INFECCIONES DERMATOLÓGICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

1. INFECCIONES DERMATOLÓGICAS EN ATENCIÓN PRIMARIA Belén Gómez Vives MIR 2 MFyC CS Rafalafena Tutor: Jesús Romero Atanes Marzo 2012

2. INFECCIONES BACTERIANAS EPIDÉRMICAS

4. IMPÉTIGO • ETIOLOGÍA: Streptococcus pyogenes (impétigo contagioso (70%). Staphylococcus aureus (impétigo ampolloso) • CLÍNICA: • Niños. Verano. • Vesículas claras y costras melicéricas (I. contagioso) • Ampollas grandes en grandes pliegues, áreas exudativas y costrosas (I. ampolloso). • Contagio portadores y afectados. • Complicaciones: GN Postestreptocócica. • Diagnóstico diferencial con: herpes simple, varicela, tiña, pénfigo, picaduras y epidermolisis ampollosas.

5. TRATAMIENTO • I. contagioso: De elección tratamiento tópico; si el tratamiento tópico es impracticable debido a la extensión o localización de las lesiones o malestar general y/o fiebre, dar tratamiento oral. • Lavado frecuente de manos y evitar el rascado de las lesiones. • Se desaconsejan la profilaxis con antibioterapia tópica, por la aparición de resistencias. • No hay pruebas suficientes para recomendar agentes desinfectantes (povidona yodada o clorhexidina). • ATB de elección: • I. Contagioso: Mupirocina tópico, 3 veces al día/7d o Acido fusídico tópico, 3 veces al día.. • I. Bulloso: Cloxacilina. 500 mg/6 horas, 7 días.Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, 7 días • Alternativa: • I. Contagioso: Cloxacilina. 500 mg/6 horas, 7 días.Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, 7 días Clindamicina 300 mg/6 horas, 7 días • I. Bulloso: Clindamicina 300 mg/6 horas, 7 días.

7. ECTIMA (S. Pyogenes) • Clínica: • Lesión ulcerada con costra en piernas. • Lesión previa. • Causas: mala higiene, humedad. • Diagnóstico diferencial: micosis, picadura, úlcera vascular. • Tratamiento local con antisépticos (clorhexidina) y limpieza de las costras con compresas húmedas. Mupirocina tópica, 3 veces al día: útil para disminuir el contagio. • ATB de elección: Cloxacilina. 500 mg/6 horas, 10 días o Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 horas, 10 días. • Alternativa: Clindamicina 150-300 mg/6 horas, 10 días.

8. ECTIMA GANGRENOSO (P. Aeruginosa) • Clínica: • Úlcera necrótica por ampolla hemorrágica. • ID • Tratamiento: Hospitalario • Cefalosporinas de 3º generación ev.

9. INFECCIONES BACTERIANAS HIPODÉRMICAS

11. ERISIPELA (S. Pyogenes) • Clínica: • Subcutánea superficial. • + frec. en edades extremas y en pacientes con procesos que cursan con ruptura de la barrera cutánea (intertrigo, úlceras cutáneas, pie de atleta) o linfedema. • En piernas (80%)y cara • Borde elevado y definido nítidamente de la piel normal. La piel normal subyacente es dolorosa, de color rojo intenso, endurecida, inflamada y caliente. • La erisipela facial compromete las mejillas y el puente nasal. • Se pueden desarrollar ampollas sobre la lesión cutánea. • Eritema y dolor intensos, linfangitis. • Fiebre y MEG • Adenopatías regionales • Diagnóstico diferencial: celulitis, angioedema, tromboflebitis, paniculitis, erisipeloide, dermatitis de contacto.

12. Tratamiento • Elevar miembro afecto. • Control y tratamiento de factores precipitantes: enfermedades cardiovasculares que condicionan linfedema crónico, reducción de peso, solución de continuidad de la piel. • ATB de elección: Cloxacilina. 500 mg/6 horas, 10 días o Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas, 10 días. • Alternativa: 1ª. Clindamicina 150-300 mg/6 horas, 10 días. 2ª. Levofloxacino 500 mg/24 horas, 10 días.

14. CELULITIS (S. Pyogenes) • Otras etiologías: Estafilococo, H. Influenza, Pseudomonas, Proteus, Gram negativos y Bacteorides. • Subcutánea profunda • Aspecto: • Placa mal delimitada • Adenopatía regional • Valorar signos de necrosis (dolor, crepitación, ampollas, flictenas) y afectación del estado general para descartar fascitis necrotizante • Tratamiento: • Estrecho control evolutivo por la posibilidad de diseminación hematógena. • La localización periorbitaria requiere remisión al hospital. • ATB de elección: Cloxacilina 500 mg/6 horas, 10 díaso Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas, 10 días • Alternativa: 1ª. Clindamicina 150-300 mg/6 horas, 10 días. 2ª. Levofloxacino 500 mg/24 horas, 10 días

16. ERISIPELOIDE(Erysipelothrix rhusiopathiae) • Manipuladores de peces, mariscos, aves o carne infectados. • Tres formas: • Erisipeloide de Rosenbach: Leve, autolimitada y localizada, que se manifiesta por inflamación local y enrojecimiento violáceo de la piel, con un borde neto y, a veces, vesículas en el sitio de la inoculación (sobre todo en los dedos) • Difusa: Lesiones purpúricas cutáneas que se expanden con un centro claro. Se pueden observar lesiones bullosas en el sitio primario o en un sitio distante del primario. • Sistémica: poco frecuente, asociada con endocarditis. • Dedos o manos. • Dolor intenso y MEG • Tratamiento: Penicilina Benzatina 1’2 mill UI im dosis única o eritromicina cada 6 h/10 días

18. FASCITIS NECROTIZANTE (S. Pyogenes y anaerobios) • Necrosis progresiva del tejido subcutáneo hasta la fascia profunda. • El área afectada está eritematosa, inflamada, sin bordes definidos, caliente, brillante, muy sensibilizada y dolorosa. El proceso progresa rápidamente a lo largo de varios días, con cambios de color cutáneo de rojo violáceo a manchas gris-azuladas. De 3 a 5 días después se pueden ver ampollas y gangrena cutánea. • Puerta de entrada: zona de traumatismo, procedimiento quirúrgico, un absceso, UPP.. • Mortalidad: 20-47% • Dolor intenso y MEG • Tratamiento: derivación hospitalaria para desbridamiento y tratamiento ev.

19. INFECCIONES BACTERIANAS DE LOS ANEJOS

21. FOLICULITIS (S. aureus) • Pústulas foliculares favorecidas por maceración y oclusión en cara, pelo y extremidades. • Prurito leve inicial • Tratamiento: • Lavado de manos y uñas y evitar traumatismos locales y desodorantes. • Aplicación de compresas húmedas templadas. • De elección: Alcohol de 70º, povidona o alcohol yodado, tópico. • En sicosis barba: Ácido fusídico y mupirocina tópica. • Si existe foliculitis profunda, gran extensión o R al tratamiento: Amoxi-clavulánico 500 mg c/8h.

22. FOLICULITIS POR PSEUDOMONA • Foliculitis de piscinas y saunas • De 1-4 días tras el baño • Lesiones pruriginosas y urticariformes • Tratamiento: Ácido acético 5%

24. FORÚNCULO (S. aureus) • Nódulo inflamatorio doloroso a partir de foliculitis • Limpieza local con antisépticos (clorhexidina). Mupirocina 2 veces/día/5 días. • Forunculosis recidivantes comprobar si el paciente es portador de Staphylococcus aureus en fosas nasales. • FORUNCULOSIS: ATB de elección: Cloxacilina 500 mg/6 horas, 7-10 días o Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas, 10 días • Alternativa: Clindamicina 150-300 mg/6 horas, 7 a 10 días.

26. ÁNTRAX (S. Aureus) • Infección profunda de varios folículos pilosos contiguos por S. Aureus, acompañada de intensos cambios inflamatorios. • 1º: pequeñas placas eritemato-edematosas que van aumentando su tamaño e inflamación, al tiempo que el dolor se va haciendo más intenso. Al cabo de 5-7 días, se inicia la supuración a través de múltiples orificios foliculares. La necrosis posterior deja en la zona un nódulo ulcerado crateriforme. • Crece con mucha rapidez, se disemina a otras áreas de la piel. • Prurito en la piel antes del desarrollo del ántrax • Nuca, hombros y muslos. • MEG, fiebre y dolor. • Tratamiento: drenaje ántrax. Cloxacilina 500 mg/6h/10 días

28. HIDROSADENITIS (S. Aureus, BGN y anaerobios) • Zona ano-genital en hombre y axilar en mujeres. • F. predisponentes: calor, obesidad, tabaco. • Nódulos inflamatorios y dolorosos que pueden drenar espontáneamente. • Curso recidivante. • Tratamiento: • Lavado con jabón con pH ácido y aplicación de antisépticos. • Evitar calor, cosméticos e irritantes locales axilares. • ATB de elección: Cloxacilina. 500 mg/6h/10 d, o Amoxicilina-clavulánico. 500/125 mg/8 h, 10 días • Alternativa: Clindamicina 150-300 mg/6 horas, 7-10 días. • Drenaje si extensión importante

29. PARONIQUIA (S. Pyogenes) • Eritema, dolor, edema y supuración en pliegue periungueal proximal. • FR: manos mojadas, DM. • Tratamiento: • Tópico: ácido fusídico o mupirocina • Oral si extensa: Cloxacilina 500 mg/6h/7 días +/- drenaje.

30. INFECCIONES BACTERIANAS SECUNDARIAS

31. INFECCIONES POR VIRUS

33. HERPES SIMPLE • Facial: VHS 1 (95%) o genital: VHS 2 (90%). • Vesículas agrupadas, dolorosas. • Cuadro autoimitado y recidivante. • Primoinfección asintomática. • Primer episodio: Vesículas, q pueden evolucionar a úlceras • Tratamiento: • Sulfato de zinc 1/1000 en forma de fomentos. • Aciclovir 200 mg/5v/día 7 días . • Famciclovir 250 mg/8h/7días. • Valaciclovir 1gr/12h/7días • Aciclovir 400 mg /12h/6 meses (recidivas>6 episodios al año).

35. HERPES ZOSTER (VVZ) • Exantema vesiculoampolloso en dermatoma • Dolor o parestesias. Unilateral. • Torácico (62%), oftálmico, ganglio geniculado, cervical, sacro o diseminado. • Puede acompañarse de neuralgia postherpética • Tratamiento: Antivirales tópicos: no indicados. • Soluciones astringentes: agua de Burow, permanganto potásico al 1/10.000. • Aciclovir 800 mg/5veces/día/7 días. • Valaciclovir 1 gr/ 8h 7 días • Brivudina 125 mg/24h 7 días. • Herpes oftálmico: derivación oftalmólogo

37. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM • Poxvirus • Pápulas sobreelevadas 2-5 mm, umbilicadas • Afectan sobretodo a pliegues y genitales (en adultos con actividad sexual). • Frecuentes en niños. • En cara sospechar VIH: • Tratamiento: • Se resuelven espontáneamente en meses-años • Curetaje • Podofilinotixina al 0’5/12h 3 días. Repetir en 3 semanas.

39. VERRUGAS • Papilomavirus (en piel) • Hiperplasia epitelial delimitada. • Tipos: vulgares, planas, plantares • Diagnóstico diferencial con acrocordones, queratosis seborreica o nevus verrugosos. • Tratamiento: • Preparados de ácido salicílico (al 16% en manos y 40% plantas) y ácido láctico. • Retinoides tópicos • Imiquimod • Crioterapia con nitrógeno líquido • Fácil recidiva

41. CONDILOMAS • Papilomavirus (en mucosas). • Pápulas que confluyen en pliegues (morfología en coliflor) • Otras formas: verrugas queratósicas, pápulas/placas planas • Serotipos 16, 18, 31, 33, 45, 52, 56, 58 : alto riesgo de cáncer de cérvix. • Tratamiento: • Eliminar lesiones papilomatosas. • Podofilino, imiquimod, curetaje, crioterapia

42. PARASITOSIS

44. ESCABIOSIS (S. scabiei) • Pápulas generalizadas con distribución irregular • Prurito sobretodo nocturno • Las lesiones: • + frecuentes: las secundarias al rascado. • + típicas: surco y perla acarina en manos muñecas, axilas y genitales (se suele respetar la cabeza). • Tratamiento: • Tratar contactos íntimos y lavar la ropa. • Permetrina 5% desde cuello a pies, dejándola 8-12h. y repetir tratamiento en una semana. • En embarazadas y < de 2 meses: pasta agua de azufre al 20%.

46. PEDICULOSIS (Phytirus pubis. Pediculus humanus: corporis, capitis) • Prurito por la picadura • Observación del piojo o liendre. • En pediculosis pubis: descartar la existencia de ETS asociada mediante un examen genital completo y la determinación de serologías luética y HIV. • Tratamiento: • Loción permetrina 1,5% • Piretrinas en loción o champú • Dimeticona (mediante mecanismo físico que actúa como silicona)

47. BIBLIOGRAFÍA • http://www.fisterra.com/guias-clinicas/tratamiento-empirico-infecciones-cutaneas/ • Documentos clínicos SEMERGEN: Enfermedades inflamatorias de la piel. 2011 • Baddour LM. Cellulitis and erysipelas. May 2009. UptoDate 2009 http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~eIX1Wy90g90GDX • Baddour LM. Folliculitis. May 2009. UptoDate 2009 http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~s2b8bmt7a.7a9dP&selectedTitle=1%7E57&source=search_result • Baddour LM. Impetigo. May 2009. UptoDate 2009 http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~HHLSIGqvYqv1h5&selectedTitle=2%7E57&source=search_result • Salgado Ordoñez F, Arroyo Nieto A, Lozano Serrano AB, Hidalgo Conde A, Verdugo Carballeda J, Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas(SAEI). Infecciones de piel y partes blandas. Med Clin(Barc).2009;133:552–64 [PubMed].

48. GRACIAS!!