Onkolojik Aciller

1. Onkolojik Aciller

2. Plan • Genel değerlendirme • Acil komplikasyonlar

3. Onkolojik aciller • Günümüzde malignite sıklığı artmakta ve har malignite hastası en az bir defa acil servise uğramaktadır • Günümüzde kombine tedavilerin artması hastalardaki komplikasyon yada yan etki oranını artırmaktadır • Yeni tedaviler ile surviva artmakta ve buna bağlı yaşlı hastalardaki komorbid hastalıkların eklenmesiyle hastalar daha komplex hale gelmektedir. • Acil serviste hekimleri bu kadar geniş malignitelere ve verilen KT ajanlarına ve bunların yan etkileri hakkında çok fazal bilgiye sahip değiliz

4. Onkolojik aciller • Tüm hastalar ilk olarak malignite tanısı düşünülmeden muayene edilmeli • Hastaya yaklaşımımız hiç değişmez(ABCDE..) • Eş zamanlı diğer patolojiler????

5. Onkolojik aciller • Lokal tümor etkilerine bağlı • Patolojik kırıklar • Akut spinal cord sendromu • Üst hava yolu obstrüksiyonu • Malign perikardiyal efüzyon/ tamponat • Süperior venakava sendromu • Kafa içi basınç artışı

6. Onkolojik aciller • Biyokimyasal dengesizliğe bağlı • Hiperkalsemi • SIADH, hiponatremi • Adrenocortikal yetmezlik • Tumor lisis sendrom

7. Onkolojik aciller • Hematolojik dengesizliğe bağlı • Granülositopeni ve enfeksiyonlar • Hiperviscosity sendrom • Tromboembolizm

8. Onkolojik aciller • Tedaviye bağlı • KT ‘ye bağlı bulantı-kusma • Ağrı kontrolü • Sistemik tedavi acilleri • böbrek ve ürolojik sorunlar

9. Onkolojik aciller • Patolojik kırıklar • Kırmızı kemik iliğinini fazla olduğu axial iskelet ve ekstermitelerin proksimali • Çoğunlukla metastas (prostat, akc…) • Öyküde ca ve kemik ağrısı öyküsü • Direk grafi ilk planda yeterli • BT kemiğin tüm yapısı ve çevre dokularla ilişkisini göstermede faydalı • MRI kemik iliği ve çevre dokuyu dah ii gösterir

10. Onkolojik aciller • Patolojik kırık • Acil serviste amaç ağrı kontrolü ve fraktür stabilizasyonu • Nondeplase fraktürler ve yük kaldırmayan kemik fraktürlerinde izlem ama genellikle cerrahi • Yatış kriterleri • Nörolojik defisit • Orjini bilinmeyen femur ve humarus fraktürü • Ekleme açılan ve redukte edilemeyen fraktürler

11. Onkolojik aciller • Akut Spinal Kord Sendromu • Yaklaşık %20 oranında vertebral metastaslı hastada ve %5-10 tüm kanser hastalarında • Sırt ağrısı yavaş ve progresif olarak artar • Sıklıkla torasik vertebrada • Klinik proksimal ekstermite kaslarında güçsüzlük • Paraliziye kadar ilerleyebilir • Etkilenen kordun alanında önce hiperestezi yada bazen altında kalan alanlarda hipoestezi • İdrar ve gaita inkontinası daha geç komplikasyonları

12. Onkolojik aciller • Akut Spinal Kord Sendromu • İlk planda dirakt grafi • MRI etkilen cordu ve başka lezyonlarını olup olmadığı konusunda faydalı • BT(MRI kontrendike yada çekilemiyorsa) • Tedavi • Analjezi (narkotikler) • Steroid: başlangıç 10 mg İV bolus, idame 4mg po/iv 6 saatte bir • RT, cerrahi yada kombine tdv

13. Onkolojik aciller • Üst Hava Yolu Obstrüksiyonu • Orofarinx, boyun ve üst mediastinal kitleler • Genellikle nadiren aciliyet oluşturur • Obstrüksiyon, tümör dokusunun enfeksiyon, kanama ve sekresyonlarına bağlı • Fiberoptik laringoscop faydalı • Gerekli olursa cricotirotomi, yada trakeostomi

14. Onkolojik aciller • Malign Perikardiyal Efüzyon • En sık sebepler meme ve akc ca • Malignite dışında(mediastinal radyasyon, enfeksiyon, bazı kemoterapötik ajanlar) • 500 cc den fazla bile mayi tolare edilebilir • Ani gelişen mayi ve kanam ciddi dispne, hipotansiyon ve göğüs ağrısna neden olabilir

15. Onkolojik aciller • Perikardiyal efüzyon(tamponad ) klinik bulguları • Hipotansiyon ve daralmış nabız basıncı • Juguler venöz dolgunluk • Azalmış kalp sesleri • Pulsus paradoksus (10 mmHg) • EKG’de düşük voltajlı QRS • Direkt grafide KKY bulguları olmadan kalbin büyük görünmesi • Tanıda EKO yada yatakbaşı USG

16. Onkolojik aciller • Perikardiyal Tamponad Tedavi • Perikardiyo sentez hayat kurtarıcı • EKO eşliğinde yapıldığında güvenilir, başarılı ve tolare edilebilir • EKO işlem sonrası değerlendirme açısındanda değerli • Perikardial tamponad gelişen hastalar mutlaka onkolog ile tedavinin tekrar değerlendirilmesi açısından önemli( sistemik-perikardiyal KT, scleroterapi…)

17. Onkolojik aciller • Süperior Vena Cava Sendromu(SVCS) • Süperior vena cava(SVC) ya tümor yada lenf nodunun bası yapması sonucu • %97 nedeni malignite (%65-80 akc ca) • Mortalite altta yatan hastalığa bağlı

18. Onkolojik aciller • Süperior vena cava sendromu • Semptomlar: • Yüzde,gövdede,üst extremite ve boyunun bir taraında şişme • Dispne, ortopne • Öksürük • Başağrısı, başdönmesi, bulantı • Görme problemleri • Nöbet-koma( venoz konjesyona bağlı beyin ödemi olursayada metastaze)

19. Onkolojik aciller • Süperior vena cava sendromu • Tedavi: • İlk başın elevasyonu • Sıvı verilirken dikkat • İstirahate alınmalı • O2 başla • Diüretik iv • Glukokortikoidler(metylprednisolone 125 mg iv yada dexametazon 16-20 mg iv) yararı net değil • RT, KT yada combine tedavi ile çoğunluğu tedavi olmakta • Stabilizasyon sonrası stent, anticoagülan ve cerrahi tedavi açısından değerlendirilir

20. Onkolojik aciller • Kafa içi basınç artışı sendromu(KİBAS) • Metastazlar nedeniyle • Ensık metaztaz akciğer, meme ve malign melanom • Başağrısı, bulantı, kusma,nöbet, davranış değişikliği… • Kanama ile aynı klinikte gelebilir • Tümor ve çevre ödemi hidrosefali yada tümorun yerine göre herniasyona neden olabilir • Herniasyon düşünürsen hızlı ol

21. Onkolojik aciller • Kafa içi basınç artışı sendromu(KİBAS) • Erken görüntüleme yöntemleri • KİBAS düşünürsen tedaviye hemen başla • Herniasyonu önleme: hiperventilasyon,mannitol, steroid • Mannitol hiperosmolar ajan etkisi birkaç dk başlar, steroid ise vazojenik ödem için(16-40 mg İV bolus,40-100 mg/gün iv) etkisi etsis saatler içinde başlar günlerce devam eder • Multıpl metastaz varsa RT, tek metastaz varsa cerrahi+RT

22. Onkolojik aciller • Hiperkalsemi • En sık karşılaşılan komplikasyonlardan biri • Semptomlar plasma Ca düzeyine ve kahtanın genel durumuna bağlıdır ve çeşitli organ etkelnmeleri şeklinde karşımıza çıkar • Normalde Ca metobilması PTH, kalsitonin ve D vit combine çalışması ile düzenlenir. • PTH kemikten ca salınımını artırır Bb atılımını azaltır • Kalsitonin kemikte Ca depolanmasını ve Bb Ca atılımını sağlar • Barsaklardan Ca emilimini artırır kemiklerde depolanmayı artırır • Malignitelerde bu düzen bozulur • En sık olarakta PTH like peptit salgılanması sonucu • Bazı malignitelerde kemiklerde osteoklastik aktiviteyi artırıcı faktörler salgılar

23. Onkolojik aciller Hiperkalsemi • Klinikte • GİS bulguları:Bulantı, kusma, kabızlık, iştahsızlık • Nörolojik:(>%50) mental durum değişiklikleri, kognitif ve davranış değişiklikleri, noromüsküler değişiklikler • Psikiyatrik: şizofreni yada mani • Polidipsi- poliüri buda dehidratasyonu getirir

24. Onkolojik aciller • Hiperkalsemi • Tedavi • Gerçek bir acildir • SF hidrasyona başlanmalı • Diüretik: 80-100 mg iv furosemid/2 satte bir (dikkat yeterli hidrasyon) • Calsitonin 4-8U/kg SC yada İM 6 saatte bir • Calsitoninin hipersensiviti ve taşiplaxi etkileri ilk 3 gün içinde görülebilir • Bifosfonat (alımından 2-4 hafta sonra Ca düzeyini düşürür) • Bifosfonat yavaş verilmeli( bifosfonat-ca complexi) • HD: mental değişiklikte bb yetmezliği geliştiğinde ve SF hidrasyonu toleare edmeyen olgularda

25. Onkolojik aciller • Uygunsuz antidiüretik hormon sendromu(İADHS)- hiponatremi • Toplayıcı kanallardan suyun geri emilimini artırır • İdrarı konsantre eder( idrar Na:>30mEq/L) • Kan osmolaritesini düşürür (hiponatremi) • ADH salınımı KT, narkotik analjezikler, SSRİ, carbamazepi ile artar • Hiponatremi en sık görülen elektrolit bazuklu( malignite hastalarında) • Semptomlar genellikle nörolojik ve ağırlığı hiponatreminin gelişem j-hızı ve derecesine bağlı

26. Onkolojik aciller Hiponatremi • Klinik : erken bulantı kusma iştahsızlık sonrasında konfüzyon, nöbet(tonik-klonik) bilinç değişikliği ve koma • Tedavi • Saf su kısıtlaması (Na>125 mEq/L genellikle asepmptomatik) • Na>125 mEq/L 500 ml saf su kısıtlaması ve izlem • Daha ciddi bulgular varsa İV furosemid+SF hidrasyon • Domoklosiklin 300-600 mg 2*1 (drug indused Dİ)

27. Onkolojik aciller Hiponatremi • Tedavi • %3 lük SF (51 mEq sodyum/dL) • Saatte 0,5mEq/L Na yükseltilmeli • İlk 24 saatte max 12-15 mEq/L yükseltilmeli • Tadavi sırasında volüm yükünden ve hızlı yükseltmeden kaçınılmalı • Osmotik demyelinizasyon sendromu(pontin demyelinizasyon)!!!!!! • Eş zamanlı varsa hipokalemide replase edilmeli( serum K elevasyonu Na konsantrasyonunuda atırır)

28. Onkolojik aciller • Adrenal yetmezlik • Genellikle metastaz ve dışardan steroid verilmesine bağlı adrenal baskılanmadır • Vozomotor kollapla birlikte adrenal krizin mortalitesi yüksektir • Bulgular: • Hipoglisemi • Hiponatremi • Hiperkalemi • Eosinofili • Stress altında olan adrenal yetmezliklilere ampirik steroid ve minerolokortikoid verilmeli(hydrokortizon 200-500 mg İV) • Adrenal yetmezlik düşünülen hastalarda • Steroid öncesi serum kortozon düzeyi olçülmeli

29. Onkolojik aciller Tumor lizis sendrom • Tümor hücrelerinin hızlı destrüksüyonu sonucunda hücre içeriğinin dolaşıma katılması sonucu gelişir • Daha çok hematolojik malignensilerde olur • Spontan yada sitotoksik tedavi sonrası • Morbidite renal etkilenmeye bağlı • Malign hücrelerin P içeriği 4 kat daha fazla • P artması serum Ca ile birleşmeye sebep olur • Bu komplex yumuşak dokularda ve böbrekte birikir • Hipokalsemi ve renal hasar • Hiperkalemi ani K artışları ölümcül kardiak aritmilere ve ölüme neden olabilir • Hücre ölümü ile ile ürik asit miktarı artar ve ranal hasar meydana getirir

30. Onkolojik aciller Tumor lizis sendrom • Tedavi • Hiperürisemi • İdrar alkalinizasyonu: İV NaHCO3 infüzyonu • Asetozolamid • İdrar alakalinizasyonu ile calsiumfosfat bileşiğinin de atılımı artar • Hiperkalemi • Glukoz-insulin • Na-K exchange resin

31. Onkolojik aciller • Tumor lizis sendrom • Tedavi • Hipokalsemi • Ca replasmanı kardiyovaskuler(EKG bulguları) ve nörolojik semptomlar(Chvostek ve Trousseau) çıkmadan yapılamamalı • Yapılan destek Ca replasmanı Ca-P birikimine yol açabilir • Hiperfosfatemi • Fosfat bağlayıcıları kısmi yarar sağlar • Glukoz-insülin EN ETKİN TEDAVİ HEMODİYALİZ!!!!

32. Onkolojik aciller • Granulositopeni ve enfeksiyonlar • Nötropenik hastalar gerçek aciliyet taşıyan hastalardır • Nötropeni: nötrofil sayısının <500 • Ateş : 38,3 C 1 defa yada 38 C 1 satten fazal süren ateş • Nötropenik hastalarda tedavisiz bakteriyeminin mortalitesi%50 • Bozulmuş immin yanıta bağlı enfekyonun kalasik bulguları olmayabilir yada maskelenebilir • Sadece ağrı ve kızarıklık bile enfeksiyon göstergesi olabilir

33. Onkolojik aciller Granulositopeni ve enfeksiyonlar Fizik muayenede • Tüm mukoza açılma alanları • Perianal apse? (RT AB başlanmaynlarda rölatif kontrendike) • AKC oskültasyonu( infiltrasyon x-ray da çıkmayabilir) • Kateterler • Tüm vücut yüzeyi

34. Onkolojik aciller Granulositopeni ve enfeksiyonlar( nötropenik ateş) Tetkik • Kan ve idrar kültürü • PA AKC grafisi • Öksürük, balgam, ishal, yara akıntısı durumlarında gram boyama ve kültür • LP rutinde yok çünkü nötropenide menenjit riski artmaz

35. Onkolojik aciller • Granulositopeni ve enfeksiyonlar( nötropenik ateş) • Tedavi • Geniş spectrumlu olmalı • Etkenler • Aerobik gram (+) kok(Coagulaz negatif stafilokok, strept. Viridans, safilokokus aureus) • Aerobik gram(-) basil ( E. Coli, klebsiella pnömonie, pseumonodas auroginosa) • aminoglikozid+antipsodomonal antbiyoterapi standart ampirik tedavi • Vankomisin • Ciddi mukozit, kateter enfeksiyonu, kinolon profilaksisi, hipotansiyon, MRSA varlığı, bilinmeyen rezistant gram+ üremesi varlığında Ampirik antibiyoterapi alanlarda seconder fungal enfeksiyonlara dikkat!!!

36. Onkolojik aciller Hiperviskositi sendrom • Polisitemi( Hct>%60) • Lokositoz(WBC>100000/L) • Dehidratasyon semptomları artırır • Semptomları belirsizdir, karın ağrısı, yorgunluk, başağrısı yada mental değişiklik • Fokal yada alışılmışın dışındaki semptomlarda tromboz rol oynayabilir • Retinal hemoroji, exuda, nadir görülür • Kesin tanı serum vizkositesi ve protein elektroforezi ile

37. Onkolojik aciller Hiperviskositi sendrom Tedavi • Başlangış tedavisi intravasculer volum replasmanı • Erken Hematoloji konsültasyonu ve plasmaferez • Koma durumunda (tanı kesin) 2Ü flebotomi ve 2-3 L sıvı resusitasyonu

38. Onkolojik aciller Tromboemboli • Malignite hastalarında 2. ölüm nedeni • Malignitenin özelliğine göre DVT riski%15-50 arasında • KT, invaziv girişimler ve uzunsüreli kateterizasyon riski artırır • Koagulasyonun aktive olması tümor gelişimini artırır • Antikoagulanlar antitumor etkili • Yeni tanı DVT lerin tedavisi LMWH yada anfaraksiyone heparin ile başlamakta ve uzun süreli tedavisi warfarin ile devam etmekte • !!!anticoagulan alan malignite hastalarında kanama riskinde artma yoktur( beyim tm olsa bile)

39. Onkolojik aciller • Tromboemboli • PTE: stabl ise LMWH yada anfraksiyone heparin • Hemodinamik instabilite, sağ kalp yetmezliği, sağ atrium yada ventrikülte trombus varlığında trombolitik tedavi • Kullanılan ajanların dozları ve çeşitleri arasında belirgin üstünlü yok, bu nedenle hafif hastalığı olanlarda trombolitik kullanılmamalı. • Trombolitik %20 hastada kanmaya neden olmakta ve buda mortaliteyi artırmakta • Katetere bağlı tromboembolide düşük doz trombolitik kullanılmakta

40. Onkolojik aciller • Bulantı kusma • KT yan etkisi olarak çok sık karşımıza gelmekte • benzodiyazepinler, kortikosteroidler, serotonin reseptör antagonistleri, • En sık kullanılan metoklopromid/seratonin 5HT antagonisti+ dexametazon

41. Onkolojik aciller

42. Onkolojik aciller • Analjezi • Tekli tedavi yerine kombine tedavi • İlk basamak tedavisinde İV opioidler • İkinci basamakta NSAii • Terminal dönemdeki hastalarda kortikosteroid eklenebilir • Tedavi hastaya göre belirlenmeli belirgin bir doz yok

43. Onkolojik aciller • Sistemik tedavi sırasındaki komplikasyonlar • İlaç extravazasyonu • Hipersensivite • Birçok kemoteropötik ilaç farklı derecelerde doku hasarı yapar • Bazı ajanların antidotları bulunmakta • Extravazasyonsonrası lokal kortikosteroid ve NaHCO3 yapmanın endikasyonu yok • Konservatif tedavi istirahat ve elevasyon • Hipersensivite reaksiyonunda H1 ve H2 bloker, epinefrin, İV SF, albuterol ve kortikosteroid gerekli olursa

44. Onkolojik aciller • Renal ve ürolojik sendrom • Ürolojik sorunlar hemoraji, obstrüksiyn ve enfeksiyonlardır • Mesane kanaması(hematüri) primer malignansi, seconder tumor invazyonu, KT, RT yada enfeksiyonlar • Mesanede oluşan pıhtılar bazen hayatı tehdit edici seviyede önemli olmaktadır. Obstrüksiyon, enfeksiyon neden olup hemodinamiyi bozabilir • Tedavisi sonda takmak eve mesanenin SF ile irrigasyonu • Gerekli olursada pıhtının cerrahi çıkartılması • Mesane hemorajilerine karşı intravezikal alum, prostaglandin, fenol ve gümüş nitrat uygulamasıda mevcut • Oral aminokarporik asitte kullanılmakta

45. Onkolojik aciller • Üreter obstrüksiyonları • Direkt tümor invazyonu, basısı, retroperitoneal LAP basısı, nadirende üreter metaztazı • Cerrahi, KT ve RT retroperitoneal fibrozisle • Tek taraflı obstrüksiyon renal koliği taklit edebilir • Daha alt üretra obstrüksiyonları mekanik ve nörofizyolojik nedenli daha fazla • Gerekli olursa kateterize et

46. Onkolojik aciller • Günümüzde malignite hastaları artmakta ve buna bağlı karşılaşma oranımız sıklaşmaktadır • Yeni tedavi modaliteleri ile değişik yan etkiler ortaya çıkmakta • Bu tür hastaların tedavi ve hastalığın seyri nedeniyle birçok sorunu bulunmakta • Yeni tedavi yöntemleri sayesinde survival uzamakta ve buna bağlı komplikasyon yada yan etkilerle karşılaşma oranı artmakta • Bir çok hasta öncelikle acil servisleri tercik etmektedir • Hastalık nedeniyle psikolojik olarak sarsılmış olan hastaların beklentileri acil servislerde de devam etmekte

47. Onkolojik aciller • Hastanın semptomlarını malignite ve tedavisine bağlamadan önce diğer patolojileri ekarte et • Her hasta kendi içinde değerlendirilmeli • Hastaların semptomları sürekli aynı olsa her yeni geliş yeni hasta

48. Kaynaklar • Tintinalli E.J.Emergency Medicine A Comprehensive study guide,6.th edition,McGraw-Hill,2004 • www.emedicine.com • A. Cervantes,I Chırıvella,Oncological Emergencies, Annals of Oncology, 15:299,2004

49. Onkolojik aciller onlar yeterince zor durumdalar lütfen onlara daha anlayışlı davranalım… teşekkürler