L’Anorexie, perspective clinique et psychopathologie

1. L’Anorexie, perspective clinique et psychopathologie 2ème année - IFSI de Bon Secours-

2. I. Clinique du syndrome anorexique 1) Description du trouble • Historique Appréhendé d’abord par la Religion, avant d’être abordé par la Médecine: la pratique du Jeun renvoyait à une forte dévotion, la restriction alimentaire était une pratique qui concernait la Vie Sainte.  ex: Sainte Catherine de Sienne Au 19è s., Gull (68) et Lasègue (73) se disputent la paternité pour la découverte de l’anorexie mentale clinique Entre dans le DSM en 1980 : l’Anorexie mentale à une structure spécialisée : le conflit essentielle ne se joue pas au niveau alimentaire mais au niveau du corps. Elle résulte d’une incapacité à accepter les transformations liées à la puberté.

3. B) Epidémiologie En évolution constante en France, au EU, Canada et Australie: 1 à 2% des ado. Le nombre de nouveaux cas par an est de 15 pour 100.000 pour les femmes et 2 pour 100.000 pour les hommes (USA). NB: de plus en plus jeunes, une perte de poids importante, corollaire important de 5 à 7% de décès.

4. C) Sexe ratio La prévalence des femmes est écrasante: elles sont majoritaires à 90% NB: l’anorexie chez l’homme est plus difficile à traiter, le symptôme renvoie à des perturbations psychiques plus marquantes.

5. D) Niveau SCE Profil général : Classe moyenne, aisée, famille de façade, cad reposant sur un équilibre de surface, une sur-représentation de la normalité. En contraste, l’obésité touche d’avantage les classes populaires Divorces et séparations parentales ne sont pas fréquentes. Certains milieux socio-professionnels ou culturels semblent « à risque » : danseuses, mannequin.  Le lien entre le facteur socio- économique et la TCA n’est pas explicatif à lui seul.

7. E) Age L’âge de survenue connaît deux pics : vers 15/16 ans et 18/19 ans Mais la prévalence reste difficile à évaluer

8. 2) Etiologie La triade symbolique: A) L’amaigrissement : plus de 10% du poids par rapport au poids initial, voire jusqu’à 25%. La jeune fille a un corps très efflanqué et osseux, les réserves graisseuses ont disparu, les joues sont creuses, les yeux sont enfoncés dans les orbites, il y a aussi une fonte musculaire, les membres ont l'aspect de baguettes de tambour, on peut retrouver des œdèmes de carence, les cheveux sont secs et ternes, les extrémités sont pales, cyanosées, froides, moites, la tension artérielle est basse, le pouls est ralenti, hypertrichose: les poils du corps ont beaucoup poussé, constipation fréquente, altération de la peau et des phanères…

10. B) L’anorexie mentale : une restriction alimentaire volontaire. On est pas dans une perte passive mais une lutte active contre la faim, se rapprochant de l’ascétisme Désir de manger à tout prix, associé au déni de la maigreur Utilisation fréquentes de techniques d’épuration : laxatif, lavement, coupe-faim, potomanie, vomissement Comportement ritualisé, pratiqué de manière isolé, à l’abri des regard de l’entourage, avec en // un intérêt passionné, une obsession pour la nourriture,  l’anorexie n’est pas celle qui n’a plus faim, elle souffre de ne penser qu’à ça Kestemberg parlait d’Orgasme de la faim : jouissance dans la privation de ce dont elle a le plus envie.

12. C) Aménorrhée : pendant plus de 6 mois, témoigne d’une mise au repos de l’Hypophyse, que l’on rapproche d’une mise entre parenthèse de la sexualité, perte du plaisir libidinal, le corps exprime son désengagement relationnel directement.

14. A ces trois signes d’autres s’ajoutent (variabilité ) : Perturbation des relations avec l’entourage Désintérêt de toutes formes de sexualité Hyperactivité intellectuelle et motrice Hyperconformisme

15. 3) Contexte d’inscription du trouble Phase 1 : L’événement déclenchant Deuil, perte, trauma, agression, déception marquante => signe d’une vulnérabilité narcissique renvoyant à la solidité de l’Idéal du Moi Phase 2 : Jouissance Réussite de la perte de poids : jouissance de la maîtrise. L’entourage fait pression, suppliques multiples renforcent sa détermination, ce qui est source de satisfaction c’est le contrôle du corps, correspond à un défi procurant une euphorie Phase 3 : Rechute Retour à l’angoisse, à la dépression larvées. Appauvrissement des intérêts, activités stériles et stéréotypes, anhédonie, isolation marquée. Apparition du couplage anorexie-boulimie

16. 4) Les formes d’anorexie Les Formes mineurs sont à 70%, vers 13-14 ans, chez les jeunes filles uniquement, surviennent après 1 épisode anorectique et se résorbe spontanément. Il subsiste sur le plan psychique avec le processus de déplacement : tq plaintes somatiques, une tonalité dépressive sous-jacente, des bizarreries alimentaires Formes graves, cachéctisante. Renvoient à ces adolescentes qui arrivent en urgence dans les services hospitaliers (réanimation). Mortalité est x= 5 à 7%. Peuvent subsister des séquelles irréversibles car les problèmes de dénutrition ont des retentissements sur le plan biologique, dentaires, osseux, la fécondité. Formes intermédiaires ponctuent l’adolescence, cad anorexie - entrecoupée de reprise transitoire de poids, soit de crise de boulimie, soit des hospitalisations. NB: Quelque soit la forme clinique, on est dans l’ambivalence : revendication de son autonomie d’autant plus qu’elle se sent dépendante. Cette ambivalence alimente la conflictualité : tyrannise l’entourage. Episode dépressif dès lors que ses objets de contrôle échappe à son emprise, et la confronte à son impuissance : on est dans la perte objectale vécue comme une blessure narcissique.

18. 5) Evolution Concernant la guérison : difficile à affirmer. Processus très long, rarement inférieur à 4 ans. Attention à ne pas seulement considérer la triade anorexique mais il faut aussi considérer aussi le fonctionnement mental de l'anorexique La mort est estimée entre 6 et 10 % de décès, généralement dû à la dénutrition, à un suicide Les Rechutes sont très fréquentes (supérieur à 50 % des cas), beaucoup se chronicise, la vie affective, relationnelle, professionnelle s’appauvrit, souvent il y a des épisodes dépressifs qui apparaissent, parfois il y a des phobies

19. 6) Les facteurs de risques Age d’apparition: quand l’anorexie survient au début de la puberté le pronostic est favorable, si l’apparition est plus tardive, c’est un facteur défavorable (remaniement psychique installé) Couplage anorexie et boulimie Perte de poids sévère Relations familiales conflictuelles Personne pas coopérative au soin, pas compliante, faille de l’alliance thérapeutique Pathologie présente chez l’un des parents Délai trop important entre le trouble et la prise de soin  Banalisation des signes, déni entretenu dans la famille.

20. II. Psychopathologie de l’anorexie • L’anorexie et sa famille • Bruch (1970) relie l’Anorexie aux premières expériences de nourrissage: un mauvais décryptage dans la demande de l’enfant, la mère manque de s’ajuster en anticipant de manière erronée les besoins de l’enfant. CSQ: L’enfant va mal intégrer ses propres sensations, les répercussions s’observent au niveau des paramètres physiologiques  perturbation de sa conscience intéroceptive, dans son rapport à la nourriture le sujet exprime des attitudes ambivalentes, perception déformée du corps et de son image de soi. • Le fonctionnement familial: un manque d’échange affectif, des comportements alimentaire automatisés, un évitement des conflit ; Dans ce contexte, Ne pas manger constitue une demande et un refus, Demande d’attention et d’amour et en même temps, refus de cette dépendance objectale.

22. 2) L’anorexique et son corps Hantise de grossir avec un déni de la faim: la minceur est recherchée comme valeur absolue Cet ascétisme poursuivit activement incarne bien cette négation des besoins, de son enveloppe charnelle, de son désir. Ses critères idéaux sont focalisés sur le corps: le corps idéal, désincarné, épuré sur lequel se concentre son emprise. Cette prise de contrôle lui donne un sentiment d’invulnérabilité, une omnipotence qui laisse entrevoir une jouissance pervertie puisque la satisfaction vient du refus de manger : c’est une satisfaction dans la non satisfaction du besoin ; la privation devient source de plaisir, on est dans le registre du fonctionnement masochiste. Ses centres d’intérêts sont investis de manière régressive : cette centration sur la nourriture et assortit d’un repli sur soi. Ce mouvement régressif représente une fuite par rapport au corps changeant, par rapport à la sexualité. C’est un défi lancé à elle-même et à son entourage : l’entourage est spectateur passif et impuissant, à noter que la fonction maternelle est fortement atteinte (au niveau symbolique dans sa fonction nourricière).

24. III. Aspects thérapeutiques 1er volet de la PEC : hospitalisation+le contrat de poids Replacer l’usage de la sonde par rapport au contrat de poids. De cette sorte, on répond à la violence du refus alimentaire par un contrat, liant, qui la rend active : par ce contrat, on tente de faire « contre-poids » dans la réalité externe à cette réalité interne de l’adolescente. C’est un cadre qui pose les limites, se substituant symboliquement à cette confusion dedans/dehors, qui à terme s’avère structurant. D’autre part, cette limite est d’autant plus symbolique qu’elle provient du corps médical.  2nd volet : la thérapie Les modalités de la psychothérapie sont adaptées soit de manière individuelle, soit groupale (psychodrame): TCC et Psychanalyse. 3ème volet : le travail avec la famille Tout on long de l’hospitalisation, les parents sont invités à participer à des entretiens individuels ou de type thérapie familiale ou encore réunion de parent. Il s’agit de faire circuler la parole entre les parents avec l’aide d’un médiateur : on vise à déculpabiliser les parents face à cette pathologie qui les dépassent, et qui fait vaciller leur fonction parentale. Ce dispositif auprès des parents vise à construire une alliance thérapeutique indispensable au déroulement du traitement.