Elpceļu nodrošināšanas metodes

1. Elpceļu nodrošināšanas metodes Anestezioloģijas – reanimatoloģijas pulciņš 28.10.2004. Ieva Saule MF VI Zita Veldze MF I

2. Anatomija Augšējie elpceļi – sākas no deguna un beidzas ar trahejas ekstratorakālo daļu. Ožas, termoregulācijas, spiediena, elpošanas regulācijas receptori, īpaši kairinātāju receptori. To kairinājums rada sajūtas, bronhomotorus un kardiovaskulārus refleksus, gļotu sekrēciju, aizsargmehānismus – klepu, šķavas, aptur elpošanu.

3. Augšējo elpceļu refleksi • Ir refleksi, kas pie deguna obstrukcijas elpošanu pārslēdz uz muti. • Refleksi no balsenes rada sirds aritmijas un var apturēt sirdsdarbību, izraisa bronhu konstrikciju. • Reflektorās reakcijas provocē manipulācijas elpceļos, sekrēti, anestēzijas vielu tvaiku. • Refleksu profilakse – apsmidzināt gļotādas ar lokālās anestēzijas līdzekļiem, lokālās anestēzijas līdzekļi i/v, n.laryngeus superior blokāde, narkoze. • Negatīvie aspekti – pat viegla sedācija vai gļotādas virsmu anestēzija var pārtraukt normālos aizsargrefleksus, kas var novest pie aspirācijas.

4. Anatomija

5. Anatomija

6. Anatomija

7. Cilvēkam narkozē vai bezsamaņā rīkles muskulatūra zaudē tonusu un mēle un uzbalsenis noslīd pret rīkles mugurējo sienu un nosprosto elpceļus.

8. Elpceļu caurlaidības atjaunošana Stabilā sānu guļa

9. Elpceļu caurlaidības atjaunošana Elpceļu caurlaidību iespējams atjaunot ar galvas atliekšanu – “sniffing position”, taču šis paņēmiens nav ērts ilgstošai elpceļu caurejamības nodrošināšanai, kā arī nav pietiekams, ja jānodrošina mākslīgā plaušu ventilācija.

10. Anesteziologa – reanimatologa “labā roka” – AMBU

11. Elpināšana ar muti, izmantojot masku Elpināšana ar AMBU

12. Elpceļu caurejamības stabila nodrošināšana • sejas maskas • oro- un nazofaringeālie elpvadi • trahejas intubācijas caurules • laringeālās maskas • kombinētā caurule

13. Sejas maskas • Gāzu nogādei no narkozes aparāta elpceļos – degunā/mutē. • Dažādi lielumi, mīksta apmale. Parasti no caurspīdīga materiāla – pamanīt vemšanu vai regurgitāciju, kā arī pie efektīvas ventilācijas var redzēt, ka maska nosvīst. • Elpinot caur masku – izelpas spiedienam nepārsniegt 20cm H2O staba – neatvērt barības vada sfinkterus un nepiepūst kuņģi. • Skābekļa inhalācijai – vienkāršas maskas ar sānu atverēm piegādā skābekli koncentrācijā no 30%, maskas, kuru atveres segtas ar vārstiem un ir rezervuārs – nodrošina 80% skābekļa koncentrāciju.

14. Elpvadi • Ieguļas starp rīkles mugurējo sienu, mēli un aukslējām. • Orofaringeālā elpvada pareizs garums – no deguna gala līdz auss ļipiņai. • Nazālais elpvads – par 2 – 4 cm garāks. • Seklā narkozē var provocēt klepu, laringospazmas, siekalošanos, transnazāli – var traumēt adenoīdus. Guedel orofaringeālie elpvadi

15. Elpvads ar manšeti (COPA, cuffed oropharyngeal airway) • Kā Guedel orofaringeālais elpvads, taču tā orālajā daļā ir piepūšama manšete, bet ārgalā – konektors, kas nodrošina MPV iespēju. • Salīdzinot ar laringeālo masku – mazāk traumējošs, taču grūtāk precīzi ievietot. • Aprakstītos ekstratraheālos elpvadus var ievietot bez miorelaksantu lietošanas, p., propofola narkozē, kas būtiski nomāc augšējo elpceļu refleksus.

16. Endotraheālās caurules • Savieno traheju (bronhus) ar ārējo vidi un atdala elpceļus no gremošanas trakta. • Caurules gals ir slīps – vieglāk ievadīt caur balss spraugu. Gala sānos ir papildu atvere – “Mērfija (Murphy) acs” – caurules oklūzijas profilaksei. • Piepūšama manšete hermetizācijai. • Augsta spiediena – maza tilpuma manšete • Ātrāk nospiež kapilārus un išemizē gļotādu • Zema spiediena – liela tilpuma • Vairāk kairina gļotādu lielās kontakta virsmas dēļ, gar tām elpceļos var ietecēt mutes dobuma saturs. Lieto biežāk. • Bērniem līdz 8 g.v. – caurules bez manšetes!

17. Endotraheālās caurules • Caurules var būt armētas, specifiski izlocītas, kā arī diclūmenu – galveno bronhu šķirtai intubācijai. • Caurules raksturo to izmērs – • Milimetros, atbilstoši iekšējam diametram (I.D.) • Atbilstoši franču skalai (Ch, ch, Fr, F) – – ārējais diametrs milimetros x 3.

18. Trahejas intubācija • Veic ar tiešās laringoskopijas metodi, izmantojot laringoskopu. • Laringoskopu spoguļi – • Taisnie (Millera, Miller) • Liektie (Makintoša, Macintosh) Bērniem līdz 1 gada vecumam lieto tikai taisnos spoguļus.

19. Trahejas intubācija • Elpceļus intubē tiem pacientiem, kuriem iespējama kuņģa satura aspirācija, kam operēs krūšu vai vēdera dobuma orgānus, galvu, kaklu. • Procesu atvieglo – caurules lubricēšana, stiletes ievietošana, galvas pozīcija (“sniffing position”), balsenes manuāla pārvietošana dorsāli vai laterāli. • Pacientam intubācijas brīdī jāatrodas anesteziologa processus xyphoideus augstumā. • Jātur gatavībā – • Sūknis mutes tīrīšanai! • Pirms intubācijas – preoksigenācija! • Vīriešiem parasti der caurulīte ar I.D. 7.5 – 8.5, sievietēm 7 – 7.5. • Caurulītes ievadīšanas dziļums- 22 – 24 cm no priekšzobiem. • Bērniem: • I.D. (mm) = 4 + ¼ vecuma (gados) • Dziļums (cm) = 14 + ½ vecuma (gados)

21. Laringoskopijas un intubācijas komplikācijas • Elpceļu trauma • Gļotādas bojājumi, zobu lūzumi, mandeļu plīsumi. • Kakla kairinājums, balsenes vai trahejas izgulējumi, stenoze. • Pēcintubācijas krups – neīsto balss saišu tūska. • Laringospazmas – īstas balsenes mm. spazmas (n.laryngeus superior), kā atbilde uz svešķermeni (caurule) vai gļotādas traumu. • Th – maiga pozitīva spiediena ventilācija, lidokaīns 1 – 1,5 mg/kg i/v, smagos gadījumos – miorelaksanti. • Profilakse – ekstubēt dziļā narkozē. • Draud – psotstenozes plaušu tūska, ko izraisa negatīvs pleirālais un transpulmonālais spiediens. Ārstē ar virsspiedienu mākslīgi ventilējot. • Reflektori bronhospazmi (astmas pacienti!), apakšžokļa mežģījumi, atlantookcipitālas subluksācijas (bērni ar Dauna sindromu!).

22. Laringoskopijas un intubācijas komplikācijas • Veģetatīva reakcija uz intubāciju Manipulācijas elpceļos (sekla narkoze!) izraisa - • Aritmijas • Arteriāla hipertenzija • Intrakraniāla hipertenzija • Intraokulāra hipertenzija Profilakse – lidokaīns 1 – 1.5 mg/kg 2 – 3 min. pirms intubācijas/ekstubācijas. fentanils 3 – 8 mkg/kg 4 – 5 min. pirms intubācijas.

23. Laringoskopijas un intubācijas komplikācijas • Ar caurulīti saistītās komplikācijas • Nonākšana barības vadā • Nav elpošanas skaņu auskultējot plaušas • Elpinot nav krūšukurvja kustību • Kapnogrāfijā nedetektē CO2 • Bronha intubācija • Asimetriskas krūšukurvja kustības • Asimetriska auskultatīvā atradne • Nevar sapalpēt manšeti in fossa jugularis • Negaidīta asiņu desaturācija Caurules stāvokli var pārbaudīt ar fibrobronhoskopu. • Caurules atvienošanās no elpošanas kontūra, tās pārliekšanās, nosprostošanās ar sekrētu, manšetes plīsums, spontāna ekstubēšanās.

24. Ekstubācija • Jāveic – • Gana dziļi gulošam pacientam, kurš uz mutes un trahejas satura atsūkšanu nereaģē ar elpas aizturi vai klepu vai • Labā nomodā esošam pacientam, kurš atver acis, muti un ļauj sevi atbrīvot no caurules vai izdara to pats. • Pacientus, kam ir aspirācijas risks, kuru elpceļi bez caurules var būt grūti pārvaldāmi, ekstubē tikai nomodā esošus! • Jo grūtāka bijusi intubācija, jo rūpīgāk jāapsver ekstubācija!

25. Grūti elpceļi, to paredzēšana • Mutes atvērums < 3 cm. • Mikrognatija – īss apakšžoklis, attālums starp zodu un os hyoideum < 7 cm. • Sakodiena defekti, liela mēle, tilpuma procesi mutes dobumā un kakla mīkstajos audos. • Liekais svars, īss un mazkustīgs kakls. • Mute un elpceļi mehāniski, ķīmiski vai termiski traumēti vai apstaroti. • Nepārskatāma rīkle.

26. Grūti elpceļi, to paredzēšana Malampati (Mallampati) klases un laringoskopiskās saskatāmības pakāpes.

27. Grūti elpceļi, to vadīšana • Zelta standarts – fibrooptiska intubācija ar speciālu bronhoskopu.

28. Ja paredzamas problēmas – intubē nomodā esošu un spontāni elpojošu slimnieku, pirms procedūras anestezējot manipulāciju zonu. • gļotādu virspusējā anestēzija ar 4 % lidokaīna aerosolu. • n. laryngeus sup. blokāde injekcijas veidā (1 cm zem cornua majora ossis hyoidei, kur nervs penetrē membrana thyreoidea). • transkrikoidāla lidokaīna iesmidzināšana trahejā. • Ja iespējama aspirācija – elpceļus neanestezē. • Nomodā intubē pacientus, kam ir • Rupjas sejas deformācijas. • Tilpuma process rīklē un mīkstajos audos ap muti vai mutē. • Premedikācija – M – holinolītiķi (glikopirolāts).

29. n. laryngeus sup. blokāde transkrikoidāla lidokaīna iesmidzināšana trahejā

30. Krikotireotomija - konikotomija Quicktrach metode – 12 – 14 kalibra kaniles ievadīšana trahejā caur krikotireoidālo membrānu. Tas ir pagaidu pasākums, lai nodrošinātu oksignāciju, kad citas metodes nav pieejamas.

31. Ventilācijas novērošana • Pulsa oksimetrija – var spriest par ventilāciju, oksigenāciju un asinsriti. • Neinvazīvi nosaka oksihemoglobīna un deoksihemoglobīna attiecību procentos, izmantojot optisko pletismogrāfiju un spektroskopiju, transiluminējot pulsējošu kapilāru gultni. • Sensoru – diodi piestiprina labi apasiņotiem un transiluminējamiem audiem (pirksta gals, auss ļipiņa). • Elpojot skābekli, SpO2norma ir 98 – 100%, elpojot gaisu – ap 96%. • SvO2 - O2 piesātinājuma noteikšana jauktajās venozajās asinīs ar termodilūcijas katetru. Ar SvO2 nosaka audu perfūzijas apjomu. Nosaka plaušu artērijā, norma 60 – 80%. • Kapnometrija – ETCO2 - CO2 koncentrācijas noteikšana izelpojamā gaisā. Normā – ap 35 – 38mmHg. Jāpārbauda uzreiz pēc TI. • Anestēzijas gāzu analīze – izmantojot masspektrometriju, Ramana spektroskopiju, infrasarkano absorbciju. Nodrošina precīzu anestēzijas dozēšanu.

32. Paldies par uzmanību!