1 / 54

CROHN HASTALIĞINDA TEDAVİ

İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı. CROHN HASTALIĞINDA TEDAVİ. Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı.

yetty
Download Presentation

CROHN HASTALIĞINDA TEDAVİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı CROHN HASTALIĞINDA TEDAVİ Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı

  2. Crohn hastalığı gastrointestinal sistemin ağızdan anüse kadar hemen her bölümünde ortaya çıkabilen, genellikle kronik ve tekrarlayıcı gidiş gösteren, transmural inflamasyonla karakterize bir hastalıktır. İnsidansı 4-8/100.000, prevalansı 100-200/100.000 civarındadır. Hastalık tipik olarak gastrointestinal sistemin farklı bölümlerinde arada sağlam alanların varlığı ile birlikte olan bir tutulum gösterir ve striktür, fistül veya apse oluşumu ile birliktedir. İskemik kolit? Görülme sıklığı ÜK Crohn Yaş 10 20 30 40 50 60 70 80 90

  3. Crohn hastalığında klinik bulgular

  4. AĞIZ (%20-30) -Stomatit (*) -Aftöz ülser GÖZ (%5-10) -Episklerit (*)(%3-4) -Üveit (%0,5-3) -Tedaviye bağlı oküler inflamasyon Perikardit Plöroperikardit (SALP / 5-ASA) • KARACİĞER • -Steatoz (%30-50) • Amiloidoz • Siroz (%1-5) ANEMİ -Fe, B12, Folat eksikliği -İmmunsupresiv tedavi -Kronik inflamasyon -Otoimmun hemoltik anemi BÖBREK -Nefrolithiasis -Hidronefroz -Fistül -Üriner enfeksiyon BİLİYER TRAKT (%3-10) -Safra taşı (Crohn) -Sklerozan kolanjit (%3-8) -Kolanjiokarsinom (%0,5) -Otoimmun kolanjit / hepatit EKLEM (%10-20) -Ankilozan sspondilit (%1-2) -İzole sakroileit (%10-15) -Periferik artrit (%10-20) DERİ (%1-20) -Eritema nodozum (*) -Pyoderma gangrenozum (%0,5-2) KEMİK -Osteoporoz / Osteopeni Crohn (%15), UK de daha düşük DOLAŞIM -Tromboemboli (*) (%1-6) (*) Hastalık aktivitesi ile ilişkili

  5. Crohn hastalığında klinik aktivitenin değerlendirilmesi Neth Med J 2003;60:105-110

  6. Crohn hastalığı aktivite indeksi (CDAI-Crohn Disease Activity Index) (Webtable) <150: Remisyon, 150-250: Aktif hastalık, 250-450: Orta şiddette hastalık, >450: Ağır hastalık Tedaviye cevap >70 puan azalma Gastroenterology 1979;77:843-846 World J Gastroenterol 2008 ;14(26):4127-4130

  7. Crohn hastalığında fenotip Teşhis sırasında; • Yaş <40 • Perinal hastalık varlığı • İlk tedavide steroide gereksinim • Endoskopide şiddetli lezyonların varlığı • ASCA ve diğer serolojik testlerin ( OmpC, Cbirl ) pozitifliği kötü prognozu gösteren bulgulardır. BeaugerieL.Gastroenterology 2006;130:650-43, AllezM.Am J Gastroenterol 2002;97:947-53 İnflamasyon %30-70 Stenoz %17-45 İnflamasyonlu form %27 %29 Fistül %13-20 Fistülizan form Striktürlü form

  8. Beaugerie L. Gastroenterology 2006;130:650

  9. Prognostik risk faktörleri ve hastalık şiddeti (PPV) % ( PPV: Positive Predictive Value ) Beaugerie L. Gastroenterology 2006;130:650

  10. Şidddetli ülserasyonlu Crohn hastalığında prognoz Kolektomi (%) Yıllar SEL: Şiddetli endoskopik lezyon En az bir kolon segmentinde %10 dan daha fazla alanda derin ülserasyon varlığı Allez M.Am J Gastro 2002;97:947

  11. Crohn hastalığında klinik gidiş %13-20 Kronik aktif form %67-73 Kronik intermitant form Hastalık şiddeti %10-13 Uzun süreli remisyon 0 3 6 9 12 15 20 Yıl

  12. 4 haftalık tedavi Steroide gereksinim %44 1. yıl sonunda Crohn hastaları Steroide bağımlılık %28

  13. Crohn hastalığında cerrahi tedavi gereksinimi (%) %80 %40 100 80 60 40 20 0 Kümülatif olasılık (%) 0 5 10 15 20 25 Yıllar Munkholm P.Gasroenterology 1993;105:1716

  14. Crohn hastalığının GİS komplikasyonları PDAI (Perianal Disease Activity Index) • Dışkılama sayısı • Ağrı • Seksüel aktivitede kısıtlılık • Perianal hastalığın tipi ve endürasyon şiddeti (Her kategori 0-4 arasında puanlanır) Fistül traktı Perianal apse

  15. Crohn hastalığında tedavinin amacı • Remisyon sağlanması • Remisyonun sürdürülmesi • Komplikasyonların önlenmesi -Büyüme yetersizliği -Anemi -Kanser -Deri lezyonları (EN, PG) -Artropati -Cerrahi tedavinin optimizasyonu

  16. Crohn hastalığı tedavisinde kullanılan ilaçlar • Mesalamine (5-ASA) -Oral -Topikal (Lavman / köpük / Supp.) • Kortikosteroidler -Topikal (Lavman / köpük / Supp.) -Oral -Parenteral • İmmunomodülatörler -6-MP / AZA -CyA / MTX • Biyolojik ajanlar Anti-TNF alfa (Infliximab) Enterik immun yanıt İnflamasyon

  17. Cerrahi Anti-TNF AZA Sistemik kortikosteroidler Budesonid Antibiyotik (MNZ) 5-ASA ŞİDDETLİ ORTA HAFİF %90 HASTALIK AKTİVİTESİ

  18. Tedavi etkinliği Yüksek potansiyel Düşük potansiyel 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fistülizan form Kümülatif olasılık (%) İnflamatuar form Striktür oluşumu 0 24 48 72 96 1 20 144 168 192 216 240 Ay n= 2002 552 229 95 37 Cosnes J. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244

  19. Crohn hastalığında tedavi İndüksiyon İleoçekal Crohn hastalığı Crohn koliti Fistülizan Crohn hastalığı 5-ASA, AZA, budesonide, prednisolone, infliximab, cerrahi Infliximab, metronidazol, ciprofloxacin, AZA, cerrahi 5-ASA, prednisolone, infliximab, cerrahi Remisyon AZA, infliximab, budesonide, İdame

  20. 5-aminosalicylicacid (Mesalazine, 5-ASA) Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002. Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003.

  21. 5-ASA nın GİS de salınımı

  22. Kortikosteroidler Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002, Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003.

  23. Budesonid (6-9mg/gün) Yan etki sıklığı az İleokolik tutulumlu Crohn hastalığında etkili Giochetti P. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002.

  24. Azathioprine / 6-Mercaptopurin (6-MP) Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002. Greenwald D. Current Treatment Options in Gastroenterol, 2003.

  25. Azathioprine Nonenzimatik dönüşüm 6-Mercaptopurine (6-MP) Thiopurin methyltransferase Xanthine oxidase Hypoxanthine-phosphoribosyl transferase (HPRT) 6-methlymercaptopurine Thiouric acid 6-Thioinosine-5’-monophosphate 6-Thioxanthosine-5’-monophosphate 6-Thioguanosine-5’-monophosphate -diphosphate -triphosphate Thioguanine nucleotides (TGN) Kromozom 6p %88.6 normal (14-25 U/ml RBC) %11.1 orta (5-13.9 U/ml RBC) %0.3 düşük (<5 U/ml RBC) Eritrosit 6-TG düzeyi >450pmol = myelotoksisite

  26. Anti-TNF alpha (Infliximab) Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002.

  27. Monoklonal IgG1, %25 murine %75 insan proteini Humanize (%95) monoklonal IgG4 %100 humanize Recombinant IgG1 TNFp75 reseptörü kopyasına bağlı insan IgG1 Soluble p55 TNF-alfa reseptör antikoru %100 humanize

  28. İBH da kullanılan terapötik anikorlar mab Monoclonal antibody xi Chimeric antibody zu Humanised antibody li İmmunomodulatory antibody tu Antitumor antibody ci Cardiovascular antibody u Human o Murine

  29. Metronidazol Dapeno M. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2002.

  30. RefrakterCrohn hastalığında idame tedavisinde Azathioprinin etkinliği* 100 80 60 40 20 0 AZA 2,5mg/kg (n=33) Relmisyonda olan hasta oranı (%) %42 P=0.001 Plasebo (n=30) %7 Ay 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (*) Steroid tedavisinin doz azaltılarak 12. haftada kesilmesinden sonra AZA ile idame tedavisi Candy S. Gut 1995;337:674

  31. Crohn hastalığında immunsupresiv ilaç kullanımı ve cerrahi gereksinimi % % İmmusupresiv kullanımı Cerrahi gereksinimi 60 50 40 30 20 10 Her 100 hastada rezeksiyon sayısı Immunsupresiv kullanan hasta oranı 1978 2002 1979 2002 Cosnes J.Gut 2005 ;54:237

  32. Crohn hastalığında IFX ( ACCENT 1)*(Step-up, IFX + Konvansiyonel tedavi) 10. hafta ve 54.hafta sonunda klinik yanıt (>70 puan) 2.hafta 54.hafta Remisyondaki hastalar (%) Hastalar (%) n=103 n=110 n=113 n=112 (*) ACrohn’s Disease Clinical Trial Evaluating Infliximab in a New Long-Therm Treatment Regimen Hanauer S.Lancet 2002;359:1541)

  33. Pediatrik erken Crohn hastalığında IFX (REACH)*(Step-up, IFX + Konvansiyonel tedavi) 2. hafta ve 54.hafta sonunda klinik yanıt (>70 puan) n=103 10.Hafta 54.hafta Hastalar (%) Remisyondaki hastalar (%) (*) A Randomized, Multicenter, Open-Label Study to Evaluate the Safety and Efficacy of Anti-TNF alpha Chimeric Monoclonal Antibody in Pediatric Subjects with Moderate to Severe Crohn's Disease." Hyams J.Gastroenterology 2007;132:863

  34. Erken dönemde aktif Crohn hastalığı tedavisinde AZA+IFX kombinasyonu vs konvansiyonel tedavi Yeni teşhis edilmiş Crohn hastalığı (n=129) + IFX Top down (n=65) IFX( 0/2/6) + AZA + AZA IFX + AZA Steroid + IFX (Epizodik) 5ASA /Steroid Steroid Primer hedef: Remisyon (CDAI <150) ve 6 ve 12. ayda steroidin kesilmesi D’Haens G. Lancet 2008;371:660-667

  35. Erken dönemde aktif Crohn hastalığı tedavisinde AZA+IFX kombinasyonu vs konvansiyonel (step-up) tedavi (Steroid ve cerrahi gerekmeksizin remisyon) p=0.0001 p=0.0062 p=0.0278 p=0.7967 p=0.4306 % 104.Haftada AZA kullanımı : Top-down gurubunda %100 Konvansiyonel gurupta %76 D’Haens G. Lancet 2008;371:660-667

  36. Erken dönemde aktif Crohn hastalığı tedavisinde AZA+IFX kombinasyonu vs konvansiyonel (step-up) tedavi 100 80 60 40 20 0 P=0.0307 Kombine tedavi (AZA+IFX) (n=24) Relmisyonda olan hasta oranı (%) Step-up AZA (n=20) Hafta 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 D’Haens G. Lancet 2008;371:660-667

  37. Erken dönemde aktif Crohn hastalığı tedavisinde AZA+IFX kombinasyonu ile indüksiyon vs konvansiyonel (Step-up AZA + IFX) tedavi Mukozal iyileşme % Skor * * * Endoskopik skor: 5 ileal ve kolonik segmentte; 0=Ülser yok, 1=Aftöz ülserler, 2=Geniş ülserler, 3=Ülsere stenoz (*) p<0.001 D’Haens G. Lancet 2008;371:660-667

  38. Steroide bağımlı aktif Crohn hastalığı tedavisinde AZA+IFX kombinasyonu ile indüksiyon vs konvansiyonel (step-up) tedavi IFX + AZA AZA vs Step-up AZA P<0.001 P<0.003 P<0.04 Steroidsiz remisyon (%) Lemann M Gastroenterology 2006;130:1054

  39. Budesonid, steroid ve 5ASA tedavisine refrakter ve immunsupresiv ve biyolojik ajan kullanmamış Crohn hastalığında IFX+AZA, tek başına IFX ve AZA tedavisi SONIC* (n=508) P=0.001 30.Hafta P=0.035 P=0.028 Hastalar (%) Remisyon: CDAI <150 (*) SONIC was a multicenter, Phase 3, randomized, double-blind, controlled clinical trial designed to compare the efficacy and safety of IFX monotherapy, azathioprine monotherapy and combination therapy with the 2 drugs in patients with moderately to severely active Crohn's disease who were naïve to immunomodulator and biologic therapy. Sandborn WJ.DDW 2009

  40. Budesonid, steroid ve 5ASA tedavisine refrakter ve immunsupresiv ve biyolojik ajan kullanmamış Crohn hastalığında IFX+AZA vs tek başına IFX ve AZA tedavisi SONIC* (n=280) 50.Hafta P=0.01 P=0.065 P=0.324 Hastalar (%) Sandborn WJ.DDW 2009

  41. Crohn hastalığı tedavisinde düşük doz Naltrexone (4,5mg/gün) tedavisi (* p<0.0001) CDAI skor * * * * 0 4 8 12 16 hafta CDAI: Crohn Disease Activity Index Smit5h JP.Am J Gastroenterol,2007;102:820-828

  42. Crohn hastalığı tedavisinde düşük doz Naltrexone(4,5mg/gün) tedavisi ** ** *** * CDAI >150 azalan Hastalar (%) IBDQ skoru Hafta CDAI: Crohn Disease Activity Index IBDQ: Inflammatory Bowel Disease Quetionnaire * p <0.01 ** p<0.001 *** p<0.0001 Smit5h JP.Am J Gastroenterol,2007;102:820-828

  43. İnflamatuvar barsak hastalığı tedavisinde kullanılan immunsupresiv / biyolojik ajanlar ve kanser

  44. IBH tedavisi sırasında fırsatçı enfeksiyon sıklığı Toruner M. Gastroenterology1008;134:929

  45. SONUÇ • Crohn hastalığı hastaların büyük bir kısmında kronik ve progresiv bir gidiş gösterir. Medikal tedavi cerrahi tedavi gereksinimi ni anlamlı ölçüde azaltmamaktadır. • Teşhis sırasında yaş <40 olması, perinal hastalık varlığı, ilk tedavide steroide gereksinim, endoskopide şiddetli lezyonların varlığı, ASCA ve diğer serolojik testlerin yüksek titrede pozitifliği kötü prognozu gösteren bulgulardır. • İmmunsupresiv ajanlarla (AZA) tedavide lenfoma gelişme riski artmıştır. Biyolojik ajanlarla tedavide lenfoma riskinin arttığını gösteren yeterli veri yoktur. Her iki gurup ilaçlarda görülebilecek önemli bir yan etki iddi enfeksiyonlardır. • Streoide bağımlılığın sonlandırılmasında ve mukozal iyileşmenin sağlanmasında biyolojik ajanların kullanıldığı tedavi rejimleri AZA göre daha iyi sonuç vermektedir. • 5ASA veya steroide refrakter vakalarda IFX veya IFX + AZA kombinasyonu AZA tedavisine tercih edilmelidir.

  46. Crohn hastalığında kansere dönüşüm ve izleme Kolon ve ince barsaklarda (?) kanser gelişme riski 4 ila 20 kat artmıştır (?) Kanser, fistül traktında, kolonda veya incebarsakta görülebilir. Striktür varlığında malignite riski daha fazladır (%6,8 vs %0,7). Kolon kanseri gelişiminde relativ risk ileo-koliti olan hastalarda 3.2 iken sadece koliti olanlarda 5.6 bulunmuştur. Hastalığı 30 yaşından önce başlayanlarda risk belirgin ölçüde artmaktadır. Crohn hastalığında oluşan kanserlerin yarısına yakın bir bölümü hastalıkla tutulum göstermeyen bölgelerden kaynaklanır. % Crohn Bernstein CN. Cancer 2001;91:854-862.

  47. Perianal Crohn hastalığında medikal tedavi • MND: 8 haftada %55 • AZA: Genel yanıt %55-65 Tam kapanma %30-40 • CyA: 7 günde Düzelme %65 Tam remis. %40-50 • IFX: Klinik düzelme %68 Tam kapanma %55 • Mtx: 3-6 ayda %56-79 (?) • Sargramostin (GMCSF): 2 ayda drenajda azalma %50 • Adsorptive Carbon (AST-120): 8 haftada düzelme %30 Nielsen OH. N ature Clinical Practice Gastroenterology&Hepatology 2009

  48. Crohn hastalığında ne zaman cerrahi tedavi ? Obstrüksiyon İleokolik anastomoz Çekum ve Tİ rezeksiyonu Fistül Kolektomi İleorektal anastomoz Rektum

More Related