L’insuffisance coronaire

1. L’insuffisance coronaire Cours IFSI, G Gosselin, 01/2005

2. Prérequis • Les cellules myocardiques consomment O2 et glucose, éléments nutritifs présents dans le sang artériel • Leurs besoins en O2 augmentent avec la fréquence cardiaque (à l’effort ou lors de tachycardies d’autre origine) • Le myocarde est nourri par les artères coronaires ( pas de possibilité de se nourrir du sang présent dans les cavités cardiaques )

3. Coronaires saines

4. Artères coronaires • Composées de 3 couches : • L’adventice, externe • La média : cellules musculaires lisses • L’intima : couche interne couverte de cellules endothéliales

5. L’athérosclérose • Maladie touchant toutes les artères du corps • Fréquence très élevée, en progression permanente • Première cause de mortalité des pays développés • Epaississement localisé de l’intima des artères de gros et moyen calibre associant : • Athérome: dépôt lipidique (où prédomine le cholestérol) et de débris cellulaires au sein de l’intima • Sclérose: fibrose en périphérie de la plaque d’athérome • Dégradation de l’endothélium

6. Facteurs de risque de l’athérosclérose • Sexe, âge ( h > 55 ans ; f > 65 ans ) • Tabac • Dyslipidémie : cholestérol LDL, triglycérides • Diabète • Hypertension artérielle • ATCD familiaux de maladies cardio vasculaires • Obésité, surpoids • Sédentarité • Alimentation pauvre en fruits, légumes frais et poisson • Non consommation régulière d’alcool en faible quantité

7. Evolution de l’athérosclérose

8. Insuffisance coronaire • Déficit d’oxygénation du myocarde • Inadéquation entre ses besoins et le débit coronaire qui peut être permanente ou intermittente, lors d’augmentation des besoins en O2 ( ou plus rarement lors de chute du débit cardiaque ) • Causée par l’apparition de sténoses des artères coronaires dues à un mécanisme de dégénérescence de leurs parois appelé athérosclérose

9. Manifestations cliniques de l’insuffisance coronaire • La douleur angineuse : • Douleur thoracique diffuse, constrictive, angoissante, rétrosternale, irradiant souvent au cou, à la mâchoire et au bras gauche, non modifiée par la position ou la respiration • Attention ! • La sensibilité à la douleur est très variable selon les individus • Il existe des douleurs angineuses atypiques ou même des ischémies myocardiques silencieuses (diabétiques)

10. Diagnostic différentiel de l’angor • Douleur thoracique : Péricardite IDM Embolie pulmonaire Dissection aortique • Autres : • Crise d’angoisse • Douleur intercostale, rhumatismes, arthrose • Pneumothorax • Douleurs gastriques, oesophagiennes, hépatiques

11. Angor spastique Forme peu fréquente d’angor instable • Non lié à la maladie athéromateuse • Spasme localisé des cellules musculaires lisses de la média réalisant une sténose +/- occlusive • Tableau clinique d’angor spontané, souvent au petit matin ou lors de stress, cédant spontanément et TNT sensible

12. Angor spastique • ECG: aspect d’IDM aigu durant la douleur, se normalisant ensuite spontanément ( = syndrôme de Prinzmetal ) • Risque principal : troubles du rythme ventriculaire, voire mort subite • Traitement médicamenteux: anti spastiques • Inhibiteurs calciques • Dérivés nitrés courte et longue durée d’action

13. Syndrômes coronaires Angor stable Angor instable IDM nonQ IDM Q Non Elevation ST SCA Elevation ST IDM ECG - ST ECG - ST CK-MB Troponin CRP Cannon CP. 1999

14. L’angor stable • Le diagnostic repose sur l’interrogation du patient • C’est l’angor d’effort typique: • Provoqué par des efforts d’intensité équivalente (marche, escaliers), favorisé par le froid et le vent • Cédant spontanément à l’arrêt de l’effort, en moins de 15 min • Trinitro-sensible • Correspond donc à des lésions d’athérome coronaire stables ou d’évolution lente

15. L’angor stable

16. L’angor stable • L’ECG et la biologie ne sont pas modifiés • Le diagnostic est confirmé par test d’effort • Les lésions coronaires sont évaluées par coronarographie

17. Coronarographie Réseau gauche Réseau droit

18. L’angor stable Traitement : • La crise est soulagée par la trinitrine d’action rapide, sub linguale • Médicaments diminuant les besoins en O2 du myocarde et favorisant la circulation coronaire : bétabloqueurs, inhibiteurs calciques et dérivés nitrés

19. L’angor stable • Revascularisation interventionnelle : ( lésions menaçantes, angor invalidant ) • Angioplastie trans luminale et implantation de stent • Pontage chirurgical • Réadaptation cardio vasculaire à l’effort

20. ATC

21. L’angor stable Le plus important est de prévenir l’évolution de la maladie athéromateuse • Correction des FDR • Médicaments : • Antiagrégants plaquettaires (aspirine ou clopidogrel ) • Médicaments bloquant le système Rénine/Angiotensine/Aldostérone : IEC ou ARA II • Statines

22. Le syndrome coronaire aigu ST- (ou angor instable) • Angor de novo • Angor crescendo ( fréquence, intensité ) • Angor durant + de 15 min • Angor de repos • Là encore le diagnostic repose essentiellement sur l’interrogatoire • Les lésions coronaires sont rapidement évolutives • L’évolution peut être rapidement catastrophique (IDM)

24. ET THROMBOSE

25. Le syndrome coronaire aigu ST- • Toute suspicion de SCA doit conduire à une hospitalisation en urgence en USIC • L’objectif premier est de stabiliser les lésions coronaires afin d’éviter l’IDM • Le traitement médicamenteux doit être instauré en urgence • La coronarographie doit être réalisée rapidement

26. Le syndrome coronaire aigu ST- • L’évaluation de la gravité de la situation comprend : • Clinique : FDR (diabète), pouls, TA, dyspnée, saturation en O2 • ECG : troubles de la repolarisation, sous décalage du segment ST • Biologie : élévation de la troponine • Attention : ces signes sont tous inconstamment retrouvés au cours des SCA

27. Le syndrome coronaire aigu ST- • Traitement : • Antiagrégants plaquettaires ( aspirine po/iv + clopidogrel po) • Anticoagulants ( HBPM sc ou héparine sodique iv ) • Bétabloqueurs iv ou po • Dérivés nitrés d’action rapide sub linguaux ou iv

28. Le syndrome coronaire aigu ST- • Dans certains cas : • Instabilité hémodynamique • Arythmie ventriculaire majeure • Angor récidivant avec modifications dynamiques de ST • Sous décalage de ST • IDM récent • Troponine fortement élevée • Diabète Anti GP2B3A iv et coronarographie en urgence

29. Le syndrome coronaire aigu ST- • La coronarographie est à réaliser après stabilisation par les médicaments, +/- ATC ou pontage à suivre • La prévention secondaire de l’évolution de l’athérome est indispensable • Hygiène de vie • AAP, IEC, Statine