Tungpust! En praksiskonsulents erfaring med Pasientforløp prosjekt.

1. Tungpust!En praksiskonsulents erfaring med Pasientforløp prosjekt. PKO-konferanse Trondheim 05.juni 2008 Lasse Folkvord Fastlege/Praksiskons. St.Olav Hosp

2. Pasientforløp/behandlingslinjer • Kunnskapssenteret:”Strukturerte, tverrfaglige behandlingsplaner som spesifiserer viktige trinn i behandlingen av pasienter med definerte kliniske problemstillinger. De skal understøtte implementering av kliniske retningslinjer i form av lokale rutiner og klinisk praksis.” • Helse Midt-Norge:”Dokumentert beskrivelse av et planlagt pasientforløp for en definert diagnosegruppe, forankret i faglig evidens og koblet til effektiv ressursutnyttelse og målbare resultater.I pasientens totale pasientforløp inngår både kliniske og ikke-kliniske prosedyrer, tid og forflytning.”

3. Pasientforløp prosjekt ved St.Olav Hospital i 2008 klinikk hjertemedisin og klinikk lungemedisin.Prosjektets organisering Styringsgruppe Helse Midt-Norge Prosjektgruppe Arbeidsgruppe spl Arbeidsgruppe Økonomi/statistikk Arbeidsgruppe leger

4. Nøkkeltall ”tungpust” Hjertemedisin – St.Olav Hosp.

5. Nøkkeltall ”tungpust” Lungemedisin – St.Olav Hosp.

6. Pasient med tungpust-problematikk (hjerte- og lungepasienter) Mottak og innleggelse Utredning/ behandling 1.Linje lege- tjeneste 1.Linje tjeneste oppfølging Prehospital tjeneste Utskrivning Forløpet detaljert • Mål • Pasienten skal få skadebegrensende og mestringsstøttende behandling for sin sykdom • Pasient og pårørende skal få informasjon for å mestre livssituasjon relatert til sykdom • Tjenesteapparatet skal få grunnlag for oppfølgende tjenester

7. Spørreundersøkelse blant fastlegene Forankring og metode. 14 av 43 legekontor representert med svar Elektroniske svar. Kun 5 svar via NHN/mail… Invitasjon til kommentarer vedr. hjerte/lungeavd. Vi fikk nesten bare generelle kommentarer tilbake. 50 forslag/kommentarer totalt, - hvorav mange var sammenfallende.

8. Fastlegenes ”Topp 6” ønskeliste fra sitt lokalsykehus – St.Olav Hospital Ved utskrivelse: ”Epikrise i handa” Elektronisk henvisning og epikrise Tydeliggjøring av kontroll, oppfølging og ansvar etter utskrivelse Tilgang til kompetent ”beslutningsstøtte” Snarlig ”second opinion” = ”1/2 ØHJ” polikl Unngå ”opprydningsarbeid” som primært burde vært bedre ivaretatt fra sykehuset

9. Spørreundersøkelse blant pasientene • Forankring og metode. • 10 kvalitative spørsmål som gikk på ivaretakelse, smidighet, kommunikasjon og forstått informasjon. • Spørsmål knyttet til fastlegens rolle: • Går du regelmessig til kontroll hos fastlegen?Svar: JA – 63% NEI 37% • Avtalt oppfølging hos fastlege etter utskrivelse? Svar: JA - 56%. NEI - 44%

10. Akuttpasient med tungpust-problematikk (hjerte- og lungepasienter) Mottak og innleggelse Utredning/ behandling 1.Linje lege- tjeneste 1.Linje tjeneste oppfølging Prehospital tjeneste Utskrivning Forløpet detaljert • Mål • Pasienten skal få skadebegrensende og mestringsstøttende behandling for sin sykdom • Pasient og pårørende skal få informasjon for å mestre livssituasjon relatert til sykdom • Tjenesteapparatet skal få grunnlag for oppfølgende tjenester

11. 1.linje Start Melde pasient Beslutte videre tiltak / hast US og beh av lege* Dokumentere Ambulanse transport Mottakelse Billed-diagnostikk Bestiller journal Overføringskriterier til avdeling L1 Legetilsyn/ kliniske undersøkelse og akuttbehandling. Sykepleier mottar pasient Overførings-kriterier til OBS-post Observasjonspost OBS.post Se eget forløp (Ikke ferdig) Avdeling Til avdeling. Tilbake til oversiktssiden

12. 1.linje Ambulanse Mottakelse Fra mottak. Gjennomføre vurderings besøk Avdeling Bestille vurd.-besøk fra Trh. komm Varsle kommune-helsetjenesten Fraobsavd Identifisere oppfølgings- behov Til utskriving. Søke intermediær L3 L2 Akutt stabiliserende behandling Mottak sykepl. aktuell avdeling Utarbeide plan for videre behandling i avd Videre utredning og behandling Søke rehabiliter Opplæring pasient pårørende Tilbake til oversiktssiden

13. 1.linje Oppfølgning fastlege/ poliklinikk Hjem Hjemmespl • 1.linjerehab • Sykehjem Ambulanse Mottakelse Avdeling Ferdigstillelse utskr.dok. Intermediær-avdeling Praktisk utskriving sykepleier Gjennomføre utskrivnings samtale lege, Avdeling Fra behandling. 2. linjes rehabilitering Spesialist-poliklinikk Tilbake til oversiktssiden

14. Erfaringer og Utfordringer så langt • Viktig at vår (PKO) deltakelse i slike prosjekt har forankring på høyt ledelsesnivå. • Tverrfaglighet! Sammensatte behov v/utskrivelse • Gode og raske elektroniske løsninger må på plass. • PKO - representativitet/habilitet/legitimitet = utfordrende • Forankre ansvar og kontinuitet for oppdatering av rutiner. • Utvikle stabile og beslutnings kompetente samhandlingsfora der bred klinisk erfaring også er godt representert. • Føles bedre å snakke med istedenfor om hverandre. • Felles erkjennelse av at ansvarsoverføringene mellom 1. og 2. linjetjenesten er utfordrende.

15. Felles forståelse God stafettveksling er viktig.. …for slutt resultatet….

16. Takk for meg! Puhhh! Lasse Folkvord 05.06.2008

17. Vedlegg 1 1.linjes grunnlag for kontakt med 2.linje-tjenesten • Tungpusthet som ikke kan håndteres i primærhelsetjenesten, • dvs hjemme, hos legevakt eller hos fastlege Tilbake til forløp

18. Vedlegg 2 Kontaktmuligheter for telefonkonsultasjon med spesialist før beslutning taes • Telefonkonsultasjon kan brukes for å vurdere grad av hast for innleggelse evt annen kontakt med spesialisthelsetjenesten • Telefonkonferanse • Bakvakt lungeavd. Tlf: 90837577 / Call 30-8594 • Bakvakt hjertemed. Avd. Tlf: 90841060 / Call 30-6741 • ØH poliklinikk • Hjertemed. Avd. Tlf 73 86 69 08 / Call 30-3560 Tilbake til forløp

19. Vedlegg 3 Dokumentasjon • Innleggelsesskriv • Sykehistorie (tidl., aktuell, funksjonsnivå) • Kliniske funn • Aktuell medikasjon • Problemstilling • Hjemmejournal evt. sykehjemsjournal • Multidosekasett følge pas Tilbake til forløp

20. Vedlegg 4 Følgende opplysninger skal gies når pasienten meldes til innleggelse • Lag et forslag til innhold I melding til AMK mm Tilbake til forløp

21. Vedlegg 5 Ambulansepersonellets dokumentasjonsansvar ved innleggelse Dokumentasjon • Ambulansejournal*) • AMK-logg*) *) spesielt viktig ved direkte innleggelser via AMK/113. • Hva ambulanse melder Tilbake til forløp

22. Vedlegg 6 Sykepleier i mottakelsen • Triagere • Videreføre el. initiere basal observasjon og behandling • Innhente nødvendig informasjon for primær medisinsk vurdering • Innhente administrative opplysninger • Tilrettelegge for legeundersøkelse • tilrettelegge dokumentasjon • Melde til mottakende avdeling (administrative opplysninger og forberedelser til videre oppfølging) Tilbake til forløp

23. Vedlegg 7 Aktivitet utført av L1 • Gjennomføre basisundersøkelser • Sykehistorie • Klinisk u.s. • EKG • Vurdere scopovervåking (puls/rytme, EKG, BT, SaO2) • Arteriell blodgass • Rtg thorax • Blodprøver • Ultralyd hjerte • Vurdere behov for supplerende u.s. (CT thorax, ekkokardiografi el.a.) • Vurdere behov for tilsyn i mottakelsen • Bakvakt • lungeavd. Tlf: 90837577 / Call 30-8594 • hjertemed. Avd. Tlf: 90841060 / Call 30-6741 • Andre fagområder (kirurg, radiolog) • Beslutte og iverksette videre akuttbehandling • av luftveisobstruksjon i h.h.t. gjeldende retningslinjer • av lungestuvning i h.h.t. gjeldende retningslinjer • av andre og bakenforliggende tilstander (for eksempel pneumoni, koronarsykdom, klaffefeil) i h.h.t. gjeldende retningslinjer. • Beslutte forløp / overføring • Hastegrad • Avdeling / enhet • Intensivavdeling • Tung overvåkning. • Sengepost • Observasjonspost Tilbake til forløp

24. Vedlegg 8 Kriterier for overføring til annen avdeling • Klar diagnose (medisinske kriterier) • Klart behov for tjeneste i avdeling • medisinske kriterier • Sosiale kriterier • Forventet behov for innleggelse over xx timer Tilbake til forløp

25. Vedlegg 9 Kriterier for overføring til OBS-avd • Uklar diagnose • Uklart behov for tjeneste • Beslutning om videre forløp kan fattes innen 24 timer • Aktuelle lungemedisinske problemstillinger/diagnoser • Moderat astma/KOLS • Avklare evt lungeemboli/respir.avh. brystmerter (hemodynamisk stabile pas.) IKKE FERDIG Tilbake til forløp

26. Vedlegg 10 Sykepleier skriver inntaksnotat ihht VIPS-modellen Tilbake til forløp

27. Vedlegg 11 • Vaktvisitt L2 • Vurdere behov for og evt iverksette supplerende diagnostiske tiltak • Vurdere behov for og evt iverksette supplerende terapeutiske tiltak • Beslutningsgrunnlag • Muntlig/tlf. informasjon • Prejournal • Elektronisk journal • Prøvesvar • Fortløpende observasjoner Tilbake til forløp

28. Vedlegg 19 Ferdigstille utskrivingsdokumentasjon • xxxxx Tilbake til forløp

29. Vedlegg 12 Førstedagsvisitt (L3) • Ny og fullstendig gjennomgang av foreliggende opplysninger (av spesialist) • Involvere ansvarlig overlege (PAL) • Plan for kliniske tiltak • Videre diagnostikk • Videre medisinsk behandling, sykepleie, fysioterapi etc • Plan for forløp • Utskrivelse • Overføring annen enhet • Dokumentasjon som eget notat i EPJ Førstedagsnotat På første ordinære visitt etter innleggelse, skal det skal utarbeides et sammenfattende notat. Dette ”førstedagsnotatet” skal inneholde: • Kort oppsummering av sykehistorien, eventuelt med henvisning til innkomstjournal, og det initiale forløp. • Resultater av prøver og undersøkelser skal refereres med fokus på positive funn. Negative funn kan angis for å utelukke eller gjøre aktuelle differensialdiagnoser usannsynlig. • I den grad det er mulig, skal notatet konkludere med en eller flere arbeidsdiagnoser. • Behandlingstiltak før, ved og etter innkomst skal føres. • Det skal så komme tydelig frem hvilken strategi en legger for videre utredning, behandling og eventuelt utskrivelse. • Ansvarlig for førstedagsnotatet er visiterende lege. • I notatet gjøres det viktige diagnostiske, terapeutiske og administrative vurderinger. Det er derfor viktig at pasientansvarlig overlege (PAL) trekkes med i denne første vurderingen av pasienten. Tilbake til forløp

30. Vedlegg 13 Sykehusets har ansvar for å varsle om innleggelse og mulige oppfølgingsbehov i hht plan (L3) Mål • Gjøre 1.linje oppmerksom på innleggelse og at pasienten kan ha behov for videre oppfølging i kommunen (gjelder alle kommuner) Aktivitet • Innhente samtykke fra pas/pårørende før kontakt med kommunen • Kontakte aktuell enhet dersom pasienten har tilbud fra kommunen fra tidligere • Kontakt Helse og velferdskontor ved nye/endret behov for kommunale tjenester. Dersom behov for opphold i sykehjem var avklart før innleggelse kan avtale om reg. av 04 gjøres per telefon • Gi en situasjonsbeskrivelse om status og evt. behov / endret behov for kommunale tjenester Tilbake til forløp

31. Vedlegg 14 Videre utredning og behandling • etter plan utarbeidet av L3 Tilbake til forløp

32. Vedlegg 15 Bestille vurderingsbesøk (gjelder Trondheim kommune) • Vurderingsbesøk skal gjennomføres innen 24 timer jfr Samarbeidsavtalen 5.3.1. pkt. 3 Tilbake til forløp

33. Vedlegg 16 SØKNAD TIL INTERMEDIÆR (1.linje) Sykepleier tar kontakt med Intermediæravdelingen, og gir informasjon om pasientens diagnose, funksjonsnivå og medisiner. Sykehuset skal ikke ta kontakt med HV-kontoret før de tar kontakt med Intermediær. Intermediær tar kontakt når plass er klar . Tilbake til forløp

34. Vedlegg 17 SØKNAD TIL 2. LINJE REHABILITERING Det skal søkes på RTV blankett 2,26 av lege. Sykehuset kan ringe direkte, få plass og sende søknad etterpå. Pasienten skal ha med seg sykepeiesammenfatning, fysioterapirapport samt epikrise fra lege . Tilbake til forløp

35. Vedlegg 18 Planlegging og gjennomføring av vurderingsbesøk Mål • Avklare pasientens behov for tjenester slik at planlegging av videre tjenestetilbud i oppfølgende enhet kan begynne Kommunens ansvar for vurderingsbesøk • Vurderingsbesøk skal finne sted senest 24 timer etter henvendelse fra sykehuset • Er pasienten bruker av kommunale tjenester skal deltakere fra kommunen kjenne til pasientens tilstand og funksjonsnivå før innleggelse ved sykehuset Sykehusets ansvar for vurderingsbesøk • Deltakerne fra sykehusets side må inneha oppdatert informasjon og kunnskap om pasientens tilstand og funksjonsnivå etter innleggelse • Avklaring fra medisinsk ansvarlig at vurderingsbesøk kan gjennomføres og at medisinsk tilstand er avklart og dokumentert i pas. Journalen • Avklare behov for hjelpemidler og sette i gang bestilling av enkle hjelpemidler. Felles ansvar • Kommunen uarbeider skriftlig notat (papir) med oppsummering og konklusjon etter vurderingsbesøket som underskrives av repr. fra kommunen og sykehuset. Pasienten får kopi av notatet. • I tillegg skal sykepleier dokumentere i kapittel G i EPJ Tilbake til forløp

36. Vedlegg 20 Momenter ved utskrivningssamtale • Gjennomgang av forløp, utredning og behandling • Hvor, når, og til hvem skal neste kontroll/oppfølging skje. • Gjennomgang av spørsmål fra pasienten • Gjennomgang av medikamentliste • Gjennomgang av ikke-farmakologiske tiltak inklusive livsstilsråd • Overlevering av skriftlig informasjon • ”Orientering til pasient” • Resepter, sykemelding, fysioterapirekvisisjon og annet • ”Orientering til pasient” sendes elektronisk til fastlege samme dag • Hvor, når, og til hvem skal neste kontroll/oppfølging skje. • navn på PasientAnsvarlig Lege (PAL).. . Tilbake til forløp

37. Vedlegg 21 Pasientens utreise - sykehusets ansvar Dokumentasjon • Sykepleiesammenfatning sendes med pasienten Varsling • Sykehuset varsler pårørende • Sykepleier varsler ansvarlig mottaksenhet Legemidler • Sikre at pasient har forordnede medisiner til og med 1. virkedag etter utreise Tilbake til forløp

38. Akuttpasient med tungpust-problematikk (hjerte- og lungepasienter)Forenklet versjon mai 2008 Til oversiktssiden