PUBERDADE PRECOCE

1. PUBERDADE PRECOCE Aluna: Talita de Oliveira n˚63

2. Puberdade • É um processo de desenvolvimento complexo que culmina na maturidade sexual. • Limites normais: 8 a 13 anos(meninas) 9 a 14 anos (meninos). • Maturação do eixo hipotálamo- hipofisário-gonadal. • Caracteres sexuais secundários, crescimento e fertilidade.

3. Puberdade normal - meninas Telarca ->Pubarca ->Menarca Menarca 2 anos após a puberdade

4. Crítérios de Tanner Mamas M1: Pré puberal M2: Pequena elevação da mama, Aumento da aréola M3: Maior aumento, sem separação Entre monte mamário e aréola M4: Projeção aréola e papila M5: Mama adulta Pêlos P1: Pré-puberal P2: Pêlos finos, longos, pouco pigmentados, distribuído base do lábio P3: Pêlos mais curtos, escuros e enrolados, distribuídos esparsamente na região pubiana P4: Pêlos adultos porém de distribuição ainda limitada, não se espalha para região medial da coxa P5: Pêlos adultos (quantidade, tipo e distribuição)

5. Puberdade normal - meninos • Primeiro sinal: aumento dos testículos • Espessamento da bolsa escrotal • Desenvolvimento de pelos pubianos e aumento do pênis

6. Critérios de Tanner Pênis P1: Pré-puberal P2: Aumento da bolsa escrotal (muda cor e textura) e testículos P3: Aumento do pênis (comprimento), testículo e bolsa escrotal P4: Aumento do pênis (largura e glande), pele da bolsa escrotal mais escura P5: Pênis adulto (tamanho e forma Pêlos P1: Pré-puberal P2: Pêlos finos, longos, pouco pigmentados, distribuído base do pênis P3: Pêlos mais curtos, escuros e enrolados, distribuídos esparsamente na região pubiana P4: Pêlos adultos porém de distribuição ainda limitada, não se espalha para região medial da coxa P5: Pêlos adultos (quantidade, tipo e distribuição)

7. Puberdade Precoce Aparecimento de caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos, em meninas, e antes dos 9 anos, em meninos • Sinais de precocidade sexuais são mais freqüentes em meninas do que em meninos • Pacientes geralmente apresentam na velocidade de crescimento, maturação esquelética prejuízo estatural

9. Telarca precoce isolada • Desenvolvimento mamário uni ou bilateral em meninas antes dos 8 anos. • Mais prevalente antes dos 2 anos. • Velocidade de crescimento e idade ósseas compatíveis com a idade cronológica. • Geralmente auto limitada, sem repercussões na idade de início da futura puberdade. • Fisiopatologia: Fatores genéticos, ambientais ou secreção de estrogênio por cisto ovariano etc. • Telarca exagerada: pode alterar a velocidade de crescimento e idade óssea apesar da secreção pré- puberalde gonadotrofinas.

10. Adrenarca Precoce • Pêlos pubianos antes dos 8 anos, em meninas, e 9 anos, em meninos • Mais comum no sexo feminino, usualmente antes dos 6 anos • Pode acompanhar-se: pêlos axilares, velocidade de crescimento e da idade óssea (sem efeitos sobre estatura final) • Usualmente atribuída a maturação da zona reticular do córtex da adrenal • Pode estar associada: SOP, resistên- • cia insulínica, sobrepeso, obesidade • Infantil, RCIT e prematuridade • Manifestação precoce: HAC ou • Puberdade precoce central em • meninas

11. Menarca precoce isolada • Meninas menstruam com menos de 8 anos. • Rara. • Gonadotrofinas e estradiol dentro dos limites pré-puberais • Teoria de aumento de sensibilidade uterina ao estrogênio. • Maioria para em 1 a 6 anos, progride para a puberdade normal. • Afastar lesões traumáticas.

12. Puberdade Precoce Central(PPC) • Puberdade gonadotrofinas-dependentes. • Ativação prematura do eixo HHG. • Rara. • Mais comum em meninas 5-10:1. • QC , Laboratorial idêntico a puberdade normal. • Prejuízo: redução da estatura no adulto.

13. PPC Idiopática • 9 vezes mais comum em mulheres. • 70-75% dos casos de PPC em meninas. • Metade dos casos tem início por volta dos 6-7 anos. • Diagnóstico de exclusão. • 60% casos em meninas, a secreção de estradiol é regular e progressiva, resultando em diminuição da estatura adulta e menarca antes dos 10 anos: tratar. • 10% Pode regredir espontaneamente • 30% Manifesta-se mais tardiamente, estatura adulta normal

14. PPC : Secundária à Prévia exposição a esteróides sexuais • Resulta: aceleração do crescimento linear, da idade óssea e da maturação hipotalâmica • Ocorre geralmente com idade óssea de 13 a 14 anos • Ex:Após a supressão dos esteróides sexuais consequente ao tratamento da HAC • PPC : exposição prévia a disruptores endócrinos • Produtos químicos com capacidade de mimetizar ou modular a síntese, transporte e metabolismo de esteróides sexuais e outros hormônios • Atividade estrogênica pode suprimir ou induzir maturação hipotalâmica

15. PCC: por distúrbios do SNC • Em meninos: 2/3 da PP é devido a anormalidades neurológicas. • Qualquer distúrbio intracraniano pode causar PPC • Harmatomashipotalâmicos. • Tumores: astrocitomas, craniofaringioma, ependimoma, glioma. • Malformações congênitas: cisto aracnóide, cisto supra-celar, mielomeningocele. • Doenças adquiridas: encefalite, meningite, tuberculose, abscessos, asfixia perinatal.

16. Puberdade precoce Periférica (PPP) ou pseudopuberdade precoce • Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários na ausência de maturação do eixo hipotálamo-hipófise. • Maturidade sexual incompleta. • Eventos puberais não são na sequência normal.

17. Causas de PPP isossexual na menina • Cistos ovarianos foliculares: mais comum. • Exposição a estrogênios exógenos. • Hipotiroidismo: crescimento deficiente e retardo da idade óssea (van síndrome de Wyk-Grumbach). • Tumores de ovário (céls. granulosas e da teca). • Neoplasias de adrenal. • Síndrome de McCune-Albright(manchas café-com-leite, displasia óssea e PP – mutação somática).

18. Causas de PPP heterossexual na menina • Hiperplasia Adrenal Congênita por deficiência da 11- ou 21-hidroxilase. • Tumores adrenais e ovarianos virilizantes (produtores de androgênios). • Iatrogênicas (exposição a androgênicos exógenos).

19. Deficiência da 21-hidroxilase: • Genitália externa ambígua • Virilização progressiva • Pubarca precoce • Avanço da idade óssea, irregularidade menstrual, ovários policisticos, acne e hirsutismo

20. Causas de PPP isossexual no menino • Hiperplasia Adrenal Congênita (deficiência de 21-hidroxilase). • Tumores adrenais virilizantes. • Tumores testiculares. • Tumores produtores de hCG. • Síndrome de McCune-Albright. • Hipotiroidismo Primário. • Testotoxicose Familiar (herança autossômica dominante, mutação do gene de receptor de LH ).

21. Ausência de aumento testicular Exceções: testotoxicose, hipotiroidismo, tumores produtores de hCG e HAC associada a restos adrenais intratesticulares

22. Causas de PPP heterossexual no menino • Rara. • Há desenvolvimento mamário. • Causas: • Tumores adrenais feminilizantes (produtores de estrogênios). • Tumores testiculares feminilizantes (produtores de estrogênios ou aromatases). • Exposição a estrôgenos exógenos (iatrogenia). • Sd de Excesso de Aromatases.

23. Investigação da puberdade precoce • História clínica: Importante: Determinar idade do início, cronologia dos eventos puberais e sua velocidade de progressão, pesquisar antecedentes mórbidos e questionar sobre sintomas neurológicos ou sugestivos de hipotiroidismo. • Exame físico e avaliação auxológica: Verificar altura, peso, relação vértice-pube/pube-solo, envergadura, estadiamentopuberal e aspecto da mucosa vaginal. • Manifestação de excesso de androgênio, manchas café com leite, massas abdominais/anexiais. • Volume testicular. • Exame neurológico + fundoscopia. • Monitorizar velocidade do crescimento de progressão puberal

24. Investigação da puberdade precoce Exames de imagem: • Idade óssea: Método de Greulich e pyle simples e rápido /método de escolha: Tanner-Whitehouse. • Radiografia do punho e da mão não dominante. 2 radiografias intervalo de 6 meses. • Avanço de idade óssea igual ou > que 2 anos: critério na decisão terapêutica. • Razão:▲idade óssea/ ▲ idade cronológica> 1,2 = PP evolutiva.

25. Método de avaliação de Greulich e Pyle • Baseia-se na comparação por inspeção visual dos 28 centros de ossificação presentes na radiografia da mão e do punho, com o padrão mais semelhante ao da imagem radiográfica da amostra de Greulich • Este atlas é composto por padrões de idade óssea desde o nascimento até os 19 anos para os meninos e até os 18 para as meninas.

26. Greuliche Pyle: 1) capitato (osso grande); 2) hamato (ganchoso); 3) epífise distal do rádio; 4) epífise da falange distal do terceiro dedo; 5) epífise da falange proximal do segundo dedo; 6) epífise da falange proximal do quarto dedo; 7) epífise do segundo metacarpo; 8) epífise da falange distal do primeiro dedo; 9) epífise do terceiro metacarpo; 10) epífise do quarto metacarpo; 11) epífise da falange proximal do quinto dedo; 12) epífise da falange média do terceiro dedo; 13) epífise da falange média do quarto dedo; 14) epífise do quinto metacarpo; 15) epífise da falange média do segundo dedo, 16) triquetral; 17) epífise da falange distal do terceiro dedo; 18) epífise da falange distal do quarto dedo; 19) epífise do primeiro metacarpo; 20) epífise da falange proximal do primeiro dedo; 21) epífise da falange distal do quinto dedo; 22) epífise da falange distal do segundo dedo; 23) epífise da falange média do quinto dedo; 24) semilunar; 25) trapézio; 26) trapezóide; 27) escafóide; 28) epífise distal una; 30) sesamóide.

28. Investigação da puberdade precoce Ultra-sonografia • US pélvica em meninas para avaliação das proporções e morfologia do útero e ovários. • US testicular deve ser feita em meninos com aumento testicular unilateral, sugestivo de neoplasia. • Avaliar as adrenais por US ou se preferência, TC, quando houver suspeita de tumor de adrenal virilizante ou feminilizante.

29. Investigação da puberdade precoce Ressonância magnética ou tomografia computadorizada • RM é preferível. • Deve ser solicitada em toda criança < 6 anos (lesões no SNC como etiologia suspeita). • Calcificações intracranianas: infecções congênitas.

30. Investigação da puberdade precoce

31. Tratamento Objetivos: • Inibir a maturação sexual precoce. • Permitir que a estatura final atinja valores esperados de acordo com a genética. • Evitar distúrbios emocionais na criança. • Aliviar a ansiedade dos pais em relação a criança. • Orientar sobre a educação sexual.

32. Tratamento Análogos de GnRH • Quanto mais cedo o tratamento, melhor a resposta. • Uma vez suspensa, a puberdade volta a se desenvolver • Diminui: velocidade de maturação esquelética, desenvolvimento mamário e tamanhos ovarianos e uterinos. • Preparação de ação lenta –deport- têm boa resposta

33. Tratamento • Na PP periférica pode-se utilizar inibidores da aromatase (testolactona), inibidores da esterodoigênese (cetoconazol), bloqueadores dos andrógenos (espirolactona). • Hiperplasia Adrenal Congênita: Reposição de Glicocorticóide. • Hipotiroidismo: reposição de hormônios tiroidianos. • Seguimento: • Avaliação clinica 3-4 vezes/ano. • Idade óssea: anual. • US pélvica: a cada 3-6 meses. • Teste de estímulo agudo de GnRH: aplicar injeção de análago de GnRH quando o eixo ainda está suprimido pela injeção anterior.

34. Bibliografia • Endocrinologia clínica- Vilar Lucio 2009 • Endocrinologia Básica e Clínica- Gardner G. David 2006