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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. Isabel G rocin Abril 2014. Enf ermedad renal crónica. Importancia del problema Definición y epidemiología Factores de riesgo Cribado y diagnóstico Clasificación Criterios de derivación a Nefrología Revisiones en Atención Primaria:

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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

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  1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Isabel Grocin Abril 2014

  2. Enfermedad renal crónica • Importancia del problema • Definición y epidemiología • Factores de riesgo • Cribado y diagnóstico • Clasificación • Criterios de derivación a Nefrología • Revisiones en Atención Primaria: - Dieta y estilo de vida - Revisión de medicación y evitar nefrotóxicos - Control de FRCV: HTA, DM, Dislipemia, antiagregación - Manejo de la anemia, hiperuricemia y alteraciones del metabolismo óseo-mineral

  3. Importancia del problema • Patología común, de gravedad variable, requiere manejo por diversos especialistas: MAP, MI, Nefrología.. • Fácil diagnóstico • Es posible prevenir su desarrollo, enlentecer su progresión y tratar sus complicaciones sistémicas • Importancia de unificar criterios + coordinación de distintas especialidades: Documento de consenso sobre ERC

  4. Definición de ERC Conjunto heterogéneo de enfermedades que afectan a la estructura y función renales: incluye enfermedades de diferente Etiología Grado de progresión Estructura renal afectada Severidad túbulo vasos intersticio glomérulo FG<60ml/min/1,73m² Diagnóstico Biopsia Albuminuria Evidencia de lesión renal Alts sedimento indirectamente Ecografía Durante al menos 3 meses

  5. Epidemiología • Problema emergente en todo el mundo: • En España 10% de la población adulta sufre algún grado de ERC • En pacientes HTA y DM, la prevalencia aumenta a un 35-40% • Actualmente 2000 pacientes en diálisis en España • Importante problema de salud pública: • El tto sustitutivo (diálisis) es muy caro • Conlleva aumento de eventos CV aumento de costes • En Europa, incremento anual del 5%: • Por el envejecimiento progresivo de la población • Aumento de sus FR (HTA, DM, enf CV, obesidad) • Diagnóstico precoz

  6. Factores de riesgo Factores Iniciadores Factores de Progresión Proteinuria persistente HTA mal controlada DM mal controlada Tabaquismo Dislipemia Anemia Enf. CV asociada Obesidad • HTA • Diabetes Mellitus • Enfermedades AI • Enfermedades sistémicas • Infecciones urinarias • Litiasis renal • Obstrucción vías urinarias • Fcosnefrotóxicos F Riesgo modificables: DM, HTA, Obesidad, tabaquismo, dislipemia Edad: deterioro, procesos vasculares, fcosnefrotóxicos

  7. Cribado y diagnóstico Cribado: En HTA, DM tipo 2 y Enf CV establecida, Mediante FG y albuminuria, una vez al año y si se detecta ERC, repetir pasados 3 meses para confirmar su persistencia • Diagnóstico: • Estimación del FGe= 186 x (creatinina)-1,154 x (edad)-0,203 x 0,742 (si mujer) x 1,21 (si etnia negra) • Evaluación de la lesión renal: • Albuminuria (proteinuria 24h, cociente Alb/Cr) • Alteraciones del sedimento urinario (hematuria y/o leucocituria) • Alteraciones ecográficas • Alteraciones histológicas

  8. Clasificación de la ERC

  9. Criterios de derivación a Nefrología Según FG: - Todos los pacientes con FG < 30, excepto > de 80 años - En pacientes < 70 años con FG entre 30-45, controles /3-6 meses y derivación a Nefro si progresión de la alb o Alb/cr de 300 mg/g Segúnalbuminuria: Si Alb/Cr > 300mg/g • Otros motivos: • - Deterioro del FG>25% en menos de un mes descartados F exógenos • Progresión renal (>5ml/min/1,73m²/año) • Anemia (Hb<10,5) a pesar de corregir ferropenia • Presencia de signos de alarma: hematuria + proteinuria +↓FG>25% • HTA R al tto con 3 fcos a dosis plena, uno de ellos diurético • Pacientes >80 años, progresión lenta control AP • DM : derivación = que en no DM • Ecografía renal siempre que derivemos a Nefrología

  10. Revisiones en A Primaria • Revisar dieta y estilo de vida • Revisar medicación y evitar nefrotóxicos • Control de FRCV: HTA, DM, Dislipemia • Antiagregación • Vigilar presencia de anemia, hiperuricemia y alteraciones del metabolismo óseo-mineral • En cada revisión solicitaremos: hemograma, FR, Na, K, Ca, P, urato, PTH y Vit D, perfil lipídico, Fe, ISTF, Alb/Cr en orina • Solicitar ecografia renal como estudio de ERC

  11. Dieta y estilo de vida • ERC 1-3: dieta hiposódica, sólo si HTA, edemas o IC. Recomendación de 6gr/día (= que en población gral). • ERC 4-5: recomendaciones sobre Na, K, P y proteinas • La restricción proteica retrasa la progresión de la ER: Si FG<25 (antes, si proteinuria impte), ajustar a 0,8 g/kg/día (el 50 % de alto valor biológico) • Evitar sobrepeso • Ejercicio físico regular • Abandono hábito tabáquico

  12. Revisar medicación y evitar nefrotóxicos • Evitar hiperK: no asociar diuréticos ahorradores de K (espironolactona, epleronona, amiloride, triamterene), con otros fcos ahorradores de K (IECA, ARA II, inhib de renina, AINES, BB) No asociar IECA con ARA II o inhibidores directos de renina. No dar suplementos de K (Boi-K). • Evitar el uso innecesario de AINES • Evitar Fcosnefrotóxicos: AMG, ciclosporina, tacrólimus… • Ajustar siempre los fcos al FG, sobre todo en ancianos y DM. Precaución con metformina, ADO de eliminación renal, nuevos ACO y heparinas. • Minimizar el uso de contrastes ivy si son necesarios con profilaxis: n-acetilcisteina, bicarbonato, hidratación.

  13. Control HTA • TA objetivo ≤ 140/90 si alb/cr< 30 • ≤ 130/80 si alb/cr > 30 • IECA / ARA II fcos de elección • Con fc, tratamientos combinados de 2-3 fcos

  14. Control de DM en ERC • HbA1c objetivo: • DM de poco tiempo de evolución, sin comorbilidades <7 % • DM de larga evolución, con Hª de mal control y comorbilidades, • individualizar objetivo evitando estrategias terapéuticas con • riesgo de hipoglucemia. • Sulfonilureas: en general desaconsejadas, sólo glipizida si FG >30 • Repaglinida: metabolismo hepático, se puede usar incluso en estadio 5 • Metformina: riesgo de acidosis láctica, se acepta su uso con FG >30, entre 30-45 bajar dosis a la ½. • - Pioglitazona: metabolismo hepático, puede usarse, cuidado en cardiópatas • - Inhibidores de DPP4: Sita, vilda y saxagliptina requieren ajuste de dosis, si FG< 50 . Linagliptina no requiere ajuste. • Análogos de GLP1: escasas hipoglucemias y pérdida de peso, si FG >60 se pueden usar liraglutida y exenatida, entre 30-60 sólo exenatida con reducción del 50% de la dosis. • Insulina: la ERC produce R a la Insulina, pero en ERC avanzada ↓ su degradación con la consiguiente ↓ de las necesidades de Insulina

  15. Manejo de Dislipemia y antiagregación LDL Objetivo: En ERC iguales objetivos que en CI, LDL<70 • Hipercolesterolemia: • Estatinas, solas o asociadas a ezetimiba (no requiere ajuste de dosis). • Atorva, fluva y pitavastatina, son las que tienen menor excreción renal. Fluvastatina , la que menos interacciona con otros fcos. • Hipertrigliceridemia: • - La asociación estatina + fibratos aumenta en 5 veces la posibilidad de miopatía, más en ERC con riesgo de FRA por rabdomiolisis. • - Mejor asociar Fenofibrato pero contraindicado si FG< 50 • En monoterapia usar gemfibrocilo a dosis de 600mg/día (no si FG<15) • - Se pueden usar omega 3 para tto de hiperTg. Antiagregación: Adiro 100: 1/día, en ERC con riesgo de complicaciones ateroescleróticas

  16. Manejo de la hiperuricemia • Es el aumento de ác úrico por encima de su límite de solubilidad: >7mg/dl en hombres, >6mg/dl en mujeres. • Puede ser asintomática, o provocar enfermedades: artritis gotosa aguda, gota tofácea, nefropatía por ác úrico, nefrolitiasis úrica. • En población gral, si es asintomática no se trata • En ERC se recomienda tto si ác úrico >8mg/dl • Alopurinol: es nefrotóxico, no superar dosis de 200 mg si FG<60. • Febuxostat: más eficaz y no requiere ajuste de dosis • Colchicina : en ataque agudo y profilactico al iniciar el ttohipouricemieante . Si FG 30-50 reducir dosis, no dar si <30. En estos casos pueden emplearse corticoides

  17. Tratamiento de la anemia - Se debe a disminución de la producción de eritropoyetina - Es normocítica y normocrómica - Su tto mejora la calidad de vida pero no disminuye mortalidad ni progresión - Objetivo: Hb entre 11-12g/dl. Usaremos Fe y AEE (EPO). - Cifras superiores aumentan las complicaciones CV. - En DM con antecedentes de ACVA, no iniciar tto con AEE hasta Hb<10 g/dl. - El hierro, lo podemos dar vo (absorción intestinal ↓ en ERC), o iv (más eficaz). - Mantener FERR > 100 con ISTF > 20% , (FERR >100 con ISTF< 20%, inflamación) • Epoetina alfa (Eprex): 40-80 UI/Kg/semana: • Si aumento < 1gr  aumentar dosis • Si aumento > 2gr  disminuir dosis o espaciar su administración

  18. Alteraciones del metabolismo óseo-mineral Se asocian a enfermedad ósea (osteodistrofiarenal), HiperPTH 2ª, calcificaciones coronarias , vasculares y valvulares • Mantener Ca y P normales • Reponer Vit D (niveles bajos↑ mortalidad) • Control cifras PTH (si ↑ 3 veces su VN o P > 5  Nefrología Déficit de Vit D ↑PTH Retención de P Objetivos Hipocalcemia • Quelantes del P (admon con las comidas): • Si Ca bajo: quelantes cálcicos: Caosina®, Natecal®, Mastical® • Si Ca alto: carbonato de sevelamer (Renagel®), carbonato de lantano (Fosrenol®) • Tto del deficit de Vit D: • Objetivo: niveles de 20-30 ng/dl (déficit< 15, insuficiencia de 15-30) • Hidroferol ®amp de 266 microgvo/15-30 días (puede producir hiperCa) • Tto del Hiper PTH 2º: • Calcitriol (Rocaltrol®), forma activa de vit D, no requiere hidroxilación renal • Paricalcitiol (Zemplar®), activador selectivo del receptor de la Vit D

  19. Conclusiones • La ERC es una enfermedad muy común que hay que saber manejar en AP, para evitar su progresión y sus complicaciones CV y óseas • Control de FRCV: HTA, DM, dislipemia, antiagregación • Evitar AINES, fcosnefrotóxicos, contrastes iodados y ajustar los ttos al FG (AB, heparinas y nuevos ACO) • Evitar hiper-K asociada a Fcos • Utilizar con precaución metformina, ADO de eliminación renal y fibratos • Derivar a Nefro cuando FG<30 o Alb/Cr>300, o aparición de signos de alarma • Vigilar anemia, alts. Ca, P o PTH para remitir a Nefrología

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