BATIN TORAKS ve EXTREMİTE YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ GİRİŞİMLERİ

1. BATIN TORAKS ve EXTREMİTE YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ GİRİŞİMLERİ Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

2. Konu üç bölüm halinde sunulacaktır; • BATIN YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ GİRİŞİMLERİ • TORAKS YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ GİRİŞİMLERİ • EXTREMİTE YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ GİRİŞİMLERİ

3. 1. BÖLÜM BATIN YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI YÖNTEMLERİ ; • PARASENTEZ • TANISAL PERİTONEAL LAVAJ • TANISAL LAPAROSKOPİ • TANISAL LAPAROSKOPİK USG • ANJİYOGRAFİ

4. PARASENTEZ • KARIN BOŞLUĞUNA 4 KADRANDAN YAPILAN PONKSİYON İLE BATININ DEĞERLENDİRİLMESİDİR • EN AZ 0,1 ML PIHTILAŞMAYAN KAN ALINDIĞINDA TEST POZİTİFTİR. • ( + ) OLMAMASI ( - ) ANLAMI TAŞIMAZ • % 36 YANLIŞ NEGATİF SONUÇ

5. PARASENTEZİN ABDOMİNAL TRAVMA DIŞI DİĞER ENDİKASYONLARI • TANISAL ÇALIŞMA İÇİN - Asit - Spontan bakteriyel peritonit • TEDAVİYE YÖNELİK AMAÇLAR İÇİN - Solunum yetersizliğini iyileştirmek - Abdominal rahatsızlık ve ağrıyı geçirmek

6. PARASENTEZİN KONTRENDİKASYONLARI • İLERİ DÖNEMDEKİ HAMİLELER • AŞIRI DİSTANSİYON VARLIĞI • KOAGÜLOPATİ, TROMBOSİTOPENİ • LAPARATOMİ ENDİKE İSE • KARIN DUVARI HEMATOMU VARSA

7. PERİTONEAL LAVAJ KARIN BOŞLUĞUNDA KAN VE İÇİ BOŞ ORGAN YARALANMALARININ ARANMASIDIR ÜÇ ŞEKİLDE YAPILABİLİR • AÇIK TEKNİK • YARI AÇIK TEKNİK • KAPALI TEKNİK

8. PERİTONEAL LAVAJ - AÇIK TEKNİK ; • CİLT HAZIRLIĞI, LOKAL ANESTEZİ • GÖBEK ALTI VERTİKAL İNSİZYON • PERİTON GÖRÜLEREK AÇILIR • KATETER YERLEŞTİRİLİR

9. PERİTONEAL LAVAJ - YARI AÇIK TEKNİK ; • CİLT HAZIRLIĞI, LOKAL ANESTEZİ • GÖBEK ALTI VERTİKAL İNSİZYON • PERİTONA GELİNCE PERİTON AÇILMADAN KATETER YERLEŞTİRİLİR

10. PERİTONEAL LAVAJ - KAPALI TEKNİK ; • CİLT HAZIRLIĞI, LOKAL ANESTEZİ • PERKÜTAN KATETER YERLEŞTİRİLİR

11. Travmalı hastada tanısal Peritoneal lavaj endikasyonları; ABDOMİNAL TRAVMA İLE BİRLİKTE • Hemodinamik instabilite • Periton irritasyon bulguları • Mental durum bozukluğu (alkol, kafa travması) • Omurilik yaralanması olanlar • Karın muayenesinin çok güvenilir olmadığı durumlar ( çok yaşlı - çocuk ) • Eşlik eden başka bir yaralanma nedeniyle anestezi gereksinimi • Çok sayıda yaralının sevk ve dağıtımı için

12. Travmalı hastada tanısal Peritoneal lavaj kontr-endikasyonları; • Laparatomi endikasyonu • Gebelik • Siroz • Morbid obesite • Geçirilmiş abdominal cerrahi öyküsü

13. Periton lavajının ( + ) olarak yorumlandığı durumlar ; • ≥ 10 cc den fazla serbest kan aspirasyonu ( bazı yayınlarda 20 cc ) • ≥ 100.000 eritrosit/ ml • ≥ 500 lökosit / ml • ≥ 20 U/L amilaz • ≥ 3 U/L alkali fosfataz • Bilirubin ( safra ) • Gıda artıkları • Tenya / Askaris • İnce barsak içeriği / feçes • İdrar

14. Periton lavajının KOMPLİKASYONLARI • DAMAR YARALANMALARI • BARSAK YARALANMALARI ORAN % 1 DEN AZDIR

15. Karın yaralanmasında Periton lavaj • Hızlı • Ucuz • İnvaziv • Çok duyarlı • Başka bir departmana gitmesine gerek yok • Hemodinamik stabilite gerektirmez • Karın içi sıvısının karakterini gösterebilir • Aktif kanama var mı – yok mu göstermez • İçi boş organ yaralanmasında güvenilirliği az • Solid organ yaralanmasının yerini belirleyemez • Künt travmalarda daha güvenilir • Penetran travmalarda daha az güvenilir • Diafragma – retroperitoneal organlarda başarısız

16. TANISAL LAPAROSKOPİ • İnvaziv • Pahalı • Deneyim gerektirir • Hemodinamik stabilite şart • Anestezi gerekebilir • Çok duyarlı • Karın içi sıvının karakterini gösterebilir • İçi boş organ yaralanmalarında güvenilirliği az • Solid organ yaralanmalarında güvenilirliği fazla • Kanama yerini ve aktif kanama varlığını gösterebilir • Solid organlarda derecelendirme ( grade ) zor • Özellikle solid organlarda hemostaz amaçlı kullanılabilir • Diafragma yaralanmalarında da tek ve en güvenilir tanı • Retroperitoneal organlarda başarısız

17. TANISAL LAPAROSKOPİ • ŞOKTA, • MULTİBLEGEÇİRİLMİŞ KARIN AMELİYATI OLANLARDA, • DÜŞÜK KVS KAPASİTESİ OLANLARDA, • KAFA İÇİ BASINCI ARTMIŞ OLANLARDA KONTRENDİKEDİR.

18. LAPAROSKOPİK US • Hemodinamik stabilite şart • Deneyim gerekli • Laparoskopi şart • Pahalı • Genel anestezi gerekli • İnvaziv • Solid organ yaralanması derecelendirilmesinde iyi • Aynı seansta solid organ yaralanmalarına terapötik yaklaşımda bulunulabilir

19. ANJİYOGRAFİ • İnvazivdir • Pahalı • Uzun sürer • Her yerde yapılamaz • Radyolojiye gitmesi şart • Hasta hemodinamik olarak stabil olmalı • Solid organ yaralanmalarında ekstravazasyon ile aktif kanamanın varlığı gösterilebilir • Kanama bölgesine spring coil uygulaması ile tedavisel olarak kullanılabilir • Solid organ yaralanmasında ameliyatsız tedavi yapılıp yapılamayacağı konusunda fikir verir

20. KARIN TRAVMALARINA YAKLAŞIM 1- KÜNT KARIN TRAVMALARI - HEMODİNAMİK STABİLİTE - HEMODİNAMİK İNSTABİLİTE 2 – PENETRAN KARIN TRAVMALARI - KESİCİ DELİCİ ALET İLE - ATEŞLİ SİLAH İLE - SAÇMA YARALANMASI

21. Künt karın travması Hemodinamik stabilite ( resü. FM., düz grafiler ) US – BT SOY (-) SOY (-) SOY (+) SOY(+) PRT SIVI (+) PRT SIVI (- ) PRT SIVI (+) İBOY (+) TPL TL TAKİP PERİTON İRRİTASYON BULGULARI HEMOPRT. < 500 lök.ml ( - ) ( + ) TPL - TL HEMOPRT İBOY (+) ( + ) ( - ) (mezo ( İBOY ? ) >500 lök.ml .- karın duv.) ŞOK HD ST(+) HD ST(-) makros. İBOY TAKİP LAPAROTOMİ

22. Künt karın travması Hemodinamik instabilite ( resü. FM., düz grafiler ) TPL USG Mikroskopik ( + ) makroskopik (+) İBOY (+) Hemoperitoneum (+) Hemoperitenoum (-) (> 100.000 erit\ml) (> 10 ml kan ) Diğer Şok nedenleri araştır LAPAROTOMİ TPL Diğer Şok nedenleri araştır Pelvis fraktürü ? Hemotoraks ? Femur fraktürü ? Anjiogrf.& embolizasyon ! Tüp torakostomi Takip Ameliyat ! ve takip Takip Torakotomi ?

23. Kesici delici alet yaralanması Hemodinamik stabilite (+) Hemodinamik unstabil periton irritasyonu ( - ) veya Periton irritasyonu ( + ) Lokal yara explorasyonu resüsitasyon (+) ( - ) LAPAROTOMİ İleri değerlendirme TPL TL Laparoskopi US BT Endoskopi Lokal onarım LAPAROTOMİ TAKİP GÖZLEM - TABURCU

24. ATEŞLİ SİLAH YARALANMASI – SAÇMA YARALANMASI BATINA NAFİZ BATINA NAFİZ DEĞİL LOKAL MÜDAHALELER LAPAROTOMİ TAKİP

25. 2. BÖLÜM TORAKS YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ ; • Santral venöz kateterizasyon • Perikardiyosentez • Torasentez • Tüp torakostomi • Trokar kateter ( Pigsticker ) tüpü torakostomisi • Hastabaşı acil torakotomi

26. Santral venöz kateterizasyon • Subklavian ven girişi • İnternal juguler ven girişi • Femoral ven girişi İle özellikle major travmalı hastalarda hızlı replasmana imkan sağlayan damar yoludur.

27. Santral venöz kateterizasyon endikasyonları ; • CVP monitörizasyonu • TPN için • Uzun süreli ilaç infüzyonu • İnotropik ajan kullanımı • Hemodiyaliz • Periferik girişimlerde başarısız olunması

28. Perikardiyosentez endikasyonları ; • Kalp tamponadını iyileştirmek • Perikardit veya perikardiyal efüzyonlardan tanı için örnek almak

29. perikardiyosentezKontr-endikasyonları ; • Koagülopati • Trombositler < 50.000 • PT veya PTT > kontrolün 1,3 katı • Greftlerin travması riski nedeniyle kardiyak bypass ameliyatı sonrası

30. Torasentez endikasyonları ; • Plevral efüzyonların etyolojisini tanımlama • Plevral efüzyonların terapötik drenajı tanı için örnek almak

31. TorasentezKontr-endikasyonları ; • Koagülopati • Trombositler < 50.000 • PT veya PTT > kontrolün 1,3 katı • Portal hipertansiyon ( plevral varisler oluşturur )

32. Tüp torakostomisi endikasyonları ; • Posterior göğüs tüpleri • Hemotoraks • Belirgin pnömotoraks ( > % 15 ) • Her boyuttaki semptomatik pnömotoraks • İnatçıl plevral efüzyon • Ampiyem • Anterior göğüs tüpleri • Belirgin pnömotoraks ( > % 15 )

33. Tüp torakostomisi Kontr-endikasyonları ; YOKTUR

34. Tüp torakostomisi Komplikasyonları ve denetimi; • Yanlış pozisyon verme • Tüp plevra boşluğunun apeksinde olmalıdır. Sıklıkla akciğerin büyük fissürüne takılır • Tüpü geriye çekip tekrar yerleştirilir

35. Tüp torakostomisi komplikasyonları ve denetimi; 2. İnatçı pnömotoraks • Tüpte ve bağlantı yerlerinde tıkanma olup olmadığını denetlenir • Sistemde bir hava kaçağının varlığını denetlenir • Göğüs grafisi 4 saat içinde tekrarlanır. Hala ısrar ediyorsa emerson pompasıyla – 60 cm’ye kadar yüksek bir aspirasyon uygulanır • Hala sonuç alınamıyorsa ikinci tüp yerleştirilir

36. Tüp torakostomisi komplikasyonları ve denetimi; 3.Kanama yada akciğer yaralanması • İzlenir ve her 2 saatte bir grafi alınır • Torakotomi -Hemodinamik instabilite olursa - veya çıkanlar > 300 ml-saat - veya toplam 2 litre ise yapılır

37. Tüp torakostomisi komplikasyonları ve denetimi; 4. Kardiyak disritmiler • Tüp 1 – 3 cm geri çekilir • Devam ediyorsa tüp çıkarılıp ayrı bir insizyonla yeni bir tüp takılır • Gerekiyorsa tıbbi tedavi

38. Trokar kateter ( pigsticker ) tüp torakostomisi Tansiyon pömotorakstan şüpheleniliyorsa bir göğüs grafisi ve tüp torakostomisinden önce , aynı yanda midklaviküler hatta 2. İnterkostal aralıktan derhal 14 veya 16 numaralı bir anjio kateter yerleştirilir

39. Trokar kateter ( pigsticker ) tüp torakostomisi endikasyonları Hava kaçağının hiç bulunmadığı yada pek az olduğu küçük ( < %15 ) pnömotoraks vakalarında yapılır

40. AŞAĞIDAKİ DURUMLARDA TROKAR KATETER YERİNE STANDART BİR TORAKS TÜPÜ YERLEŞTİRİLMELİDİR • Hemotoraks • Belirgin pnömotoraks ( > % 15 ) • İnatçı plevral efüzyon • Ampiyem

41. Hastabaşında acil torakotomi endikasyonları • Bulunduğu yerde yaşamsal bulguları olan ancak hastaneye getirilme ya da resüsitasyon sırasında • akut olarak bozulan ya da • kardiak arrest gelişen künt veya penetran göğüs travmalı hastalar • Kalp tamponandına bağlı kardiyak arrest ya da derin hipotansiyon ( akut durumlarda perikardiyosentezin pratik değeri yoktur )

42. Hastabaşında acil torakotomi Kontr-endikasyonları ; YOKTUR

43. Hastabaşında acil torakotomi Komplikasyonları ve denetimi; • İnternal mammerian arter laserasyonu ( olması beklenir ) • Nadiren sorun oluşturur ama olursa tedavisi ameliyattır

44. Hastabaşında acil torakotomi Komplikasyonları ve denetimi; 2. Kanama için nereye bakmalı • Penetran travma • Delikler izlenir. Akciğer önemli bir kanama kaynağı olabilir ! • Kanama akciğer damarlarından kaynaklanıyorsa hilusun tamamı klemplenir • b. Künt travma • Deselerasyon yaralanmaları – vena kavaların ( sağ atriuma ) pulmoner venlerin ( sol atriuma ) giriş yerlerinde myokard rüptürü veya ligamentum arteriosumda aortun yırtılması • Doğrudan darbe ( pulmoner arterin başlangıç noktasında sağ ventrikülün yırtılması )

45. 3.. BÖLÜM EKSTREMİTE YARALANMALARINDA İNVAZİV TANI ve TEDAVİ YÖNTEMLERİ ; • Artrosentez

46. Artrosentez Endikasyonları ; • Post travmatik hemartroz • Eklem sıvısı analizi • Eklem içi enfeksiyonlar • Septik artrit

47. Artrosentez Kontrendikasyonları ; • Üzerinde cellülit • koagülopati Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com