Forveksling af patienter og forsinket diagnostik i almen praksis

1. Forveksling af patienter og forsinket diagnostik i almen praksis

2. To patienter forveksles i venteværelset hos en praktiserende læge. Den ene patient henvises til en unødvendig speciallæge-undersøgelse. Den anden får forsinket diagnostik og behandling for sin hjertesygdom. Hændelsen

3. Forveksling af patienter i sundhedsvæsenet er en hyppig årsag til utilsigtede hændelser Nøjagtig forekomst er ukendt Problemet er bedst dokumenteret på sygehuse, men er ligeledes velkendt i almen praksis. Epidemiologi

4. I den pågældende lægepraksis hersker der en opfattelse af, at man kender patienterne godt. Derfor er der ikke tradition for at identificere patienterne ved andet end deres navn, hvilket øger sandsynligheden for, at lægen kan forveksle patienterne. Årsagsanalyse 1

5. Patienten hørte forkert og troede, det var hende, der blev kaldt ind til lægen. Dette, kombineret med at patienten trods undren ikke satte spørgsmålstegn ved, at lægen foreslog en undersøgelse hos en hjertespecialist, øgede sandsynligheden for, at forvekslingen ikke blev opdaget. Årsagsanalyse 2

6. Handlingsanvisninger 1 • Der udarbejdes lokale procedurer til sikring af korrekt identifikation af patienter ved alle kontakter: telefoniske, skriftlige og personlige – både ved lægekonsultationer og ved andre typer konsultationer, fx hos sygeplejerske og laborant.

7. Patientidentifikation skal altid ske med mindst to metoder – fx fulde navn og cpr-nummer og adresse. Identifikationen bør, hvor det er muligt, suppleres med elektronisk aflæsning af sygesikringsbevis. Det er vigtigt, at patienten aktivt identificerer sig selv. Handlingsanvisninger 2

8. Generelt • Forveksling af Guy Goma med Guy Kewney ved jobinterview hos BBC http://news.bbc.co.uk/1/hi/entertainment/4774429.stm

9. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge? Hvor forventer du, at en utilsigtet hændelse kan ske her i afdelingen? Vores egen verden