PSG Skorlama / Raporlama Örnekleri (Uyku Evreleri)

1. PSG Skorlama / Raporlama Örnekleri (Uyku Evreleri) Dr. Hikmet Fırat Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim & Araştırma Hast Uyku Bozuklukları Merkezi, Ankara

2. Rechtschaffen ve Kales kuralları(1968) • 2003 yılında AASM (American Academy of Sleep Medicine) yönetim kurulu kararı • 2004 yılında da çalışmalara başlamıştır. • 2007 Konsensus (Kanıta dayalı) • Temmuz 2008 kuralların pratiğe geçişi

3. Kitaptaki kurallar 3 ana başlıkta kullanıcıya sunulmuştur; • Önerilen (Recommended) • Alternatif (Alternative) • İsteğe bağlı (Optional)

4. UYKU EEG SKORLAMA Digital polisomnografilerde (PSG) kullanılan elektrod ve elektronik aksam için kurallar: • Elektrod impedansı maksimum 5 k Ω • Minimal dijital rezolüsyon = 12 bit/örnek • Örnekleme oranı ( Sampling rate ) = 500 Hz (minimum 200 Hz) (EEG, EOG, EMG, EKG için) • Kanallara uygulanacak filtreler ise EEG ve EOG için: 0.3 Hz - 35 Hz, EMG için ise 10 Hz - 100 Hz • 50 / 60 Hz nodge filtre olmalı • Cihazlar her bir kanal için ayrı kalibrasyon sinyali verebilmeli (- 50 mV DC sinyali)

5. UYKU EEG SKORLAMA (1) • Elektrod impedans değerleri kayıt sırasında da ölçülebilmeli • Kayıtlar ham data ve kullanıcıya göre düzenlenmiş data olarak ayrı ayrı görülebilmeli • Monitör rezolüsyonu 1600X1200 olmalı • Senkron video kayıdı olmalı (en az 1fps) • Skorlama ve kayıt ekranı 5 sn ye kadar görüntü verebilmeli (tüm geceyi de gösterebilmeli) • Uyku evreleri, solunum, oksimetre, bacak hareketleri ve “arousal” ları birarada gösteren hipnogram olmalı, kürsör ile tıklandığında istenilen sayfaya gidilebilmelidir. • Uyku EEG si skorlamasının manuel mi, otomatik mi yapıldığı görülebilmelidir.

6. RAPORDA OLMASI GEREKENLER • Işıkların kapatıldığı ve açıldığı zamanın saat; dakika olarak belirtilmesi • Toplam uyku süresi (dakika olarak) • Toplam kayıt süresi (dakika olarak) • Uyku latansı (ışıklar kapandıktan sonra karşılaşılan herhangi bir uyku evresi süresi, dakika) • REM Latansı (uykuya geçtikten sonra REM evresine kadar geçen süre, dakika)

7. RAPORDA OLMASI GEREKENLER (1) • WASO (wake after sleep onset): uykuya geçilen ilk uyku evresinden sonra kayıt sonlanana dek arada geçen uyanıklık süresi, dakika • Uyku etkinliği %: toplam uyku süresi / toplam kayıt süresi X 100 • Her uyku evresinin süresi (dakika olarak) • Her uyku evresinin toplam uyku süresine oranı (%). • Arousal sayısı • Arousal indeksi

8. En Önemli Değişiklikler • 3 noktadan uyku EEG kaydı: (F4-M1, C4-M1, O2-M1, Yedek : F3-M2, C3-M2, O1-M2) • K kompleksler ve yavaş dalgalar frontalde, • uyku iğleri santralde, • alfa ritmi oksipitalde en iyi görüntülenir • Yeni evre isimleri: W, N1, N2, N3, R • MT zamanı yeni kurallarda yok • 3 ve 4. dönemlerN3 olarak bir arada • Çene EMG 3 noktadan kaydediliyor (yedekli)

9. EEG F4-M1, C4-M1, O2-M1 Yedek : F3-M2, C3-M2, O1-M2

10. ALTERNATİF Fz-Cz, Cz-Oz, C4-M1 Yedek: Fpz-Fz, C3/Cz-C4, 01-Oz, M1-M2

11. ÇENE EMG • EMG kayıdı için 3 elektrod • (1) Çene Orta hat 1 cm üstte • (2) Orta hattın 2 cm sağ yanında ve 2 cm altta • (3) Orta hattın 2 cm sol yanında ve 2 cm altta

12. Uyku evreleri skorlamasında 30 saniyelik epoklar kullanılır. • Uyanıklık dışında skor edilmiş herhangi bir uyku fazı “uyku başlangıcını” ifade eder. • Her epok için ayrı ayrı uyku evresi yorumlanır (eski skorlamadan en önemli fark). • Bir epokta birden fazla uyku evresi varsa, süre olarak fazla olan hangisi ise o evre olarak skorlanır.

13. Rechtschaffen ve Kales kuralları • beta, alfa >%50/epok hızlı göz hareketleri kas tonusu en yüksek • teta, alfa,beta hızlı fazik göz hareketleri kas tonusu en düşük • teta, alfa <%50/epok yavaş göz hareketleri kas tonusu azalmış • teta, uyku iğcikleri, K kompleksi • göz hareketi yok kas tonusu düşük • teta, delta >%20 ile <%50 göz hareketi yok kas tonusu daha düşük • teta, delta >%50 göz hareketi yok • kas tonusu oldukça düşük

14. 2007 UPDATE (Yeni Kurallara Göre Uyku Evre Örnekleri)

15. UYANIKLIK (W) • Kural 1; Oksipital kayıtlarda Alfa aktivitesinin (8 – 13 Hz) epoğun > % 50 olması

16. UYANIKLIK (W) • Kural 2: Alfa aktivitesi ayırd edilemiyorsa aşağıdakilerden en az birinin olması. • 0,5-2 Hz frekansında göz kırpma hareketleri • Okuma göz hareketleri: Okuma esnasında ortaya çıkan yavaş fazı, ters yönde hızlı fazın takip ettiği konjuge göz hareketleri • Normal veya artmış çene EMG tonusu ile birlikte düzensiz, konjuge hızlı göz hareketleri (REM)

17. W

18. EVRE 1 (N1) • Epokta alfa aktivitesi var ise : Epoğun % 50 den fazlası düşük voltaj, karışık frekanslı (çoğunlukla 4 – 7 Hz arası) EEG aktivitesine dönüşüyorsa • Epokta alfa aktivitesi yok ise : aşağıdakilerden birinin varlığı N1 için yeterli : • EEG bazal aktivitesinde (W e göre) 1 Hz yavaşlama • Verteks dalgaları • Yavaş göz küresi hareketleri (Konjuge, yavaş ve sinüzoidal) (SEM)

19. N 1 Alfa

20. N 1 SEM

21. EVRE 2 (N 2) • Epoğun birinci yarısında veya bir önceki epoğun son yarısında aşağıdakilerden en az biri veya her ikisi olmalı; • 1- Arousal ile ilişkili olmayan bir veya daha fazla “K kompleks” (Temel EEG aktivitesinden kolaylıkla ayırdedilebilen, frontal bölgelerde en yüksek amplitüdlü, > 0,5 sn süreli, negatif keskin dalga ve ardından positive komponentten oluşan bifazik EEG aktivitesi (“Arousal’’ ın K kompleksle birlikteliğinden söz edebilmek için, “arousal’’, K kompleksin bitiminden en fazla 1sn sonrasına kadar ortaya çıkmalıdır.) • 2- Bir veya daha fazla “uyku iğciği” (11-16 Hz frekansında (çoğunlukla 12-14 Hz), > 0,5 sn süreli, santral bölgelerde (C3 , C4) en yüksek amplitüdlü EEG dizisi)

22. N 2 K komplex Uyku iğciği

23. N 2 Uyku iğciği Uyku iğciği

24. Kural: Bir epokta K komplex ve/ veya uyku iğciği olmadan düşük voltajlı karışık EEG aktivitesi varsa; ve bir önceki epok N2 ise (arousal sız K kompleks ve/veya uyku iğciği varlığı) N 2 Devam eder

26. N 2 Sonlanması • Aşağıdakilerden en az biri varsa N2 sonlandırılır; • Uyanıklığa, N3 veya REM uykusuna geçiş • ‘’Arousal’’ ortaya çıkması • Major vücut hareketini (Epoğun yarısından fazlasında, hareket ve kas artefaktı nedeniyle EEG de uyku fazının tanınmasına olanak sağlanmaması) takip eden yavaş göz hareketi ile birlikte (’’arousal’’ ile ilişkili olmayan K kompleks veya uyku iğciği olmaksızın) düşük amplitüd miks frekanslı EEG aktivitesinin varlığı Major vücut hareketinin olduğu epok yavaş göz hareketi yok ise N2 / varsa N1 olarak skorlanır.

28. N 2 Sonlanması • Aşağıdakilerden en az biri varsa N2 sonlandırılır; • Uyanıklığa, N3 veya REM uykusuna geçiş • ‘’Arousal’’ ortaya çıkması • Major vücut hareketini takip eden yavaş göz hareketi ile birlikte (’’arousal’’ ile ilişkili olmayan K kompleks veya uyku iğciği olmaksızın) düşük amplitüd miks frekanslı EEG aktivitesinin varlığı Major vücut hareketinin olduğu epok yavaş göz hareketi yok ise N2 / varsa N1 olarak skorlanır.

30. EVRE 3 (N 3) • Frontal bölgelerde daha belirgin olmak üzere, yavaş dalga aktivitesi (0.5-2 Hz, >75µV amplütüdlü EEG dalgası) bir epoğun ≥ %20’sini oluşturuyorsa (yaştan bağımsız olarak) o epok N3 olarak skorlanır. • Yeni kural gereğince Evre 4 kalkmış, N3 olarak tek çatı altında birleşmiştir. (Bu evrede uyku iğcikleri olabilir, göz hareketleri yoktur, çene EMG ise genelde N2 den düşük / değişken olabilir

31. EVRE 3 (N 3)

32. EVRE REM (R) • Düşük amplitüdlü (voltajlı), mikst frekanslı EEG, (Keskin kenarlı ve üçgenimsi ,2-6 Hz frekansında, santral bölgelerde maksimum amplitüdlü, sıklıkla REM öncesi ortaya çıkan EEG aktivitesi varlığı) • Düşük tonuslu çene EMG’si, (Temel EMG aktivitesi, diğer dönemlerden daha yüksek olmayıp, tüm kaydın en düşük seviyesindedir) • Hızlı göz küresi hareketlerinin varlığında (konjuge, ilk defleksiyonun < 500 msn sürdüğü keskin tepeli göz hareketleri) o epok, Evre R olarak skorlanır

33. EVRE REM (R)

34. EVRE REM (R)

35. KURAL Hızlı göz küresi hareketlerinin yokluğunda: • Düşük amplütüdlü, karışık frekanslı EEG devam ediyorsa, • K kompleks ya da uyku iğcikleri yoksa, • Düşük çene EMG aktivitesi devam ediyorsa Evre R skorlaması devam ettirilir Not: R de EMG de arada “burst” aktiviteler olabilir.

36. EVRE REM Kuralları

37. R Evresinin Sonlanması • Uyanıklık (W) ya da evre N3’e geçiş varsa • Çene EMG kas aktivitesinde artış varsa (evre N1) • Göz küresi hareketlerinin olmadığı bir epoğun birinci yarısında arousal ın eşlik etmediği K kompleks ya da uyku iğcikleri varsa (evre N2)

40. R Evresinin Sonlanması • Uyanıklık (W) ya da evre N3’e geçiş varsa • Çene EMG kas aktivitesinde artış varsa (evre N1) • Göz küresi hareketlerinin olmadığı bir epoğun birinci yarısında arosal ın eşlik etmediği K kompleks ya da uyku iğcikleri varsa (evre N2) • Yavaş göz küresi hareketlerinin eşlik ettiği arousal varlığında (evre N1), arousal a yavaş göz hareketleri eşlik etmiyorsa ve EMG voltajı halen düşük ise ‘’R’’

42. R Evresinin Sonlanması • Uyanıklık (W) ya da evre N3’e geçiş varsa • Çene EMG kas aktivitesinde artış varsa (evre N1) • Göz küresi hareketlerinin olmadığı bir epoğun birinci yarısında arosal ın eşlik etmediği K kompleks ya da uyku iğcikleri varsa (evre N2) • Yavaş göz küresi hareketlerinin eşlik ettiği arousal varlığında (evre N1), arousal a yavaş göz hareketleri eşlik etmiyorsa ve EMG voltajı halen düşük ise ‘’R’’ • Yavaş göz küresi hareketlerinin takip ettiği büyük vücut hareketlerinin varlığında (evre N1) (büyük vücut hareketine yavaş göz hareketleri eşlik etmiyor ve EMG tonüsü de halen düşük ise R devam edilir.

44. Hızlı göz hareketleri olmasa bile, epoğun ilk yarısında EMG’de mimimal tonus düşüklüğü var ancak R tonusu kadar düşük değil ise, arosal ın eşlik etmediği K kompleks ve uyku iğciği de yoksa; o epok “R”olarak skorlanır. Kısacası; R evresinde en önemli belirleyici EMG kas tonüsüdür.

47. MAJOR VÜCUT HAREKETİ • Epoğun yarısından fazlasında, hareket ve kas artefaktı nedeniyle EEG de uyku fazının tanınmasına olanak sağlanmaması “major vücut hareketi” dir. MVH ile birlikte = • 15 saniyeden az bile olsa epokta alfa aktivitesi varsa = W • Alfa aktivitesi yok, ancak hareketin öncesi veya sonrasındaki epok uyanık ise = W • Diğer durumlarda; skorlanmakta olan uyku evresiyle aynı şekilde skorlanır.

50. SAYGILARIMLA