Linfoma renal: patrones de enfermedad por imágen

1. Linfoma renal: patrones de enfermedad por imágen J.A. Jimenez-Lasanta, E. Barluenga, M.Tenesa, I.Urra,D. Durany, I. Nogueira. HUGTIP-Badalona. Barcelona.

2. Objetivo • Mostrar los diferentes patrones de presentacion del linfoma afectando a los riñones. • Aspectos típicos y atípicos por imágen. • Correlacionar los hallazgos por ecografía con otras modalidades de imágen como CT, CTMD, RM y Angiografía.

3. Introducción • El Sta genitourinario 2º lugar anatómico de afectacción extranodal del linfoma después de los órganos hematopoyéticos y reticuloendoteliales. • Afectacción renal en autopsias en 1/3 de los casos. Sólo del 3-8 % se observa afectacción por imágen al estadiarlos o en el curso del Tto.,por : 1- La clínica es amenudo silente y raramente se indica la biopsia renal. 2- Baja detección en CT previos al CTMD u otras técnicas recientes.

4. Manifestaciones clínicas • La afectacción renal sucede en el curso de la extensión de un linfoma generalmete no Hodgkin.Más raro en el Hodgkin. • En la mayoría de los casos es clínicamente asintomático y la detección radiológica influencia el estadiaje y el Tto. • Su afectacción en el estadiaje inicial no indica peor pronóstico, su recurrencia si lo asocia .

5. Manifestaciones clínicas. • Los linfomas renales más agresivos afectan a los pacientes más inmunodeprimidos como los HIV, los transplantados ( especialmente el 1º año postransplante. ). • Raro el linfoma 1º, menos del 1% , porque : • - El parénquima renal no contiene tejido linfoide. • Origen por : Línfáticos de la capsula y del tejido perinefrítico o de los linfocitos de áreas de inflamación crónica. • Suelen ser linfomas no Hogdkin tipo B.

6. Técnicas de imágen : US • Es menos sensible que el TC y la RM en detectar la presencia de enfermedad, del número de lesiones renales y de la extensión extrarenal de la enfermedad. • Primera técnica de exploración en pacientes con IR y dolor en flanco , y en los pacientes alérgicos al cte iodado. • US es la técnica ideal para la realización de biopsia renal. • El color doppler nos indica areas de baja o ausencia de vascularización como depósitos linfoides, siendo más sensible cuando se usa cte tipo Sonovue.

7. Técnicas de imágen : CT • El CTMD es la modalidad de imágen de elección para los pacientes con sospecha de linfoma renal. • No sólo es mejor para detección de lesiones focales , sino también para valorar la afectacción del espacio perirrenal, y del retroperitoneo, ayudando a valorar la extensión de la enfermedad. • Los depósitos linfomatosos tienden a ser hipovasculares y captan pobremente. • La fase arterial diferencia los pequeños tumores hipervasculares primarios renales ( que no deforman la cortical ) del linfoma renal y la fase venosa es esencial par detectar pequeñas lesiones en la región medular , así como la fase excretora para la afectacción hiliar y de vías.

8. Técnicas de imágen : RM • Menos documentación en la literatura, pequeñas series han demostrado igual exactitud que el CTMD en la detección de la enfermedad renal y perirrenal. • Ideal en pacientes con alergia al iodo o en pacientes con IR. • Mayor detección de la afectacción de la médula ósea que el CTMD. • Señal hipointensa en T1 e iso o escasamente hipointensa en T2, como muchas lesiones inflamatorias o malignas . • Captación menor que el parénquima de alrededor con gadolinio, e incremento de captación en fases tardías.

9. Técnicas de imágen : PET • Técnica emergente muy útil en el estadiaje y en la detección de recurrencias de la enfermedad . • Es más sensitiva y específica en la detección de pequeños depósitos tumorales por detectar actividad metabólica. • Combinado con el TC muestra los pequeños detalles anatómicos con la actividad de pequeños focos , recurrencias y potencialidad en detectar nuevos focos.

10. Material y métodos • 17 casos de afectacción renal por linfoma primario o secundario. • Estudios realizados por ecografía en modo-B , color y cte tipo Sonovue con IM bajo, en aparatos de la casa Siemens ( Sequoia o Antares ). • CTMD de 64 coronas , GE. • RM .

11. Resultados Las formas de presentación incluyen: 1- Masas únicas o múltiples hipo o escasamente captantes ( 3 ). 2- Afectacción retroperitoneal que invade los riñones. ( 5 ) 3- Agrandamiento renal bilateral ( 5 ). 4- Masas de partes blandas del espacio perirrenal. ( 3 ) 5- Lesiones quísticas o tumorales del seno renal. ( 2 ).

12. Lesiones múltiples • Es la imágen más común de afectacción renal por linfoma, con tamaño variable de 1 a 4,5 cms de diámetro. • Frecuentemente son bilaterales , aunque pueden ser también unilaterales. • En TC sin cte aparecen como lesiones de partes blandas discretamente más hiperdensas que el parénquima de alrededor. En fase nefográfica se aprecia masas homogeneas hipocaptantes con respecto del parénquima, si son grandes son heterogeneas.Se aprecian adenopatías retroperitoneales que refuerzan el diagnóstico. • En US homogeneamente hipoecóicas, con escasa captacción de color y de cte. • En MR hiposeñal en T1 e iso o hipo en T2. Escasa captación de gadolineo. • Dg Df con las metástasis de pulmón , de mama ,o gástricas.

13. Paciente VHC con dos masas renales ecogénicas en el riñón derecho, de 3 y 5 cms , con HEPM e IR.Al power-doppler color se aprecia que se trata de lesiones hipervasculares. Lesiones focales

14. Lesiones focales Se apreciapor RM , secuencias T2 que se trata de dos masasisointensasquedesestructuran el parénquima y agrandan el riñón. No se observanadenopatíasretroperitoneales . Se trataba de un linfoma renal primario. Porarteriografíaobservamosque se trata de riñón con áreashipervasculares, quesangraban con facilidad y quetrassangradopostbiopsia se embolizóuna de ellas

15. Lesión solitaria focal • Frecuencia de entre el 10-25 % de los pacientes. • Escasa captacción de contraste en CT, al contrario que el hipernefroma. • En ecografía es menos ecogénico que el hipernefroma. • La presencia de trombosis de la VCI o de la vena renal no es típico de linfoma. • Se puede confundir con los tumores cromófobos y los papilares. • No suelen ser quísticos, aunque en ecografía pueden tener una gran transmisión o refuerzo por lo que recuerden a quistes.

16. Paciente con dolor en flanco derecho que presenta en TCMD una masa renal hipodensa en su polo superior , que apenas capta cte IV y que infiltra espacio perirrenal y retroperitoneo, sin inasión de la VCI. Lesión solitaria focal

17. Extension directa de adenopatías retroperitoneales. • Es el segundo patrón más frecuente. • En linfomas retroperitoneales voluminosos en pacientes inmunodeprimidos. • Estas masas invaden los riñones y causan hidronefrosis y atrapamiento vascular sin oclusión , típico de los linfomas.

18. Paciente inmunodeprimido con grandes masas retroperitoneales de baja atenuación que invaden la fosa renal izquierda con desplazamiento del riñón cranealmente con dilatación del sistema excretor ( flecha ) Extensión retroperitoneal

19. Con TCMD en cortes coronales se puede observar la voluminosa masa retroperitoneal con invasión renal izda con atrapamiento vascular sin oclusión. ( flechas ) Extensión retroperitoneal

20. Enfermedad perinefrítica. • Es poco frecuente aislada. • En CT o US se demuestra por un tejido o rim perinefrítico que comprime el parénquima normal sin causar una IR. • Puede ser sólo un engrosamiento de la fascia de Gerota o placas o nódulos en el espacio perirrenal. • En ecografía se observa tejido hipoecóico alrededor del riñón. • Su DgDf incluye sarcoma, metástasis perinefríticas, hematoma perinefrítico, fibrosis retroperitoneal, amiloidosis y hematopoyesis extramedular.

21. Paciente que ingresa por síndrome tóxico y se observa en ecografía unas litiasis coraliformes con dilatacción del sta excretor , y abundante conponente ecogénica perirrenal ( pielonefritis xantogranulomatosa ) y retroperitoneal. Se observa una afectacción hipoecóica del espacio perirrenal con deformacción de la morfología renal, ( flecha ) Afectacción perinefrítica

22. En el TCMD se observa la transformación xantogranulomatosa del riñón derecho, con litiasis acompañantes y con area de baja atenuación perirrenal de predominio posterior ( flechas ). Postbiopsia se demuestra Linfoma no Hodgkin de alto grado Afectacción perinefrítica

23. Nefromegalia • Agrandamiento sin distorsión de la morfología. • Más frecuente en los linfomas tipo Burkitt. • Clínica de fallo renal. • Con CT con cte se aprecia captacción heterogenea con pérdida de la diferenciación corticomedular e infiltración del seno renal. • En ecografia se aprecian riñones globulosos heterogeneos ,con pérdida de la ecogenicidad del seno. • Puede ser un proceso unilateral o asimétrico. • Puede causarlo también el carcinoma de células transicionales, de túbulos colectores , carcinoma medular y pielonefritis severa.

24. Nefromegalia Pacientetransplantado renal en la FII quepresenta un dteriodo de la función renal que en el estudio con TCMC se observaunanefromegalia , con pérdida de la diferenciacióncorticomedular . La biopsiademostrósutransfromaciónlinfomatosa.

25. Paciente transplantada con gran aumento del tamaño renal y seno prominente con estructuras anecóicas septadas ( flecha ), con compresión de la vía excretora. ( flecha gruesa ) Afectacción del seno renal

26. Con el TCMD se observa la masa de baja atenuación que ocupa el seno renal ( estrella ) y que causa ectasia de las vías excretoras ( flecha ). Afectacción del seno renal

27. Conclusion CTMD es la modalidad de elección para la detección, estadiaje y monitorización del linfoma renal o que afecte a los riñones. Pero tanto la ecografïa ( en modo-B, color y con contraste )como la RM es útil en ciertos casos , sobretodo en IR y alergia a contrastes iodados.

28. Bibliografía. 1- Sheila Sheth, MD ; Syed Ali , MD; Elliot Fishman, MD. Imaging of renal Lym phoma : Patterns of disease with pathologic correlation. Radiographics 2006; 26:1151-1168. 2- Gary M. Israel , MD ; Morton A. Bosniak , MD.Pitfalls in renal mass evaluation and how to avoid them. Radiographics 2008; 28:1325-1338. 3- Israel GM, Bosniak MA. How I do it : evaluating renal masses. Radiology 2005; 236:441-450. 4- Opelz G. Dohler . Lymphomas after solid organ transplantation: a collaborative transplant study report . Am J Transplant 2004; 4 ( 2 ) : 222-230.