Fracturile de pelvis

1. Fracturile de pelvis Intocmit de Dr. Ciobanu Razvan Indrumator Dr. Sirbu Paul

2. Epidemiologie • 3% - 8% din fracturi • → frecventinsotite de alteleziuniosoase/viscerale • → impact violent de bazin • intreseveritateatraumatismuluisi rata mortalitatiieste o legaturadirectavariindintre 4,4% - 30%. • fracturileineluluipelvin →leziuni ale tesuturilormoisiorgane interne (leziuniurologice!!!) • complicatiitardive: - durerecronica - inegalitateamembrelorinferioare - disfunctiisexuale

3. Anatomie • Oaselepelvisului → 5 articulatii: -simfizapubiana -acetabulum -articulatiisacro-iliace • Liniaterminala→ pelvis fals →pelvis adevarat

4. Ilionul→ corpgros inferior undeformeazaparteasuperioara a acetabulumului → aripasubtire care se termina superior in creastailiaca. Creastailiaca → insertiepentrumuschiiperetelui abdominal – oblic intern, oblic extern, transvers abdominal

5. tensorulfascieilata → origine in ½ anterioara a suprafeteiexterne a crestei • muschiierectorispinali, patratlombar →origine in ½ posterioara a suprafetei interne • gluteus minimus, medius, maximus → originepefataexterna a ilionului • sartorius →SIAS • capetele direct sireflectat al dreptuluifemural → SIAI

6. - muschiul iliac acoperamajoritateacorticalei interne a osului iliac- ½ posterioara a corticalei interne → punct de ancorarepentruligamentelesacroiliace.

7. - mareaincizura sciatica → 7 nervi, 3 perechi de vase simuschiulpiriform.

8. - tuberozitateaischiatica→semitendinos, semimembranossi o portiunea bicepsuluifemural. - patratulfemural → fataexterna a ischionului- adductor magnus → tuberozitateischiatica , ram pubianinferior- muschiulobturator intern →jonctiuneadintreilionsiischion→ treceprin mica incizura sciatica. - muschiulridicator anal sicoccigeal→fatainterna a spineiischiatice- muschiulischiocavernos→ anterior de tuberozitatepefatainternaa ischionului.

9. - medial pubisulfurnizeazaportiuneaosoasa a simfizeipubiene- pubis → insertiepentruadductoriicoapsei(pectineus, adductor longus, adductor brevis, sio portiune din adductor magnus)- muschiulobturator extern isi are originea partial pemembranaobturatoriecare acoperaforamenulobturator, partial pe pubis.

10. - dreptiiabdominali→insertiepeportiunesuperioaraa pubisului posterior de tubercululpubian- ligamentulinghinaldelimiteaza superior un spatiudelimitat inferior de ramulpubian superior prin care trecmuschii iliac sipsoas, nervulfemural, arterasi vena femuralasiductelimfatice.

11. - sacrumul → superior→ L5 inferior → coccisul. - esteorientatoblic de sus in jossidinainteinapoi.- fataanterioara→ lateral de liniamediana→gaurilesacrateanterioare- pecoloaneleosoasedintregaurilesacrateanterioarese inseramuschiulpiriform. - fataposterioara → lateral →gaurilesacrateposterioare, creastasacratalaterala- fetelelaterale → fataarticularapentrucoxal, posterior → ligamentelesacroiliace.

12. Ligamentelepelvine→ 4 grupe:- sacrumul → os iliac:-ligamentelesacroiliaceanterioare; -ligamentelesacroiliaceposterioare; -ligamenteleinterosoase;-sacrumul → ischion: -ligamentelesacrotuberale; -ligamentelesacrospinoase;-simfizapubiana;-sacrumul → coccis→Ligamentelesacrotuberalesisacrospinoaserezistadeformarilorrotationale ale hemipelvisuluiprinancorareaspineiischiaticesituberozitatiiischiatice la sacrum. → Ligamentelesacrospinoaserezistarotatieiexterne a hemibazinului. → Ligamentelesacrotuberalerezistafortelorrotationale in plan sagital.

15. -perineul → spatiuin forma de rombdelimitat de ramulpubian inferior siligamentelesacrotuberoase-In ½ anterioara, in triunghiulurogenital, se gasestemuschiulperinealtransversprofund-In profunzime→ muschiidiafragmuluipelvin (pubococcigean, iliococcigeansiischiococcigean) pornescde peramul inferior si se inserape sacrum sicoccis. -muschiipubococcigeansiiliococcigean se infasoara in jurulrectului → muschiridicatorianali.

16. Nervulrusinos intern iese din pelvis prinmareaincizura sciatica reintraprin mica incizurasi se divide in nerv rectal inferior perinealsi dorsal al penisului. - inerveaza motor muschiiridicatorianali, sfincteruluiuretralsisenzitivpenisuluisiscrotul. Inervatiasimpaticasiparasimpatica a organelorgenitalesi a rectuluitrece in vecinatatea muschilordiafragmuluipelvin → traumatisme care afecteazapelvisulosossimusculaturadiafragmuluipelvin→disfunctiisexualesiincontinentaurinara!

17. SISTEM UROGENITAL-Vezicaurinara→ posterior de pubis.-fracturide ram pubian → vezica. Organelegenitaleintrapelvine → posterior de vezicasi superior de prostata.-la femeiuretratraverseazadiafragmulurogenital la fel ca sivaginul. Uterul se gasesteintrevezicasirectsiestesuspendatintreceledoua ligament rotunde ale uterului.-uretra are riscul maxim de lezarela niveluldiafragmuluiurogenital GASTROINTESTINAL Segmentul final al intestinului gros incepe anterior de corpul vertebreal S3→colon → rect. Rectul se gaseste anterior de sacrum si coccis, continua dincolo de coccis, se curbeaza posterior devine canal anal si se termina prin anus.

18. VASCULAR- aorta abdominala →L4 →arterele iliace comune.Linieterminala → arterele iliace comune → iliace interne si iliace externe.- artera iliaca externa →circumflexa iliaca profunda, epigastrica inferioara.- artera iliaca interna → ram anterior si ram posterior. Ramul posterior → artera gluteala superioara, iliolombara, artere sacrate laterale. Ramul anterior → ram ombilical, obturator, gluteal inferior, pudental intern, rectal mijlociu, vezical superior si inferior. Pelvis → plex venos dispuns anterior de sacrum si deasupra diafragmului pelvin → traumatisme → sursahemoragii

19. NEUROLOGIC- leziunile pot creste morbiditatea posttraumatica. - plex nervos lombosacrat si coccigeal→T12 si S4. - muschiul piriform -ram din plexul sacrat si de nervul sciatic. - muschii obturator intern, gemeni superior ,inferior si patrat femural –ramuri din plexul sacrat, L4, L5, S1,S2,S3. - muschii ischiococcigieni si ridicatori anali -ramuri din plexul sacrat. - sfincterul anal extern, muschiul transvers perineal profund si superficial,ischiocavernos,bulbospongios si partial muschii ridicatori anali -nervul pudental intern(S2,S3,S4)- Nervul femural se formeaza din radacinile nervoase L2,L3,L4 siinerveaza m. Iliac sipsoas- Nervul sciatic se formeaza din L4,L5,S1,S2,S3 si iese din pelvis prin marea incizura sciatica. - Nervul gluteal superiorinerveaza gluteus minimum,medius si tensorul fasciei lata;nervul gluteal inferior inerveaza gluteus maximus. - Nervul obturator inerveaza adductorii coapsei.→vecinatate cu diafragmul pelvin →traumatismebazin →leziuninervoase!

21. DIAGNOSTIC SI EVALUARE ISTORICMecanism de producere → tip de fractura si tratament necesar. Examen fizic-fracturi de bazin → moartea pacientului. -examenul clinic → minutios. -palparea SIAS: instabilitate rotationala interna sau externa. -pielea → examinare, marci traumatice. -hematoamele scrotale sau labiale → hemoragie pelvina → hemoragii active. -tuseul rectal si tuseul vaginal!!-meatul uretral trebuie examinat pentru scurgeri de sange → uretrograma retrograda,cistograma.-medicul trebuie sa verifice existenta rectoragiilor, metroragiilor. -prostata → ascensioneaza in rupturi uretrale. -leziuni anale sau rectale: sigmoidoscopia.

22. Examene radiologiceRadiografie simpla-radiografia anteroposterioara simpla trebuie inclusa in examinarea radiologica initiala-daca se evidentiaza fracturi se fac radiografii de pelvis incidenta oblic alara si oblic obturatoare.

23. Radiografie oblica alara –inlet view--se obtine prin inclinarea fasciculului radiografic cu aproximativ 40 de grade cefalic-incidenta este corect efectuata cand promotoriumul se suprapune peste corticala anterioara a corpului vertebral S1.-utila in identificarea fracturilor subtile de sacrum, aprecierea severitatii instabilitatii rotationale a hemipelvisului, a disjunctiilor simfizare, sacroiliace, in identificarea fracturilor de ram pubian.

24. Radiografie oblica obturatoare –outlet view--se obtine prin inclinarea fasciculului radiografic cu aproximativ 40 de grade caudal-incidenta este corect efectuata cand partea superioara a simfizei pubiene este la nivelul corpului vertebral S2-utila in identificarea fracturilor de sacrum, de aripa iliaca, de ram pubian, a disjunctiei articulatiei sacroiliace.

25. Computer tomografia-informatii despre anatomia fracturii-marimesi localizarehematom pelvin-+substanta de contrast → hemoragii active-elementele posterioare sunt bine vizualizate folosind CT-ul. Desi leziunile ligamentare nu pot fi identificate direct, acestea pot fi intuite in functie de rezultatul CT si mecanismul de producere.RMN-identificare directa a leziunilor ligamentare-dezavantaj→edemul, lichidele pot masca detalii ligamentare facand dificila aprecierea adevaratei extinderi a leziunilor.

28. CLASIFICARE → Tilesi Young-Burgess. → SistemulTile→ stabile (A), rotational instabile (B) siinstabilerotational sivertical (C). Tipul A-arc posterior intact, leziuni stabileA1-avulsie A2-fractura de aripailiacasau arc anterior A3-fractura sacrococcigianatransversaTipul B-arc posterior intreruptincomplet, leziuni partial stabileB1-tipul “carte deschisa” (open book)→rotatieexternaB2-compresiune laterala de aceeasi parte → rotatieinterna B2.1-leziuni anterioaresiposterioareipsilaterale B2.2-leziuni controlaterale “bucket handle”B3-bilateralTipul C-arc posterior intreruptcomplet, leziuni total instabile C1-rotational si vertical instabile (unilateral) C1.1-fractura ilion C1.2-fractura-disjunctie sacroiliaca C1.3-fractura de sacrumC2-bilateral, pe o parte tip B pecealalta tip CC3-asociate cu fracturiacetabulare

30. -sistemulYoung coroboreazadirectia de actiune a agentului traumatic cu aspectulradiografical fracturii-sistemulYoung coroborat cu examenul clinic furnizeazainformatiidesprestatusul general al pacientulsidespreriscul de leziuni associate-sistemulYoungidentifica 4 tipuri de leziuni ale ineluluipelvinbazandu-se peinterpretarearadiografica a imaginilor:compresiunelaterala, compresiuneantero-posterioara,forfecaresimecanismcombinat Leziuniprincompresiunelaterala (LC) -suntcauzate de un agent traumatic care actioneazadin lateral -apareo compresiune a oaselor din fatasau din spateleineluluipelvin -tiparulfracturiirezultatesugereazaintensitatea cu care a actionatagentultraumatic

31. LC I-suntcelemaifrecvente-leziuneainelului posterior este o fracturaprincompresiune a sacrumului-nu suntafectateligamentelepelvineposterioaresacrospinoasesausacrotuberale-suntconsiderate stabile vertical. Rotational suntinstabile. -leziuneainelului anterior este in general o fractura de ram pubianunisau bilateral.

33. LC II-o fortamaiputernicasauuna care actioneazadintr-o pozitiemaianterioaradetermina o fractura a aripiiiliaceposterioare→hemipelvisulse roteste intern, aripailiaca se fractureaza-traiectulde fractura se extinde din parteaposterioara a cresteiiliace, treceprinaripailiacasipoate intra in articulatiasacroiliacasau se poateextindecompletprinaripailiacapana la mareaincizurasciatica-leziuneatipicalasa in general o parte din aripailiacaatasata la parteasuperioara a sacrumuluimentinutaprinligamentelesacroiliace-lezareaaripiiiliacedeterminainstabilitaterotationala -complexulligamentar sacroiliac posterior, ligamentelesacrospinoasesisacrotuberoasesunt in general neafectate→leziunistabile vertical-leziuneaineluluianterior → fracturade ram pubianunisau bilateral.

34. LC III-aparcandfortatraumatica care comprima o parte a ineluluiisi continua actiuneasi o deschidepecealalta →un vector rotational intern devine vector rotational extern-leziuneaprincompresiunepoatefi o fractura de sacrum sau de aripailiaca-leziuneaprinrotatieexterna se poatemanifesta ca o disjunctie a articulatieisacroiliacepartialasautotala-leziunilesuntrotational instabilesi pot fisi vertical instabile.

35. Leziuniprincompresiuneantero-posterioara(APC)-aparcandagentul traumatic actioneazadinspre anterior asuprapelvisului. APC I-traumatismulde energie mica/medieintindeligamenteleineluluipelvin. -radiograficapare o disjunctiesimfizarade pana la 2cm. -articulatiilesacroiliace nu suntafectate.

36. APC II- suntafectateligamentele SI anterioare, muschiiplanseuluipelvin, ligamentelesacrospinoasesisacrotuberale. - leziuneainelului anterior este o disjunctiesimfizarasau o fractura de ram pubian. - radiograficleziuneainelului posterior-disjunctiesacroiliaca. - ligamenteleSI posterioaresuntintacte. -suntleziuniinstabile rotational.

37. APC III- candfortarotationalaexterna continua saactioneze se rupligamentele SI posterioarepermitanddeplasareailionuluifata de sacrum. - fracturileprin CAP III afecteazaatatinelul anterior cat sipecel posterior, pelvisulfiindinstabil rotational cat si vertical. - leziuneaestepractico dislocare a intreguluihemipelvis.

38. Fracturiprinforfecare-mecanismultipicestecaderea de la inaltimepemembru inferior in extensie.-esteafectatatatinelul anterior cat sic el posterior, hemipelvisuldeplasandu-se superior si posterior. -leziuneaineluluianterior→fracturade ram pubiansaudiastazissimfizar. -leziuneaineluluiposterior→fracturade sacrum saudisjunctiaarticulatieisacroiliace

39. Fracturasinucigasului-aparein caderile de la inaltime, frecvent in tentative suicidal, pacientulatingandsolul cu ambele member inferioare in extensie.-leziuneapoatefiprivita ca o disociatie a portiuniicentrale a sacrumului de partile sale laterale-sacrumulcedeaza la nivelulpunctelor sale celemaislabe, foramenul neural. →varietatede tiparefracturareelementulcomunfiindseparareaportiuniicentralea sacrumului de portiunilelaterale.

41. LEZIUNI ASOCIATEHEMORAGIA-ceamaipericuloasa!!!-sursede hemoragie pot fifocarele de fractura, rupturaarterelorsi a venelor de calibrumicsau rupture vaselormajore-hemoragiaasociată cu fracturile pelvine tinde să curgă în spatiul retroperitoneal→CT abdominal.-sangele poate trece spre flancuri si perineu→edem scrotal sau labial.-observarea pacientului în timp poate oferi o indicaţie de hemoragii în curs de desfăşurare, extinderea unui hematom şi amplificarea edemului →pierderea de sânge continuă.-asocierea strânsă dintre vasele iliace şi oasele bazinului este responsabila pentru rata mare a prejudiciului vascular văzut după fracturi pelvine -rotatia externa sau deplasarea verticalaa hemipelvisului lezat se asociaza cu risc de hemoragii↑↑↑

42. BOALA TROMBOEMBOLICA-fractura pelvina + imobilizare→risc de boala tromboembolica.-tromboza venoasa profunda→ipsilateral sau controlateral fracturii pelvine.-tromboza proximala→embolizare↑↑-profilaxiaestenecesara! -Agenti farmacologici→aspirina, Coumadin, heparine cu greutate moleculara mica. -Dispozitive mecanice→ciorapi compresivi, dispozitive secvenţiale de compresie pentru coapsa şi a gamba. -Filtre pe vena cava→preventia embolizarii pulmonare. -heparinele cu greutate moleculara mica pot determina o usoara creste a riscului de sangerare →profilaxia este in general intarziata pana la 36 de ore de la traumatism.

43. Leziuni gastro-intestinale -leziuni directe→fragmentele osoase. -alte leziuni intestinale→ruperea sau smulgerea ţesuturilor moi→fracturi prin compresiune anteroposterioara. -suspiciune de trauma la nivelul colonului sigmoid sau a rectului→tranzit baritat sau colonoscopie. LEZIUNI URO-GENITale -mai frecvente la barbati -vezica urinare→contuzii (microhematurie), rupturi vezicale (hematurie macroscopica). -85% din rupturile vezicale→extraperitoneale -hematuria macroscopica → marker general pentru prejudiciul genito-urinar -hematurie macroscopica→uretrografie retrograda, cistografieretrograda. -in rupturile extraperitoneale substanta de contrast se scurge in pelvis,se amesteca cu hematomul fracturar capatand aspect de flacara. -rupturile intraperitoneala → sutura directa si drenaj Foley. -rupturile extraperitoneale → drenaj Foley sutura nefiind necesara. -cateterism suprapubian →infectii↑→ trebuie evitat. -leziunile uretrale → rupturi uretraleimediat distal de diafragmul urogenital.

44. LEZIUNI NEUROLOGICE-sunt frecvent cauza dizabilitatilor care urmeazafracturilor pelvine.-functia motorie a membrelor inferioare, functia senzitiva, controlul vezical, functia sexuala pot fi afectate. -in fracturile de sacrum, fracturile localizate lateral de foramen neural se asociaza cu leziuni nervoase in 6% din cazuri, cele prin foramen in 28% din cazuri iar cele medial de foramen in 57% din cazuri.-leziunilese pot produce princompresiune, tractiunesaurupturaa structurilornervoase.

45. FRACTURILE DESCHISE-4% din fracturile pelvine.-fracturile deschise pelvine implicand aripa iliaca sunt in general fracturi stabile cu mortalitate mica → antibioticoterapie i.v.,irigare, debridare tratamentul fiind tintit spre inlaturarea produsilorcontaminanti prin expunerea la mediu. -fracturile pelvine deschise implicand rectul si/sau perineul au o mortalitate mult mai mare→ rischemoragic si sepsis. → tratamentul inital consta in controlul hemoragiei. Se pot folosi impachetari pelvine, arteriografie pelvina si embolizare sau stabilizarea inelului pelvin cu fixator extern. → dupa imbunatatirea statusului hemodinamic atentia trebuie indreptata asupra riscului de infectie → irigare debridare colostoma. -se pot asocia leziuni ale organelor genitale externe, leziuni ale peretelui vaginal- fixatorul extern →cea mai buna metoda de stabilizare cu riscul minim de infectii. Insa, daca se efectueaza debridare chirurgicala adecvata si colostoma fixarea interna poate fi utilizata in conditii de siguranta.

46. MANAGEMENT INITIAL • Fracturainelpelvin + hemoragiesevera→oprovocare! • Fracturainstabila de inelpelvin→dispozitiv circumferential de compresiunepelvina • →usorsi rapid de aplicat • →reduce volumulpelvin • →stabilizeazafractura • →favorizeazatamponada →ulterior se poateaplica un fixator extern - Fractura de inelpelvin + hipotensiunepersistenta + faraaltasursaevidenta de sangerare →arteriografie

48. Patient with a suspected pelvic ring fracture Primary survey—ABCs Intravenous access proximal to the diaphragm Early blood transfusion AP radiograph of pelvis Hemodynamically unstable Hemodynamically stable Circumferential pelvic wrapping Complete secondary survey Inlet outlet views Pelvic CT scan Remains in extremis despite aggressive resuscitation Responds to fluid but requires ongoing transfusion to maintain blood pressure Definitive pelvic fracture management Complete secondary survey Abdominal ultrasound, ± CT, inlet and outlet views Operating room for laparotomy * Intraperitonealhemmorhage control, pelvic packing, and external fixation, open reduction and internal fixation for all unstable fracture patterns Intraperitoneal bleeding No intraperitoneal bleeding Hemodynamically unstable Laparotomy* Pelvic external fixation or open reduction and internal fixation Angiography Hemodynamically stable Ongoing transfusion requirement Angiography Stable blood pressure Angiography External fixation or Definitive pelvic fracture management Definitive pelvic fracture management *Pelvic binder or external fixation to remain in place during laparotomy

49. Fractura de inelpelvin cu instabilitateposterioara→fixator extern Ganz →contraindicat in fracturi de aripailiaca in vecinatateaarticulatieisacroiliace →permitereducereasistabilizarearapida a ineluluipelvin posterior →controlulhemoragieiin fracturileinstabile de inel posterior

50. Tratament conservatorINDICATII:→leziuniprinimpactarelaterala cu deplasare minima (<1.5cm) →fracturi de ram pubianfaradeplasareposterioara →disjunctiesimfizara <2.5cm → Reabilitare →initial mers cu sprijin partial →baston/carje →controaleradiograficedupaincepereamobilizariipentrudepistareadeplasarilorulterioare →deplasareainelului posterior>1cm →indicatia de sprijin partial intrerupta