1 / 10

Forsinket behandling af extrauterin graviditet

Forsinket behandling af extrauterin graviditet. En 31-årig kvinde henvender sig i skadestuen med diffuse mavesmerter Graviditetstest er negativ Man konkluderer, at det nok drejer sig om en let maveforgiftning, og kvinden sendes hjem med besked om at komme tilbage ved forværring

leila-thornton
Download Presentation

Forsinket behandling af extrauterin graviditet

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Forsinket behandling af extrauterin graviditet

  2. En 31-årig kvinde henvender sig i skadestuen med diffuse mavesmerter Graviditetstest er negativ Man konkluderer, at det nok drejer sig om en let maveforgiftning, og kvinden sendes hjem med besked om at komme tilbage ved forværring Otte timer efter genindlægges hun med kraftige smerter i maven og bugvægsreaktion Kvinden opereres akut for en graviditet udenfor livmoderen Hændelse

  3. Fejl ved håndtering af laboratorieprøver forekommer ved ca. 1 ud af 1000 patientkontakter Hvornår sker fejlene? Præanalytiske proces: 32-75% Analytiske proces: 13-32% Postanalytiske proces: 9-31% Epidemiologi 1

  4. Fra 6 – 25% af laboratoriefejl fører til alvorlige og utilsigtede hændelser Alvorlighed beskrevet i litteraturen Ubetydelig: 43-74% Moderat: 6-50% Livstruende: 6-25% Epidemiologi 2

  5. Kerneårsag 1: Der ikke er etableret regelmæssig kontrol af udløbsdatoer på urinstix, hvilket øger sandsynligheden for det forkerte prøveresultat og forsinket behandling Årsagsanalyse 1

  6. Logbog og indførelse af arbejdsgange for kontinuerligt tjek af udløbsdato for alle urinstix og prøveglas med holdbarhedsangivelse Handlingsanvisninger

  7. SAMPLE LOG TESTRESULTUNITSFLAGS T3 208.46 ng/dl T3 217.92 ng/dl H T3 214.73 ng/dl T3 268.09 ng/dl H T3 225.53 ng/dl H T3 214.63 ng/dl H HCG ------ NS DIG ------ SE TUP ------ > HCG ---8.6 mIU/mL H DIG ------ NS TUP ------ > HCG ------ NS DIG ------ NS TUP ------ > HCG ------ > DIG ------ > TUP ------ > HCG ------ < DIG ------ > TUP ------ > Årsagsanalyse 2 Kerneårsag 2: Måleapparatets display har små skrifttyper og resultaterne opgives som ”-----” med tegnene ”<” eller ”>” listet under hinanden i bemærkningsfeltet uden særlig markering, hvilket øger sandsynligheden for fejlfortolkning

  8. Anskaffelse af måleapparat, der formindsker behovet for manuel håndtering (menneskelige fejl) Tjekliste for patientsikkerhed og brugervenlighed (usability testing) før indkøb og ibrugtagning af nyt medicinsk udstyr Handlingsanvisninger

  9. Generelle indtryk Feedback og synlighed Funktionalitet Beskeder Fejlhåndtering Minimering af nødvendigt forhåndskendskab Læsbare og forståelige etiketter og advarsler Tjekliste

  10. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at den næste hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden

More Related