A lipidcsökkentő kezelés mai gyakorlata. Fókuszban a vesebetegségek

1. A lipidcsökkentő kezelés mai gyakorlata. Fókuszban a vesebetegségek Prof. Dr. Paragh György egyetemi tanár DEOEC Belgyógyászati Intézet I. sz. Belgyógyászati Klinika, Debrecen

2. A lipidcsökkentés coronaria eseményre gyakorolt hatása 0 A CHD események %-os csökkenése -5 PROSPER LIPID -10 CARE WOSCOPS -15 4S ASCOT HPS AFCAPS/TexCAPS -20 -25 -30 -35 -40 T A N U L M Á N Y O K Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet.1994;344:1383-1389; Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;3391349-1357; Shepherd J, et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; Downs JR, et al. JAMA. 1998;279:16151622; HPS Group. Lancet. 2002;360:7-22; Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:1149-1158.

3. Alacsonyabb LDL-koleszterin kevesebb CV esemény JACC 2004; 43: 2142 JACC 2004; 43: 2142

4. Alacsonyabb LDL-koleszterin atherosclerosis progresszió csökken JACC 2004; 43: 2142

5. Az ATPIII módosítására ajánlás Grundy SM: J Am Coll Cardiol 2004; 44:720-732

6. CKD Predicts CVD Age-Standardized Rate of Cardiovascular Events (per 100 person-yr) Estimated GFR (mL/min/1.73 m2) Go, et al., 2004

7. Foley RN et al. AJKD 1998; 32:S112-S119

8. hypertonia • dohányzás • diabetes mellitus • hyperlipidaemia • speciális rizikófaktorok: • calcium • foszfor • parathormon • homocystein • systémás gyulladás NCEP ATPIII: JAMA 2001; 285:2486-2497

9. Krónikus veseelégtelenség LPL E LPL LDL-R LDL-RRP máj VLDL IDL máj B100 B-100 E C LDL LDL-R ps. 1/VLDL szintézis nő 2/Csökkent TG lebontás 3/LPL aktivitás csökken 4/HL aktivitás csökken 5/LCAT aktivitás csökken 6/apoCII/apoCIII csökken 7/Hyperparathyreosis B100 Triglicerid cholesterin HDL Beisiegel U. Eur Heart J. 1998, 19 (Suppl); A20-A23 Attman P.O.: Nephron. (1991) Parsy D.:Nephrol. Dial. Transplant (1988)

10. Össz-cholesterin LDL-C HDL-C Triglycerid >240 mg/dL >130 mg/dL <35 mg/dL >200 mg/dL (6.21 mmol/L) (3.36 mmol/L) (0.91 mmol/L) (2.26 mmol/L) Általános populáció 20% 40% 15% 15% Chr. veseelégtelenség 90% 85% 50% 60% nephrosis szindrómával Crh. veseelégtelenség 30% 10% 35% 40% nephrosis szindróma nélkül CM Chan: Hyperlipidaemia in Chronic Kidney Disease 2005;34:31-35.

11. A legtöbb krónikus vesebetegben nem alakul ki veseelégtelenség, mert a veseelégtelenség kifejlődése előtt meghal kardiovaszkuláris betegségben. CM Chan: Hyperlipidaemia in Chronic Kidney Disease 2005;34:31-35.

12. A hypercholesterinaemia hatása krónikus vesebetegségben + Az extra- és intrarenalis erek atherosclerosisa Lipoproteinek mesangialis akkumulációja A filtrált lipoproteinek tubuláris reabszorpciója Kalcifikáció, anaemia, mikroinflammáció, hypervolaemia, uraemia, artériás hypertonia + + Kardiovaszkuláris betegség Hypercholes- terinaemia Krónikus vesebetegség statinok + + proteinuria Ischaemiás nephropathia Steinmetz OM et al. Eur J Clin Invest 2006; 36:519-527

13. Nem vesebetegek körében végzett nagy tanulmányok post hoc analízisei Tonelli M: J Am Soc Nephrol 2003;14:1605-13. Heart Portection Sutdy Collaborative Group. Lancet 2002;360:7-22. Vidt D: Cardiology 2004;102:52-60.

14. Vesebetegek körében végzett prospektív tanulmányok Fried LF: Kidney Int 2001;59:260-9., Ruggenenti P: Lancet 2001;357:1601-8., Bianchi S: Am J KIdney Dis 2003;41:565-70., Lee TM: Hypertension 2002;40:67-73., Kano K: Clin Nephrol 2003;60:85-9. , Kano K: Clin Nephrol 2005;63:74-9.

15. Végstádiumú vesebetegségek és a statinok Seliger SL: Kidney Int 2002;61:297-304. Wanner C: N Engl J Med 2005;353:238-48.

16. HMG-CoA reduktáz Atorvastatin statin Mevalonát Geranyl-PP Monocyta chemoatractan protein (MCP-1) Interleukin-8 (IL-8) Macrophag infiltráció MMP-3 expresszió Cyclooxygenáz-2 expresszió (COX-2) Farnesyl-PP Dolichol Squalene Ubiquinon Bustos C: J Am Coll Cardiol 1998; 32:2057-2064 Hernández-Presa MA: Atherosclerosis 2002; 160:147-153

17. Veseátültetett betegek körében végzett statintanulmányok Kobashigawa JA: N Engl J Med 1995;333:621-7., Johnson BA: Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1271-8., Katznelson S: Transplantation. 1996;61:1469-74., Holdaas H: Kidney Int 2001;60:1990-7., Holdaas H: Kidney Int 2001;60:1990-7., Fellstrom B: Kidney Int 2004;66:1549-55.

18. Antiinflammatorikus Antioxidáns Plakkstabilitás Immunmoduláns Antithrombotikus Citoprotektív Angiogenezis ↓ sejtes infiltráció ↑ PI-3 kináz/Akt Keringő EPC ↓ szöveti faktor, PAI-1 ↑ EC fibrinolitikus aktivitás, tPA, eNOS, adenozin ↓ sejtes infiltráció ↑ kollagén, simaizomsejt ↓ IFN indukálta MHC II, Makro/T-sejt aktiváció, LFA-1 aktivitás ↓ NAD(P)H oxidáz, Szuperoxid anion, LDL oxidáció ↑ szabadgyökkötők ↓ CRP, komplement károsodás ↑ eNOS, PI-3/Akt ↓ NF-kB, IL-1, TNF, Leukocyta EC aktiváció, CRP Endothel diszfunkció SZTATIN ↓ endothelin-1 ↑ eNOS, miokardiális perfúzió, a vasa vasorum védelme A sztatinok pleiotróp hatásai DeGraba TJ: Srtoke 2004, 35:2712-2719

19. CÉLÉRTÉKEK LIPIDANYAGCSERE VONATKOZÁSBAN

20. A dyslipidaemiák kezelésének ajánlott algoritmusa krónikus vesebetegségben NCEP ATPIII: JAMA 2001; 285:2486-2497 Chan CM Ann Acad Med Singapore 2005; 35:31-35.

21. Fibrátok maximális dózisa csökkent vesefunkció esetén Beto J: Am J Transplant 2004; 4(Suppl. 7):13-53

22. Ajánlott napi statin dózis NCEP ATPIII: JAMA 2001; 285:2486-2497

23. A HMG-CoA reduktáz gátlók vesekárosodást csökkentő hatásai A/ plasma lipoprotein csökken 1/ mesangiális lipoprotein lerakódás csökken 2/ csökken a mesangiális sejt proliferációja 3/ csökken a Monocita, makrofág felszaporodás és az általuk termelt cytokinek és növekedési faktorok 5/ csökken a glomeruláris kapilláris nyomás B/ csökken a non-sterol, isoprenoidok termelése Keane W. F.: Kidney Int. (1990) Kaplan R.: J. Clin. Invest (1990)

24. Jelenleg folyó vizsgálatok Fellstrom BC: Kidney Int Suppl: 2003;84:S204-6. Baigent C: Kidney Int Suppl 2003;84:S207-10.