650 likes | 1.15k Views
KOAH’da Mekanik Ventilasyon. Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı. KOAH + Solunum Yetmezliği. Solunum yetmezliğinin en sık nedeni, Sıklığı artan bir hastalık, Önlenebilir bir hastalıktır. Kronik hastalık,
E N D
KOAH’da Mekanik Ventilasyon Dr. İrfan UÇGUN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Yoğun Bakım Bilim Dalı
KOAH + Solunum Yetmezliği • Solunum yetmezliğinin en sık nedeni, • Sıklığı artan bir hastalık, • Önlenebilir bir hastalıktır. • Kronik hastalık, • YB kaynaklarının önemli kısmını tüketir, • Son 20 yılda ventilasyon yönteminde önemli değişiklikler var,
Patofizyoloji KAPASİTE İŞ YÜKÜ
Bronş obstrüksiyonu İntrensek PEEP artışı Üst hava yolları Sıvı birikmesi Hızlı yüzeysel solunum Patofizyoloji SOLUNUM MERKEZİ • Sedativler • Uyku • Kronik hastalık İŞ YÜKÜ KAPASİTE • Mekanikproblemler • Hipoksemi, hiperkapni, • Asidozis • Malnütrisyon • Steroidler
Gaz değişimi bozulmuştur • Hipoksemi, • V/Q uyumsuzluğu, • Şant, • Difüzyon azalması, • AC dışı nedenler (FiO2, VE, CO, PvO2), • Hiperkapni, • Hızlı-yüzeyel solunum (VA azalması) • Raw artar, • Dinamik hiperinflasyon (PEEPi), • Respiratuar asidozis, • CO2 retansiyonu ile
MV’un amaçları • Pulmoner gaz değişimini düzeltmek • Hipoksemiyi düzeltmek • Respiratuvar asidozu düzeltmek • Solunum sıkıntısını azaltmak, dinlendirmek • Solunum çabasına bağlı oksijen tüketimini azaltmak • Basınç - volüm ilişkilerini düzeltmek • Atelektaziyi önlemek ve tedavi etmek • Kompliyansı düzeltmek • Akciğer hasarının ilerlemesini önlemek • Akciğerin iyileşmesine olanak sağlamak Tobin, M. J. N Engl J Med 1994;330:1056-1061
İnvaziv Mekanik Ventilasyon • Non-invaziv
KOAH’da mortalite • YB gerekmeyen %2.5-14.4 • YB’a yatanlarda %6-24, • Entübe olunca %14-57, • Bizim YB’ımızda %25.2 • İnvaziv ventilasyon gerekenlerde %52,9 • MV gerekmeyenlerde %8 Ucgun I, ve ark. Respir Med, 2006:
Meta-analiz (n=8)KOAH, PaCO2>45 mmHg • NPPV sonucunda • Mortalite azalır (RR 0.41; 95% CI 0.26, 0.64), • ETI azalır (RR 0.42; 95%CI 0.31, 0.59) • İlk bir saat içindeki iyileşme • pH (WMD 0.03; 95%CI 0.02, 0.04), • PaCO2(WMD -3 mmHg; 95%CI-0.78-0.03), • RR (WMD –3.08 bpm; 95%CI –4.26, -1.89). • Tedavi ile ilgili komplikasyonlar • (RR 0.32; 95%CI 0.18, 0.56) ve, • NPPV ile hastanede kalış süresi • (WMD –3.24 days; 95%CI –4.42, -2.06) Lightowler, ve ark. BMJ 2003; 326:185
International Consensus Conferencein Intensive Care Medicine: Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Int Care Med 2001:27;166-78 • KOAH akut atağı ile gelen ve hızla kliniği kötüleşen hastalarda, gaz değişiminin düzelmesi, solunum işinin azaltılması ve entübasyon ihtiyacının azaltılması için NPPV mutlaka düşünülmeli. [A] • Hiperkapnik solunum yetmezliklerinde YB ve YB dışı hastalardaki karşılaştırma için RCT’lara ihtiyaç vardır.
Entübasyon kriterleri • 1- Solunum durması veya solunum durmasının yakın olduğunu gösteren iç çekme şeklinde solunum • 2- KOAH’da akut hiperkapnik solunum yetmezliği, takipne ve şiddetli dispneye ek olarak aşağıdakilerden biri: • Şuur değişikliğinin olması, • Akut kardiyovasküler instabilite • Hastanın solunum yollarını koruyamaması, öksürememesi veya sekresyon çokluğu, • Başlangıçtaki NPPV’na rağmen hastanın solunum asidozunun ilerlemesi veya tolere edememesi. “ ” Ucgun I et al. Respir Med, 2006
Entübasyon • Oral yol tercih edilmeli, • Geniş iç çapı olan tüpler (8 mm ve üzeri) • Direnç azalması, • FOB yapılabilmesi, • Sekresyon temizliği • Hızlı entübasyon, • Hipotansiyona dikkat,
KOAH’daki ventilasyon sorunları • PEEPi (dinamik hiperinflasyon) • Yüksek havayolu direnci • Nöro-miyopati ve kas atrofisi, • Solunum kas disfonksiyonu • Hasta ventilatör uyumsuzluğu • Ayırma güçlüğü,
MV başlangıç ayarları • Mod seçimi PC/VC? • Pmax < 35mbar • VT 7-9 ml/kg, • SS 6-10 /dk (kontrollü hipoventilasyon) • Akış hızı 40 lt/dk 60 – 90 lt/dk • PEEP 4-5 cmH2O • I/E 1/2 – 1/3 • FiO2 1.0 0.4 – 0.5 • Tetiklemeler açık,
Mod seçimi: • Klinik deneyim • Ön yargı • Kurumsal tercih • Mevcut ventilatörlerin kapasitesi Spontan solunum yoksa CMV Spontan solunum varsa A/CV (S)IMV
Modlar • ACV (asist kontrol ventilasyon) • VT, SS, akış hızı, akış şekli, tetikleme, • PCV (basınç kontrollü ventilasyon) • Max basınç, SS, Ti, • SIMV (senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon) • En sık kullanılan moddur. • Weaning amacıyla geliştirilmiştir. • PSV ile kombine edilebilir.
KOAH’daki ventilasyonun farkları • Kontrollü modlar az kullanılmalı, • Hastanın cihazı tetiklemesi sağlanmalı, • Nöromüsküler bloker kullanılmamalı, • Ventilasyon pH’ya göre ayarlanmalı, • PC ventilasyon ve uzun I:E oranı tercih edilebilir, • İnspiryum sonu ara verilmemeli, • PEEP mutlaka yapılmalı (PEEPi’nin %50-100’ü), • Aşırı ventilasyondan kaçınılmalı,
PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) • Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar. • Ekspiryum sonu basıncın sıfırın altına inmemesi • İki çeşit PEEP var • eksternal PEEP (bizim uyguladığımız) • internal PEEP (PEEPi)
PEEP • Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar. • Akciğer fonksiyonlarına etkisi • FRC artar • Oksijenasyon artar • V/Q düzelir • FiO2 azaltılabilir • Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır) • Kompliansı arttırır, sürfaktan sistemini korur • Alveoler ödemi azaltır • Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir • Yüksek PEEP baro-volüm travması oluşturur.
Dinamik hiperinflasyon(PEEPi) Nedenleri: • Havayolu obstrüksiyonu, • Elastik recoil azalması, • SS artması (talep artması) • Sekresyon artışı, • Akış hızının düşük olması, • I/E oranının yüksek olması, • Kısa ekspiryum zamanı, • Setlere bası, kıvrılma,
Dinamik hiperinflasyon (PEEPi) Volüm Basınç İnspirasyon sonunda total akciğer kapasitesine eriştiği için PEEPi’den dolayı konveks çanaklaşma Basınç – volüm halkasında gaga görünümü
Ekspiryum valfi kapatılır Akım Volüm Basınç PEEPint= 9 cmH2O
Dinamik hiperinflasyon (PEEPi) • Spontan solunum sırasında PEEPint’i ölçmek için özofagus balon kateteri gerekir:
Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip hastanın cihazı tetiklemesini kolaylaştırıyor Marini JJ, COPD, Saunders, 1990
Dinamik hiperinflasyonu azaltmak için: • VE azaltılmalı, • tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı, • Hasta – ventilatör senkronizasyonu sağlanmalı, • Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı, • Sekresyonlar azaltılmalı
Solunum kas disfonksiyonu • Malnütrisyon, • Oksijen ihtiyacının artması, • CO düşmesi, • Kan gazı anormallikleri, • Elektrolit dengesizlikleri, • Enfeksiyonlar, • Mekanik problemler
Hasta – Ventilatör Etkileşimi • İnvaziv ventilasyonun başlangıcında sorun olmayabilir, • Hasta uyanmaya başladıkça birçok aşamada ventilatör ile etkileşim olur, • İki pompa arasındaki uyumsuzluk sonucu: • Solunum iş yükü artar, • Ajitasyon, • Daha fazla sedasyon gereksinimi, • Kas hasarı artar, • PEEPi artar, • Ayırma zorlaşır, • Maliyet artar.
Hasta – Ventilatör uyumsuzluğu • Klinik belirtiler: • Yardımcı solunum kas kullanımı, • Takipne, taşikardi, • Ekspiryumun aktif olması, • Terleme, ajitasyon, • Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması, • Ventilatör monitör grafikleri • Diğer yöntemler: • Özofagus balonu, • Diyafram EMG’si.
Mod – ventilatör uyumu? • Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu olabilir. • Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır. • Kullanılan mod ne kadar spontan solunuma yakınsa o kadar az sedasyon gerekir. Leung P, AJRCCM 1997;155:1940 Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059
Hasta – Ventilatör Etkileşimi 4 fazda etkileşim olur: • Tetikleme, • Akım asenkronisi (pressurisation) • Ekspiryum tetikleme (cycling-off) • Ekspiryum sonlanmasında
Tetikleme problemi Nedenleri: • Dar endotrakeal tüp, • Raw artışı, • Komplians düşmesi, • Oto-PEEP, • Tetik hassasiyeti yüksek, • Ventilatörün tetikleme eşiği düşük,
Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip,tetiklemeyi kolaylaştırır Chao DC Chest 1997; 112: 1592
Etkisiz tetikleme KOAH’da ACV mod, Paw, akım ve Pes grafikleri TV sabit (550 ml) Akım hızı artması ile: Etkisiz tetikleme azalır, PEEPi azalır, Ekspiryum uzar, SS artar Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106
Akım asenkronisi(Pressurization) • İnspiratuvar akım hızı genelde 40-60 l/dk olarak ayarlanır, • Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar zamanda ulaşılacağı önemlidir (akım hızı, rise time). • Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda ayarlanan akım hızı benzer olmalı, • Akım hızı ne kadar yüksek (veya RT ne kadar düşük) ise inspiryum o kadar hızlı olur (ekspiryum uzar),
IPAP EPAP 300 ms • KOAH’lılarda PRT kısa olmalı Pressure rise time (PRT) Pressure slope – flow acceleration
Pressure rise time (PRT) Pressure slope – flow acceleration WOB, hem akım hızı, hem de ventilatöre göre değişir. En düşük En yüksek Chatmongkolchart S, Respir Care; 2001: 46: 666
Ekspiryum Asenkronisi • Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu, • En çok KOAH’da olur. • Sorun: • Solunum işyükü artar, • Basınç artışı olur, • Yüksek sedasyon ihtiyacı ve • Ventilatörden ayırma güçlüğü • tİ veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir, • Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.
KOAH’da • Tetikleme problemi olur, • Yeterli alveol basıncı düşmesi ve inspiryum akımının sağlanamaması nedeniyle • Ekstra işyükü, • Hastanın solunum eforu sayısı, ventilatörün desteklediğinden daha yüksektir, • Çözümü: • Eksternal PEEP eklemek, • PS düzeyini azaltmak,
İnspiratuvar akımın düşmesi yavaştır. • Ventilatörün inspiryumu, nöral ekspiryum sırasında da devam eder (Ti uzar), • PEEPi artar,
Ekspiryum Asenkronisi • Erken sonlanma • Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir. • Ayarlanan basınç düzeyi düşük, • Dinamik hiperinflasyon var, • tİ kısa,
Ekspiryum Asenkronisi • Ekspiryum valfinin açılması gecikiyorsa: • Ayarlanan basınç düzeyi yüksek, • Aşırı basınç desteği, • tİ uzun, • VT yüksek, • Akım hızı düşük • İnspiryum sonu pause yapılması, • ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546
Ventilatör setleri ve bağlantılar Ventilatör nemlendirici nebül Fİltre Hasta Su tutucu