel 45% dei casi si ha soltanto l’attenuazione della componente iperattiva • nel 20% dei casi si ha la permanenza della sindrome, con crescente compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale

18. Comorbidità Molti soggetti con DDAI hanno un altro disturbo psicopatologico associato, che può mascherare il disturbo di base. La specifica comorbidità influenza quadro clinico, gravità, storia naturale, prognosi, trattamento

19. Comorbidità Disturbo oppositivo-provocatorio, disturbo della condotta Disturbo depressivo, disturbo bipolare Disturbi d’ansia (ansia generalizzata) Disturbo da tic e DOC Disturbi specifici di apprendimento

20. Rapporto tra ADHD, tic e DOC

21. La frequente associazione con tic, e DOC indica che l’ADHD può far parte di uno spettro sindromico in cui esistono ambiti di “overlapping” tra queste patologie.

23. METILFENIDATO E’ uno stimolante del sistema nervoso centrale che agisce sul comportamento, attraverso l’attivazione della corteccia e del midollo allungato.

24. Methylphenidate Eccesso di carrier per il reuptake della dopamina Blocco dei carrier Livelli cerebrali di dopamina Attenzione

25. EFFETTI COLLATERALI • Anoressia • Insonnia • Dolori addominali • Cefalea • Nausea • Perdita di peso • Tachicardia • Aritmia • Discinesia

26. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO • Dose Durata Svantaggi • Metilfenidato 0,3-0,8 2-4 ore az. breve • Ritalin mg/Kg/dose > 6 anni • Metilfenidato 0,5-0,7 2-6 ore • Ritalin SRmg/Kg/dose • Destroamfetamina 0,15-0,3 5-7 ore rid. appetito • Dexedrinemg/Kg/dose

27. ATOMOXETINA MECCANISMO DI AZIONE * Inibitore specifico del reuptake della norepinefrina * Farmaco non stimolante

28. ATOMOXETINA DOSAGGIO * Dosaggio consigliato 1,2 mg/Kg/die (in due somministrazioni giornaliere) * L’efficacia è dose dipendente

29. ATOMOXETINA EFFETTI COLLATERALI * Si rilevano effetti collaterali in meno del 5 % dei soggetti trattati: Anoressia Sonnolenza Depressione

30. La terapia con metilfenidato o con altri farmaci deve essere condotta in bambini di età superiore a 6 anni, in dosi appropriate. I soggetti in trattamento debbono essere registrati e monitorati. • Il programma di interventi deve essere multimodale: educativo, psicologico e , in casi selezionati, farmacologico. • Tale programma prevede intensivi interventi di tipo comportamentale , sotto la guida di tutors e supervisionati da terapisti che intervengono sia sul bambino che sui genitori ( “parent training”).

31. GESTIONE EDUCATIVA DEL BAMBINO ADHD • Flessibilità nella organizzazione dei tempi • di lavoro • Frequenti pause durante il lavoro • Adozione di programmi che favoriscono la • gratificazione del bambino • Ridurre al minimo le fonti di distrazione • uditive e visuali • Premiare in caso di attenzione

32. Lavorare in piccoli gruppi • Ridurre al minimo i cambiamenti inaspettati • Valutare quali cause sono in grado di scatenare sentimenti di ansia o perdita di controllo durante i cambiamenti • Favorire la nascita di una amicizia con un amico che il bambino mostri di considerare tale, incoraggiando le reciproche visite anche a casa • Facilitare le interazioni sociali durante le attività didattiche

33. FINE

35. ADHDCasistica dell’Unità Operativa di NPI Azienda Policlinico Periodo agosto 2003- novembre 2004 • Totale ricoverati: 575 • Soggetti con ADHD : 39 • Incidenza : 6.8% • M : 31 • F : 8 Rapporto 4:1

36. Casistica dell’Unità Operativa di NPI Età alla diagnosi: Soggetti maschi con ADHD (31) • anni 4: 7 casi • anni 5: 4 casi • anni 6 : 4 casi • anni 7 : 5 casi • anni 8 : 3 casi • anni 8 : 2 casi • anni 10: 3 casi • anni 11: 1 caso • anni 12 : 2 casi Tra 4-7 anni diagnosticati 20 soggetti, parial 64.5 %

37. Casistica dell’Unità Operativa di NPI Età alla diagnosi: Soggetti di sesso femminile con ADHD (8) • anni 4 : 2 casi • anni 5 : 1 caso • anni 6 : 3 casi • anni 7: 1 caso • anni 9 : 1 caso Tra 4-7 anni diagnosticati 7 soggetti, pari all’87.5 %

39. Casistica dell’Unità Operativa di NPI Azienda Policlinico • ADHD isolato : 2 casi (5 %) • ADHD in comorbidità : 37 casi (95 %)

40. Comorbidità in 39 casi di ADHD • Disturbi del linguaggio e dell’apprendimento: 15 • DOP: 14 • Anomalie e.e.g.: 11 • Ritardo mentale : 6 • Enuresi ed encopresi : 3 • Disturbo d’ansia e Tics: 2 • Ritardo psicomotorio: 2 • Disturbo relazionale: 2

41. Ansia tics Enuresi Encopr Rit. Psicom. Altre Disturbi diapprendimento e linguaggio Ritardo mentale DOP Anomalie e.e.g..

42. QUADRI ELETTROENCEFALOGRAFICI NEL BAMBINO CON DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA’

43. Nei bambini affetti da ADHD viene riportata un’incidenza più elevata di anomalie elettroencefalografiche rispetto alla popolazione pediatrica di bambini non affetti da tale disturbo. Tali anomalie sono in circa la metà dei casi di tipo epilettiforme e, malgrado l’assenza di una sintomatologia di tipo convulsivo, si associano a disturbi cognitivi di diversa entità.

44. ASSOCIAZIONE TRA SCARICHE INTERCRITICHE E DEFICIT COGNITIVO DEFICIT TRANSITORIO COGNITIVO ANOMALIE EEG INTERCRITICHE FUNZIONI COGNITIVE

45. È stata inoltre riscontrata un‘associazione significativa tra lateralità delle scariche focali e il tipo di deficit: • scariche a partenza dall’emisfero destro sono solitamente associate a deficit in compiti di memoria spaziale a breve termine • scariche a partenza dall’emisfero sinistro si correlano ad una compromissione nei compiti di memoria verbale a breve termine.

46. ANOMALIE EEG EPILETTIFORMI PIU’ FREQUENTI • COMPLESSI PUNTA\ONDA FOCALI O GENERALIZZATI • RALLENTAMENTI FOCALI O GENERALIZZATI

47. COMPLESSI PUNTA\ONDA GENERALIZZATI Le scariche generalizzate di complessi punta\onda si associano ad una interruzione dei processi cognitivi e potrebbero essere alla base del deficit di attenzione. • RALLENTAMENTI FOCALI O GENERALIZZATI Le anomalie lente focali o generalizzate potrebbero essere espressione di una ipoeccitabilità corticale (rappresentata elettricamente da un rallentamento).

48. Da un campione di 36 soggetti (6 femmine, 30 maschi) affetti da Disturbo da Deficit di Attenzione con Iperattività (per cui sono stati soddisfatti i criteri del Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali [DSM IV])sono stati selezionati 6 bambini che mostravano alterazioni elettroencefalografiche focali (EEG patologico).

49. PROTOCOLLO di STUDIO • WISC – R (Wechsler Intelligence Scale for Children): Quoziente Intellettivo (QI); analisi subset Verbali e di Perfomance. • VMI (Visual Motor Integration): capacità visuo-percettive. • Figura complessa di Rey-B copia e memoria: abilità grafo-motorie e memoria visiva. • Test delle Campanelle modificato: attenzione (rapidità e accuratezza). • L’esame elettroencefalografico effettuato per 20 minuti con le prove di attivazione: iperpnea e stimolazione luminosa intermittente (SLI).

50. RISULTATI PATTERN A : 3 soggetti • QUADRI EEG • Complessi punta\onda temporo-occipitali dx • Complessi punta\onda temporali dx • Complessi punta\onda occipitali dx • VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA • WISC-R: Difficoltà nei subset Completamento di figure, Disegno con cubi e Ricostruzione di oggetti; inoltre è stato riscontrato un QIV > QIP di 1 DS (deviazione standard). • VMI • Figura complessa di Rey • Test delle Campanelle: rapidità e accuratezza < 5° PC Abilità visuo-spaziali in lieve ritardo rispetto all’età cronologica