Sessão Clínica do CTI HFL

1. Sessão Clínicado CTIHFL Novo Episódio Febril em Pacientes em CTI Marcelo Gomes dos Santos – INFECTOLOGIA / CTI

2. Fisiologia da Temperatura corporal • Temperatura central ≈ constante (37,1⁰C - “ponto fixo”) • Temperatura cutânea  variável com a temperatura do ambiente e capacidade da pele perder calor ≈ 35,2-38⁰C

3. Fisiologia da Temperatura corporal • Regulação da temperatura: • Hipotálamo anterior (área pré-óptica)  receptores centrais • Pele, tecidos e orgãos  receptores periféricos (frio > calor) • Hipotálamo posterior  integração periférica e central

4. Anormalidades da Regulação:Febre / Hipertermia / Hipotermia • PIROGÊNIOS  ↑ “ponto fixo” por atuação direta no hipotálamo  Ativam mecanismos de ↑ temperatura corporal (produção de calor e conservação do calor) • Ptns ou produtos de degradação de ptns • Toxinas (pp. parede celular bacterianas > BGN) • Interleucina-1 (pirogênio leucocitário)  induzida por toxinas, produz febre rapidamente  indução de PGE2  ↑ AMP cíclico • Outras citocinas (IL-6, TNF-α, IFN)

5. Considerações Clínicas da Febre • Tax normal ≈ 35,2-37,3⁰C • Tax média ≈ 36,4 ± 0,4⁰C • Variação normal diária da Tax ≈ 0,5-1⁰C (manhã < final da tarde) • Variação no exercício da Tax ≈ 1-3⁰C

6. Febre em Terapia Intensiva • Febre = temperatura central ≥ 38,3⁰C (cateter de aa. pulmonar ou bexiga; sonda esofageana; timpânica por infravermelho; retal; oral; axilar) • Febre alta = temperatura central ≥ 39,5⁰C • ↑ risco de morte • Febre prolongada (> 5 dias) = infecciosa + não infecciosa • ↑ risco de morte • 70% admissões associadas a pelo menos 1 pico febril (>38,3) • 45-55%  infecções • 20%  pós-operatória • 30%  outras causas não infecciosas (drogas, SDRA, trauma, lesão SNC, pancreatite, IAM, hemorragia GI) • < 1%  hipertermias

7. Febre em Terapia Intensiva • Novo episódio febril = anormalidade mais encontrada em pcts no CTI (50%) • Pcts debilitados / críticos: ↑ temp. média diária e ↓ da variação • Idosos, ICC, azotemia ou IRC, corticóides ou antipiréticos: ↓ resposta febril • “Padrão de febre”: utilidade limitada  fatores de confusão • Associada à ↑ risco de eventos adversos ou mortalidade • ↑ tempo em VM e de permanência no CTI • Hipertermia x febre  difícil diferenciação no CTI • Causas: infecciosas, não infecciosas e hipertermias

8. Febre em Terapia Intensiva • Hipertermia: Deve ser tratada com medidas mecânicas ou antagonistas das drogas causadoras. Antipiréticos ↑ dano. • Termação = ↑ temp. ambiente  temp. central > 40⁰C  perda do controle de termoregulação central  lesões graves e sistêmicas • H. Maligna = rápido ↑ temp. + rigidez muscular e acidose (anestésicos inalatórios ou succinilcolina) • Sd. Neuroléptica Maligna = ↑ insidioso da temp. + rigidez muscular e alteração do nível de consciência (medicações neurolépticas)

9. Febre em Terapia Intensiva • Infecciosas: bacterianas e não bacterianas • 12% admissões = comunitárias • 19% admissões = hospitalares • Internação prolongada, colonização, comorbidades, dispositivos invasivos, NPT, HD, imunossupressores, Atb de amplo espectro MAIOR RISCO para infecções no CTI de forma geral e não bacterianas. • Não infecciosas: reações a drogas (pp. Atb) e hemoderivados = mais comuns isoladamente • Tratamento com antipiréticos  Infecciosas e não infecciosas • ↓ lesão cerebral e ↓ consumo de O2 • ↓ tempo e custo com investigação de causas benignas

10. Considerações • Bernard et. al.  ibuprofeno 6/6h por 2 dias para sepse com febre ou hipotermia • ↓ temp., FC, consumo de O2, acidose lática e ↓ uso de antipiréticos (50%) • Não alterou desfecho clínico ou mortalidade • Schulman et. al.  terapia agressiva para febre (paracetamol 650mg 6/6h + medidas mecânicas se temp. > 39,5) • ↑ infecções, tempo de Atb e mortalidade  interrompido • Gozzoli et. al.  tto mecânico da febre > 38,5 reduzindo para 37,5 • = controle para infecção, tempo de CTI, tempo de Atb e mortalidade

11. Avaliação de Novo Episódio Febril • Alteração de temperatura • Processos fisiopatológicos ou biológicos • Ambiente e procedimentos do CTI (colchão, foco de luz, ar condicionado, lavagem peritoneal, HD, “by-pass” cardiopulmonar) • Alteração da termorregulação por drogas ou danos ao SNC e autônomo • Meios de mensuração: • Maior acurácia = aa. Pulmonar, cateter de bexiga, sonda esofágica ou retal • Aceitáveis = sonda oral, timpânica por infravermelho • Menos desejáveis = termômetro axilar, aa. Temporal, “chemical dot”

12. Avaliação de Novo Episódio Febril • Como medir • Escolher o melhor método para cada tipo de pct • Anotar o sítio e a hora medida • Usar de maneira que evite disseminação de patógenos • Como agir  avaliação CLÍNICA do pct • Evitar protocolos “automáticos” de testes laboratoriais ou radiológicos para rastreio da febre • Sem necessidade inicial de rastreio para infecções

13. Causas não Infecciosas de Febre • Clínicas: • Revisão das medicações em uso - suspender ou substituir se houver suspeita de reação a drogas (pp. recém iniciadas) • Investigação direcionada para a causa (ex. lab. + exames de imagem)

14. Causas não Infecciosas de Febre • Pós operatórias • Início até 72h do pós-operatório  avaliar feridas operatórias, suspeitar de TVP/TEP ou tromboflebite superficial e procedimentos invasivos (drenos, SVD) ou atelectasia • Investigação laboratorial, de imagem e bacteriológico necessária se febre + outros sintomas associados (pp. SIRS) • Início após 72-96h do pós-operatório  investigar causa infecciosas (ITU, PNM, peritonite, partes moles) e outras não infecciosas (drogas, sd. Compartimental, local de abordagem cirúrgica – peritonite ou pneumonite químicas)

15. Causas não Infecciosas de Febre • Drogas  Início em 8d em média (1-21d) ; 3d para ceder pós retirada (até >7d) • Hipesensibilidade  qualquer droga (leve – grave)  Atb (B-lactâmicos), anti-convulsivantes (fenitoína), anti-arrítmicos (quinidina, procainamida), anti-HAS (metildopa) • Reação no local da infusão (flebite, abscessos estéreis, reação em tecidos subcutâneos)  Anfo B, KCl, sulfas, QTx • Pirogênios no local das infusões ou nos diluentes • Estimulantes (levotiroxina), limitantes de dissipação de calor (adrenalina / noradrenalina), alteração de termoregulação (fenotiazidas, anti-histamínicos, anti-parkisonianos) • Rash e eosinofilia são incomuns • Reexposição para confirmação diagnóstica  casos leves ???

16. Causas Infecciosas de Febre • Colher culturas se a febre NÃO for sugestiva de causas não infecciosas • Hemoculturas  1 amostra = 20-30ml de aspiração única de sítio único, independente do número de frascos a serem processados • Colher SEMPRE antes de iniciar Atb !!! • Ideal = 3-4 amostras (diferenciar contaminação, colonização de catéteres) e nas primeiras 24h do início da febre e suspeita de infecção • Aceitável colher de dispositivos intravasculares se não houver condições de punção venosa ou arterial  risco de contaminação • Culturas adicionais se 48-96h após ainda houver suspeita de manutenção de bacteremia ou para avaliação de resposta com terapia adequada • Discriminar data / hora e local da punção

17. Causas Infecciosas de Febre • Dispositivos intravasculares: Não realizar culturas como rotina !! • Venoso ≈ arterial  ↑ risco = curta permanência e sem cuff (pp. de HD) = 2-5/1000 cateter dia e ↓ risco = periféricos = 0,1/1000 cateter dia • Examinar sítios de punção diariamente  inflamação, secreção, trombose • SEM sinais de SIRS  normalmente não há necessidade de retirada • SIRS/SEPSE, trombose, fenômenos embólicos, flebite  retirar e culturar • Colher secreção local para GRAM/cultura (?)  aspiração de coleções • Cateteres venosos  5-7cm da ponta intravascular para cultura • Cateteres arteriais  ponta para cultura (? - ?cm) • Cateteres de aa. Pulmonar  pontas da bainha e do cateter na pulmonar • Coletar no mínimo 02HMC, sendo no mínimo 01 periférica (se + no sangue do cateter até 02h antes da periférica = ICS relacionada ao cateter) • Bacteremia (ou fungemia) persistentes = ECO

18. Causas Infecciosas de Febre • PNM adquirida no CTI: • Difícil diferenciação de causas não infecciosas (atelectasia, SDRA, ICC) • IOT, sedação etc  ↑ produção de secreções anormais • Exame clínico + RX de tórax  avaliação inicial • Avaliar TC ou BFC se suspeita e RX normal • VAP em 25% dos pcts em VM • Cultura de secreções respiratórias (VM - sec. traqueal ou LBA ; Ar ambiente - escarro induzido)  PROCESSAR EM ATÉ 2 HORAS !!! • Líquido pleural (preferencialmente guiado por USG) para cultura  avaliar • Colonização x infecção  cultura quantitativa • COLHER SEMPRE HMC !!!

19. Causas Infecciosas de Febre • Sinusite  Associada a trauma facial ou uso de sondas e tubos nasais • Febre ≥ 7 dias + 2 critérios maiores (tosse, descarga nasal purulenta) ou 1 maior e 1 menor (dor de cabeça ou ouvido ou facial ou dente ou garganta, respiração ofegante) = diagnóstico sugestivo  TC de seios da face • Sem resposta a Atb empírica = punção/aspiração dos seios da face • ITU  evitar uso indiscriminado e prolongado de SVD !!! • > parte de bacteriúria associadas a SVD = COLONIZAÇÂO • Pcts de ↑ risco (Transplante renal, neutropênicos, cirurgia urológica, obstrução de vias urinárias) + clínica sugestiva  URC • Nunca culturar amostra retirada das bolsas coletoras • PROCESSAR EM ATÉ 1H !!! Senão, refrigerar amostra • >10³col/ml = bacteriúria  motivo da febre ?  ↑ parte NÃO !!! • Piúria ≠ infecção !!!

20. Causas Infecciosas de Febre • Infecções de SNC • Alteração nível de consciência  punção LCR (exceto se contra-indicação) • Sinais focais  TC de crânio e depois punção de LCR (se necessário) • Dispositivos intracranianos ou ventriculostomias  LCR dos dispositivos (se houver sinais de meningite = retirar os dispositivos e culturar a ponta) • Abscessos cerebrais  aspiração para diagnóstico • Infecções de sítio cirúrgico (≈3%) • Associadas a comorbidades, urgência/emergência, tempo prolongado, uso adequado de profilaxia Atb. (24h !!) quando indicado • Examinar incisão diariamente (eritema, pus, sensibilidade)  suspeita de infecção  abrir ferida e culturar (biópsia, aspirar coleções) – evitar swab ! • Cuidados locais (drenagem, abrir a ferida) podem ser suficientes para o tto • Avaliar Atb de acordo com quadro clínico e resultado de culturas

21. Causas Infecciosas de Febre • Diarréia e avaliação das fezes no CTI: • > parte das diarréias = dieta e drogas !!! • C. difficile (10-25%)  uso prévio de Atb + ↑ leucograma + diarréia • Enviar 1 amostra de fezes para pesquisa de C. difficile se negativo colher 2ª • Doença grave e teste (-) para Clostridium  considerar retosigmoidoscopia • Doença grave  tto empírico com vancomicina enquanto aguarda resultado  2 amostras negativas = NÃO TRATAR (↑ risco de resistência bacteriana) • HIV  colher coprocultura e pesquisa de coccídeos • História epidemiológica  coprocultura, parasitas e vírus específicos

22. Causas Infecciosas de Febre • Novos marcadores diagnósticos • Procalcitonina = diagnóstico de SIRS/SEPSE • Aumento progressivo e valores para diagnóstico no início da infecção (>0,5); SIRS (0.6-2); SEPSE (2-10); choque séptico (>10) • Interleucina-6; FNT-α; TREM-1 = não diferencia inflamação de infecção • PCR = sem valor diagnóstico específico, porém pode ser usado para acompanhamento do tto.

23. Causas Infecciosas de Febre • Terapia empírica com antibióticos  coletar culturas antes !!! • Se avaliação clínica sugere infecção  Atb para pcts instáveis ou graves ou se houver piora clínica evolutiva • Guiar Atb para os patógenos + prováveis de acordo com sítio de infecção, comorbidades para germes resistentes ou atípicos, epidemiologia local • REGREDIR ESPECTRO ANTIMICROBIANO DE ACORDO COM CULTURAS !!! • Infecções não bacterianas • Investigar se não houver resposta inicial aos Atbs • Avaliar comorbidades, história epidemiológica, febre persistente com culturas negativas • Colher culturas, sorologias, antígenos virais, PCR

24. Febre em CTI e Desfecho • Febre  benefícios = resposta natural às infecções ; orienta diagnóstico e resposta ao tto.  malefícios = ↑ metabolismo (consumo de O2, dano cerebral) ; desconforto • Grande estudo retrospectivo Canadense (20.466 pcts e 24.204 admissões em todos os tipos de CTIs): • Febre = temp. > 38,3 e Febre alta = temp. > 39,5 • Febre prolongada = > 5 dias • Resolução da febre = 3 dias consecutivos sem febre • 24% com febre e 3% com febre alta em 24h da admissão • 27% com febre e 4% com febre alta após 24h da admissão (médias de 1,8 (1,4-3,2) e 4,3 (1,2-7,8) dias)

25. Febre em CTI e Desfecho • Medidas de temp. = Timpanometria por infra-vermelho ; cateteres de aa. pulmonar ou temporal • Febre = temp. ≥ 38,3⁰C • Incidência de 44% e Densidade de incidência = 24,3/100 pcts dia • 17% apresentam culturas positivas • 18% mantiveram febre prolongada (>5d) • Febre alta = temp. ≥ 39,5⁰C • Incidência de 8% e Densidade de incidência = 2,7/100 pcts dia • 31% apresentam culturas positivas • 11% mantiveram febre prolongada (>5d)

26. Febre em CTI e Desfecho • RESULTADOS: • Pcts com APACHE II >25 = ↓ incidência de febre que APACHE II <25 • ↓ incidência com aumento da idade • Incidência ↑ Pcts neurológicos/trauma (38,2%) > cirúrgico (22,8%) > clínicos (21,8%) > cir. Cardíacas (17,5%) • Febre + culturas positivas em pcts clínicos (26%) > cirúrgicos (20%) > neurológicos/trauma (19%) > cir. Cardíacas (4%) • Febre alta + culturas positivas em pcts clínicos (34%) = cirúrgicos (32%) = neurológicos/trauma (31%) > cir. Cardíacas (12%) • Bacteremia = 9% e 19% (febre e febre alta) • 28% e 53% com critérios de resolução ; 64% e 33% alta antes da resolução ; 9% e 14% morreram antes da resolução (febre e febre alta)  febre alta > risco de morte • Mortalidade associada ao tempo de início da febre, grau de ↑ da temp. e a categoria do pct (modo de apresentação e evolução da febre / tipo de pct)

27. OBRIGADO !!!