1 / 145

ANORMAL UTERIN KANAMALARDA SONOHISTEROGRAFI

TANIM. Organik, hormonal ve diger nedenlerle olusan uterin kaynakli t

benjamin
Download Presentation

ANORMAL UTERIN KANAMALARDA SONOHISTEROGRAFI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. ANORMAL UTERIN KANAMALARDA SONOHISTEROGRAFI Doç. Dr. Ismail Dölen

    2. TANIM

    3. Organik, hormonal ve diger nedenlerle olusan uterin kaynakli tüm kanamalardir.

    4. ANORMAL UTERIN KANAMALARDA KLINIK GÖRÜNÜM

    5. MENSTRUASYON?

    6. Hipotalamus, hipofiz ve over arasindaki uyumlu çalisma sonucu hedef organ endometriyumun siklik olarak 21-35 gün arasinda (ortalama 28 gün) 2-6 gün süreli ve ortalama 40 ml. (20-80 ml) uterin kan kaybi ile beraber olusan bir prosestir.

    7. MENSTRÜEL SIKLUS Folliküler faz Degisken, 7-21 gün Luteal faz Stabil, 14 gün

    8. AUK ETYOLOJI- I ORGANIK A. Lokal - Benign, malign tümörler - IUD - PID - Endometriozis - Ektopik gebelik B. Genel - Tiroid hastaliklari - Kan diskrazileri

    9. AUK ETYOLOJI- II Hormonal - Disfonksiyonel uterin kanama Gebelik Komplikasyonlari Iatrojenik - Ilaçlara bagli

    10. KANAMA SEKILLERI Menoraji- Siklik, uzun kanama Metroraji- Düzensiz, asiklik kanama Intermenstruel Kanama- Menstruasyon ortasi kanama Oligomenore- 35 günden fazla aralikli kanama Amenore- En az 6 ay süreyle kanama olmamasi Postkoital kanama

    11. TANI Hikaye Fizik Muayene Sitolojik inceleme Biyopsi D&C Histeroskopi HSG Laboratuvar incelemeleri

    12. HIKAYE Yas Ilk adet yasi Son adet yasi Dogum kontrol yöntemi Menstruasyon düzeni Kanama sekli, miktari Postkoital Kanama Ilaç kullanimi Sistemik Hastaliklar

    13. Fizik Muayene Dis genital organlar Iç genital organlar * Rekto-vajinal tuse Genel durum ve vital bulgular

    14. Sitoloji Vajinal Servikal Endo-servikal Endometriyal

    15. Biyopsi Punch MR (menstruasyon regülasyon) Pipelle

    16. D&C Tani ve tedavi amaciyla kullanilir.

    17. D&C Endikasyonlari Premenopozal dönemdeki AUK 35 yas altinda medikal tedaviye yanitsiz olgular Postmenopozal kanama Postmenopozal dönemde histerektomi öncesi Postmenopozal dönemde histerektomi disindaki vaginal cerrahi uygulamalardan önce

    18. HISTEROSKOPI Tani Gözlem altinda biyopsi

    19. HSG Uterin kavitedeki dolma defektleri dolayisiyla myom, polip, sinesi tanisinda yardimci olur.

    20. Laboratuar Incelemeler I Beta hCG, gebelik testi ( Tubal gebelik, iu gebelik) USG (end.kalinlik, pelvik kitle) Bulgulara özgü inceleme Hematolojik incelemeler

    21. Laboratuar Incelemeler II Idrar LH Tiroid fonksiyon testleri hCG, FSH, LH, PRL gerekirse androjen ve progesteron ( 3 ng/ml > ) Tam kan sayimi Kanama zamani HSG Sonohisterografi

    22. SONOHISTEROGRAFI

    23. Sonohisterografinin ilk gelisiminde ultrason yapilirken spontan uterus sivisinin ve amnios sivisinin uterus içindeki olusumlarin ince detaylarini daha iyi göstermesi yol gösterici olmustur (1,2). Tübalarin sonografik tespiti kul-de-sak içinde bulunabilecek periton içi sivi ile kolaylasabilir (3). Ilk olarak transabdominal yolla yapilan ultrason esliginde sonohisterografi yapilmis ve daha sonra vajinal yolla yapilan ultrasonlarin yayginlasmasi ile sonohisterografi de vajinal yolla yapilmaya baslanmistir.

    24. i. Transabdominal Teknigin Tarihi Gelisimi Önceleri yapilan, gebe olmayan kadinlarda transabdominal ultrason sirasinda sivi verilmesi islemi, etkili fakat sikici idi. Ve bu islemler bir yayin seklinde yapilmamisti.

    25. Dünya’da ilk sonohisterografi birçok makalede yazildiginin aksine, Italyan arastirmacilar Nanini ve ark. tarafindan, “Dynamic Echohysteroscopy” adiyla, 1981 yilinda, transabdominal sonohisterografi olarak, infertil hastalardan olusan populasyonunda yapilmistir (4).

    26. 1984’te Richman ve ark. HSG öncesi 34 hastaya rijid uterus kanülü ile % 70 Dekstran vererek transabdominal görüntüleme ile incelediklerini açikladilar (5). Uterus kavitesi ile ilgili olarak elde ettikleri gözlem, tübalarin tikali olmasi halinde uterus kalitesindeki genislemenin uzun sürmesi idi. Peritoneal sivi olusmasinin gözlemlenmesi ise, 34 hastadan 25’inde en azindan bir tübanin açik oldugunu % 97 dogrulukla saptamisti.

    27. ii. Endovajinal Sonohisterografi TeknigininTarihi Gelisimi Dünyanin çesitli yerlerindeki arastirmacilar, birbirinden bagimsiz olarak, uterus kavitesinin endovajinal yaklasimla daha iyi görüntülerini elde etmek için, çesitli sivilari ve özellikle steril serum fizyolojigi ince kataterler ile ultrason görüntülemesi altinda verdikleri metodlar gelistirdiler.

    28. 1987’de Deichert ve ark. uterus kavitesi içindeki sivilarin etkilerini belirten Alman literatütüründe öncü olan gözlemlerini daha sonra da pozitif kontrast kullanarak tubal geçirgenlikle ilgili çalismalarini rapor ettiler (6,7,8).

    29. 1991’de Mitri ve çalisma çalisma arkadaslari Güney Afrika Cumhuriyeti’nde, servikse 8 Fr (French) çapinda Foley sonda koyarak yaptiklari SHG’nin konvansiyel HSG’den daha fazla bilgi verdigini belirttiler. Her iki metodla 50 normal kavite degerlendirildigi, fakat 9’unda sadece ultrason ile saptanabilen kavite disi myom oldugu görüldü. Dört submukoz myom, her iki yöntemle de saptandi. Her iki metod bir intrauterin sinesi olgusunda ayni taniyi koydurdu. Bir HSG, kontrast maddenin invaze olmasi nedeni ile yapilamadi, ayni olguda SHG ve laparoskopi ile normal kavite ve bilateral hidrosalpenks saptandi (9).

    30. 1993’de Parsons ve Lense, anormal kanamasi ve anormal endometrial görüntüsü olan 39 hastada % 100 dogrulukla intrakaviter anomalileri belirlediler ve bulgularini histeroskopi veya histerektomi ile dogruladilar (10). Polipleri, myomlari, sinesi ve endometrial hiperplazi ya da kanser oldugu ispatlanan düzensiz endometrial kalinlasmalari dogru olarak belirlediler. Endometrial kanser veya hiperplazinin ikiside, endometrial yüzeyde düzensiz kalinlasmalar yaptiklari için, bu yöntem ile ayirt edilemediler. SHG normal kaviteye sahip olduklari düsünülen 20 infertilite olgusundaki bulgular histeroskopi, HSG veya her ikisi ile dogrulandi.

    31. 1994’te Goldstein anormal kanamasi olan 21 postmenopozal kadinda SHG ile dogru sonuçlar elde ettigini açikladi (11). 11 fokal lezyon saptadi ve histeroskopi ile dogruladi. Bu lezyonlarin 8’i endometrial polip, 3’ü submukoz myom idi. Geri kalan 10 hastadan 9’unun biopsi, histeroskopi ve dilatasyon küretaj ile erken proliferatif faz degisikliklerine sahip olduklari saptandi. Kalan bir hastadaki simetrik kalin endometriumun, endometrial hiperplazi oldugu dogrulandi. Son hastadaki atrofik endometrium bulgusu biopsi ile kanitlandi. SHG, 5 adet tamoksifen tedavisi alan hastada uygulandi(12). Bir hastada bal petegi gibi ve kalin bir endometrium görülmesine ragmen biopside az miktarda doku alinabildi. Ama infüzyon sonucu endometrial degisikligin aslinda myometrial degisiklik oldugu ve endometrial duvarlarin aksine ince oldugu saptandi.

    32. Genel Bilgiler Endovajinal ultrason real-time izleme esnasinda, anormal endometrial sonografik görüntünün etiolojisinin belli olmadigi durumlarda serviksten geçebilen ince bir elastik kanül (intrauterin inseminasyon kanülü, plastik HSG katateri, pediatrik Foley katater, bebek beslenme tübü vb. gibi) serviks yoluyla endometrial lümene yerlestirilir yardimi ile miktari genelde 3-60 ml arasinda degisen serum fizyolojik infüzyonu ile uterusta bir genisleme ve vizuel kontrast saglar.

    33. 1993’de Parsons ve Lense’in intrauterin lezyonlarin sonohisterografik görünüsü için tanimladigi kriterler vardir (10). Bunlar sunlardir: 1. Normal kavite: Kavite boyunca ayni kalinlikta olan, düzgün kenarli endometrium ve bu endometriumun kavite ve myometriumla düzgün kenarlari olmasi.Bak bir tablo 1 Parsons ve Lense’in tanimladigi uterusun normal sonohisterografik görünümleri (10). Normal endometrium 1. Düzgün yüzeyli 2. Ön-arka duvar kalinliklari arasinda 1.2 mm’den az fark var.   Normal kavite 1. Protrüde olmus, yer kaplayan lezyon yok. 2. Kontürler midsagital planda düzgün ig seklinde  

    34. 2. Endometrial polipler: Düzgün kenarli, degisken boyut ve sekilde olan ve oldukça homojen yapisi olan ekojenik kitlelerdir. Endometriumdan kaviteye dogru çikinti yaparlar ve myometrial-endometrial siniri bozmazlar.

    35. 3. myomlar: Karisik ekojenitede Submukoz olan solid, yuvarlak yapida , myometriumda çikan , myometriumun iç sirküler tabakasini ayiran ve uterus kavitesi içine çikinti yapan yapidir; bu protrüde kisim intakt epitelyum ile kaplidir (pedinküle submukoz myomlar uterus duvarina, endometriumu açik sekilde ayiran yapilari köprü yapilari ile bagli olabilirler).

    36. 4. Endometrial hiperplazi: Diffüz ve irregüler olarak intakt endometrial-myometrial aralikla beraber olan kalinlasmis endometriumdur; ayni zamanda kavite boyunca kalinlikta olan farkliliklar hiperplazinin bulgularidir. Yani, boylu boyunca homojen bir kalinlik artisi yoktur.

    37. 5. Endometrial kanser: Degisken ekojenik dokusu olan, irregüler kalinlasmis endometriumdur; invazif endometrial kenarda endometrial-myometrial sinir ayrilmistir.

    38. 6. Intrauterin sinesi: Kavitede ince ve/veya kalin doku bantlaridir.Bu nedenle kavite tam olarak distansiyone olamaz.

    39. Sonohisterografi için gereçler (ekipman) Ayakliklari olan ve bas kismi ayarlanabilir bir jinekolojik muayene masasi ile ultrason disinda birkaç gereç daha olmalidir. Bunlar:

    40. 1. Spekulum: tercihen Graves spekulumu gibi yanlari açilabilen müdahele spekulumlari, 2. Serviksi temizlemek için ucu gazli tampon ve % 10’luk povidon iyodür, 3. Ring forseps (yoksa, herhangi bir agzi dissiz olan atravmatik forseps),

    41. 4. Steril serum fizyolojik, 5. Serum seti veya enjektör (literatürde steril serum fizyolojik agirlikli olarak uterus büyüklügüne bagli olarak 3-60 cc’lik enjektörler ile infüze edilmesine ragmen, serum seti ile infüzyonu daha pratik ve yararli olmasi açisindan tercih ettik), 6. Kataterler: Literatürde kullailan kataterler iki türlüdür: 6a) Balonsuz düz kataterler 6b) Balonlu kataterler.

    42. 6a) Balonsuz düz kataterler: ultrason transdüseri yardimi ile atravmatik bir girisim yapilabilmesi için, kataterlerin fleksibl, ince ve en azindan 25 cm uzunlugunda olmasi gerekir.

    43. Düz ve 2 mm çapindaki herhangi bir steril katater, örnegin Amerika Birlesik Devletleri’ndeki satis fiyati 6 A.B.D.dolari olan (yaklasik 3,720,000 T.L.) Soules intrauterin inseminasyon katateri (Cook Co.,Spencer, IN, A.B.D.) kullanilabilir. Bu kataterin servikse dayanan ve ucundan itibaren 7 cm’de duran bir belirteci vardir. Bu katater, internal osu normal olan küçük uteruslar için uygundur ve olgularin % 90’inda kullanilabilmektedirler (13). Prematür bebeklerin beslenmesinde kullanilan plastik besleme tüpü (Davol Inc., Cranston, RI, A.B.D.), 38 cm uzunlugunda ve 5 Fr çapinda olup, Amerika Birlesik Devletleri’ndeki satis fiyati 1.40 A.B.D.dolari olup (yaklasik 870,000 T.L.) ve bu amaçla kullanilabilmektedir. Davol kataterinin ucunun 8 inç (=20.32 cm) gerisinde belirteci vardir (13).

    44. Iki mm’lik yari fleksibl plastik biopsi katateri, örnegin, Miles Exploracuret (Miles Product Inc., Chicago, IL, A.B.D.) kullanilabilirse de, biraz daha fazla rahatsizlik verebilir (13). Düz kataterler verilen sivinin serviksten geri akmasina izin verdiklerinden, asiri distansiyon, tübal reflü ve kramplar daha az görülür.

    45. 6b) Balonlu kataterler: Serviksi genis olan ve uterusu 8 cm’den uzun olan kadinlarda distansiyonun saglanmasi için balonlu katater gerekir. Üç ml’lik lateks balonu olan 5-7 Fr’lik histerosalpingografi katateri (Ackard Co., Cranford, NJ, A.B.D.) bu islem için kullanilabilir. Bu katater, Asherman sendromundan süphelenildiginde, yüzeylerin birbirinden ayrilmasi amaciyla tercih edilebilir. Bu balonlar ayrica servikal kanalin dilatasyonu amaci ile de kullanilabilir (13,14).

    46. A.K. Parsons tarafindan 1993-1994 yillarinda yapilan 264 infüzyon incelendiginde, SHG yapilan olgularin % 5’inde ve tüba açikligi degerlendirilecek olan hastalin tamaminda (% 100) balonlu katater kullanildi (13). Sonografik histerosalpingografi sayesinde, HSG’de maruz kalinan iyotlu allerjik kontrast madde ile temas önlenmekte iken, bazi hastalarin katater balonlarinin yapildigi latekse de allerjik yapida oldugu unutulmamalidir.

    47. Sonohisterografi teknigi Kontrastli endovajinal sonografi, detayli yapisal bilgi saglarken floroskopik olarak ölçümü yapilmadan verilen iyonizan radyasyon ve iyotlu kontrast maddeye maruz kalmayi önler. Küçük bir ultrason odasinda yapilabilir. Ayakligi ve çekmecesi olan standart jinekolojik muayene masasi yeterlidir. Bir asistan yeterli olup, ekipman ucuz ve kolay bulunabilmektedir. Ultrason için ayak pedali yeterli olur.

    48. Ultrason ve ayni teknoloji ile yapilan sonohisterografi güvenli ve ucuz bir teknoloji olmasina ragmen, sonuçlar büyük oranda operatöre baglidir. Bunun ötesinde, görüntülerin yorumlanmasi, hastanin jinekolojik öyküsünün bilinmesi ve bunun üreme fizyolojisi ve anatomi ile iliskilendirilmesine baglidir. Histeroskopide oldugu gibi, endometrium en iyi postmenstrüel dönemde degerlendirilebilir. Mens gören kadinlarda sonohisterografi çalismasinin zamanlamasi Israil’de Wolman ve ark tarafindan 1999’da çalisilmis sekretuvar fazda yalanci pozitif sonuçlarin olmasi ve bunun proliferatif fazda görülmemesi üzerine adetin ilk 10 gününde bu çalismalarin yapilmasini önermislerdir (15).

    49. Anamnez alinir ve islem hakkinda hastaya bilgi verilir. Gebelik olasiligi varsa idrarda human chorionic gonadotropin hormonuna (HCG) bakilmalidir. Hasta litotomi pozisyonunda muayene edilir. Vajinal ultrasonla uterus, overler, tübalarin morfolojisi, mobilitesi ve kul-de-sakta sivi varligi degerlendirilir.

    50. Vajina kanama açisindan ve klamidya düsündürecek sari renkli akinti açisindan degerlendirilir. Eger akinti ve pelvik agri, pelvik enfeksiyon süphesi uyandirirsa islem ertelenmelidir.

    51. Sivinin serviksten hizla geri gelmemesi için longitüdünal inceleme sirasinda internal os üzerine prob ile basi yapilabilir. Eger distansiyon saglanamaz ise balonlu katater kullanilabilir. Kavite içerisine 2-8 ml sivi verilmesi yeterli olabilir, bazi vakalarda 100 cc kadar sivi gerekebilir .Histeroskopideki gibi asiri distansiyona gerek yoktur. Az miktarda sivi yeterli olsa da, bazen tekrar sivi vermek gerekebilir. Bu nedenle, balonlu katater veya bir asistanin olmasi islemi, kolaylastiracaktir.

    52. Eger sivi vermeden önce büyük miktarda hava lümen içinde kalmissa sorun çikarabilir. Lümen tamamen hava ile dolu ise islemden vazgeçilir ve islem daha sonraki günlerde tekrarlanabilir. Bazen de enjekte edilen hava aspire edilebilir.

    53. Sonohisterografi Endikasyonlari i. Anormal uterin kanamalar ii. Endometrial kitleler (polip, hiperplaziler vb.) iii. Endometrial sinesi iv. Infertilite çalismalari v. Myomlarin lokalizasyonunda

    54. vi. Postmenopozal endometriumlarin taranmasi ve tamoksifen vb. tedavisi alan kadinlar vii. Çikartilamayan RIA lokalizasyonu ve çikarilmasi viii. SHG ile yönlendirilmis (directed) biopsi ix. Süpheli uterus perforasyonlari x. Diger endikasyonlar

    55. Anormal uterin kanamalar Kadindan kadina degismekle birlikte ortalama 28 (21-40) gün süren, 4 (3-7) gün kanayan ve toplam kanama miktari 35 (30-80) olan adetler normaldir. Bunun disindaki bütün kanamalar anormaldir. 1. Hipermenore (menoraji) düzenli intervalli, miktari artmis kanamadir. 2. Hipomenore (kriptomenore) düzenli intervalli, miktari azalmis kanamadir. 3. Polimenore adet süresinin 21 günün altina düserek, adetlerin siklasmasidir. 4. Oligomenore adet süresinin 40 günün üzerine çikarak, adetlerin seyreklesmesidir. 5. Metroraji (intermenstrüel kanama) düzensiz intervalli, artmis kanamadir. 6. Menometroraji düzensiz intervalli, artmis kanamadir. 7. Kontakt kanama erezyon, polip, servikal lezyon ve enfeksiyon predispozisyonu ile olan kanamalardir.

    56. Anormal uterin kanamalarda tani yöntemlerinden biri de dilatasyon ve küretajdir. Dilatasyon ve küretaj ilk defa 1843’de Recomier tarafindan uygulanmistir. Bu endometrial patoloji endometriumu evren olarak düsünürsek nerdeyse tüm endometriumdan örnek almaktadir. Degisik intrauterin lezyonlarda dogru tani orani % 90 civarinda bildirilmistir (16,17). Yüksek tani oranina sahip oldugundan dilatasyon ve küretaj “gold standart” olarak kullanilmaktadir (16,17,18).

    57. Dilatasyon ve küretaj invazif bir yöntemdir ve anestezi uygulanmasini gerektirir. Uterin perforasyon, enfeksiyon, kanama vb. gibi komplikasyonlar olusabillir (16). Bu nedenlerden dolayi 1970’lerden sonra endometriumdan Pipelle, Vabra aspiratör vb. gibi ofis sartlarinda anestezi ve dilatasyon gerektirmeyen, endometriumdan sadece örnekleme alan yöntemler gelistirilmis ve çok popüler olmustur.Ilk popüler olan Vabra aspiratörü ile teshiste % 86’lik dogruluk orani bildirildi (19). Daha sonra Vabra ile benzer etkinlikte ve daha iyi bir hasta uyumuna sahip Pipelle aleti kullanilmaya baslandi (20,21). Rodriguez ve arkadaslari (22) 25 histerektomi materyalini incelediler ve bir patolojik çalisma yaptilar. Kürete edilen endometrium yüzdesi Pipelle için % 4 ve Vabra aspiratör için ise % 41 olarak bulunmustur (22).

    58. Dilatasyon ve küretaj endometrial lezyonlarinda % 10 hatali negatif orani ile olgular gözden kaçabilir ve bu vakalarin % 80’i fokal lezyonlardir. Stoch ve Kanbour histerektomi öncesinde küretaj yaptiklari çalismada % 16 olguda kavitenin kürete edilen kisminin tüm kavitenin % 25’inden azini, % 60 olguda % 50’den azini ve % 84 olguda ise % 75’den azini kapsadigini bildirdiler (19). Bu bölümde anlatilanlardan anlasilacagi gibi, kanamanin nedeni kanser bile olsa dilatasyon ve küretaj veya endometrial örnekleme yöntemleri ile taninamiyabilir.

    59. SHG’de histeroskopi gibi en sik olarak anormal uterin kanamalar için kullanilabilir. Klasik ultrasonografi, periovulatuvar dönemde yapildiginda genellikle hizli sekilde tani koydurur. Örnegin, hormon üretimindeki sorunlara bagli disfonksiyonel uterin kanamalar, periovulatuvar çok katli endometriumun ya da ovulasyon belirtilerinin görülmesi ile teyid edilebilir, poliplerin, myomlarin,ve diger tümörlerin lokalizasyonlari saptanabilir. Endometrium asimetrik ve beklenmedik sekilde kalin veya yetrsiz görüntülenebiliyorsa SHG anatomiyi netlestirecektir. Hata olmasini önlemek için pihtilarin aspire edilmesi daha iyi sonuç verse de, SHG, uterus kanamasina ragmen yorumlanabilir görüntü saglar fakat ayni durum ofis histeroskopisi için söz konusu degildir.

    60. Sono-Histero-Grafinin Kontrendikasyonlari 1. Gebelik olasiligi 2. Pelvik enfeksiyonu düsündüren bulgular veya akut pelvik agrilar. 3. Servikal stenoz 4. Endometrial kanser 5. Diger: Örnegin virginite.

    61. Uterin ve Tübal Infüzyonun Olasi Komplikasyonlari: 1. Islem sonrasi pelvik enfeksiyon gelisme atagi (PID). 2. Siddetli ama geçici agri. 3. Uterus perforasyonu. 4. Vazovagal reaksiyon. 5. Kaviteye girememe. 6. Endometriumun görüntülenememesi. 7. Neoplastik epitelin peritoneal kaviteye retrograd dökülmesi

    62. Materyal Çalismada S.S.K. Ankara Dogumevi ve Kadin Hastaliklari Hastanesi jinekoloji bölümüne ana sikayet olarak kanama sikayeti ile basvuran ve küretaj olacak veya histerektomi olacak hastalar seçildi. Sirasiyla Mart 2000-Nisan 2000 tarihleri arasinda hastanemiz jinekoloji bölümüne kanama ana sikayeti ile basvuran hastalar çalismaya katildi. Çalisma klinik, prospektif, deskriptif (tanimlayici), tek bagimli grupta iki testin dogruluk degerlerini karsilastiran çalisma idi.

    63. Gebelik süphesi veya gebeligi olan, endometrial kanser süphesi veya kanseri olan, pelvik inflamatuvar hastaligi veya benzer klinigi olan, servikal stenozu olan, virgin olan veya çalismayi kabul etmeyecek hastalar çalismaya katilmayacakti. Hastalara yapilacak islemler detayli ve anlayabilecegi kelimeleri kullanarak anlatildi. Hastalarin rizalari alindi. Hazirlanan tez bilgi ve bulgu formlarinda hastalarin ad-soyad, yas vb. gibi karekter bilgileri ve sonohisterografi, ultrason ve patoloji sonuçlari gibi bulgulari kaydedildi.

    64. Metod Hastalar jinekoloji bölümü muayene odasinda, litotomi pozisyonunda muayene edildikten sonra, yandan açilan tipte bir vajinal spekulum uygulandi. Inspeksiyon muayenesinin ardindan serviks % 10’luk povidon iyodürle temizlendi. Pediatrik Foley katater ring forsepsle tutularak, serviks geçildi ve katater fundusa kadar ilerletildi. Ardindan balonu 0.5 cc steril serum fizyolojik ile sisirilerek servikse dogru geri çekildi. Balon takilmazsa, balonu sisiren serum hacmi arttirildi ve tekrar servikse dogru geri çekildi. Takilma olunca spekulum çikarildi ve hastalara kataterin ultrason sirasinda kullanilacagi söylenerek üstlerini giymeleri söylendi. Bundan sonra hastalar ultrason odasina davet edildi.

    65. Ultrason odasinda ilk olarak hastalara vajinal ultrason yapildi. Vajinal ultrasonu takiben pediatrik foley katater ucu Kocher klembi ile kapatilarak, ucunda 500 cc’lik steril serum fizyolojigi bulunan serum seti foleyin mansonuna saplandi. Sonohisterografi islemi ilk serum fizyolojikle beraber basladi ve tam vizualizasyon elde edilinceye kadar salin verilmeye devam edildi. Vajinal ultrasonun tüm uterusu gösteremedigi olgularda, transabdominal ultrasondan yardim alindi. Bu yardim özellikle hastalarda 12 gebelik haftasindan daha büyük uterus cesameti oldugunda gerekli oldu. Çalismanin bu bölümü bittikten sonra probe küretaj ve histerektomi patolojileri takip edildi.

    66. BULGULAR Hastalarin Genel Karekter Özellikleri Çalismamizda toplam 72 hasta var idi. Hastalarin karekteristik özelliklerinden bazilari tablo 1.’de verilmistir.

    67. Bulunan Patolojiler Çalismaya katilan hastalarin 61 tanesinde önceden tani konulmus intramural myomlari vardi.

    68. Hastalarimizda önceden tani konulmus intramural myom, tedaviye cevap vermeyen kanama vs. gibi hastaliklar disinda, önceden tani konulmamis submukoz myom, endometrial polip, endometrial hiperplazi, intrauterin sinesi, rest plasenta vb. gibi diger patolojiler transvajinal ultrason ve sonohisterografi ile saptanmaya çalisilmistir. Bu nedenle hastanin dosyasi incelenmemis tarafli bir çalisma olmamasina gayret gösterilmistir.

    69. Hastalarin Sikayetleri Hastalarin hepsinde anormal uterin kanama sikayeti vardi. 72 hastadan 56 (% 77.8)’sinda menometroraji, 15 (% 20.8) hastada metroraji ve bir (% 1.4) hastada oligomenore sikayeti vardi.

    76. Sonohisterografinin Özellikleri ve Yan Etkileri. Çalismamizda sonohisterografi için harcanan zaman 11,54 dakika (±0.27 s.h. ve s.s.=2.88 ) ortalama 10-15 dakika idi. Kullanilan serum fizyolojik miktari 45,43 cc (±1.90 s.h. ve s.s.=16.85) ortalama 30-60 cc idi. Sonohisterografi yapilirken 5 hastada agri oldu. Bunlardan üçü hafif, biri orta ve digeride siddetli agri idi. Hastalarimizda diger yan etkilr görülmedi.

    77. 1996’da Wolman ve ark. 47 postmenopozal hastayi prospektif olarak çift kör çalismis ve hastalari ilk olarak sonohisterografi ve daha sonra histeroskopi ile degerlendirmisler. Wolman bu çalismasinda endovajinal sonohisterografinin postmenopozal anormal uterin kanamasinda etioloji tanisi için dogru yöntem oldugunu, bu yöntemin intraluminal kitleler için % 86 sensitivite ve % 100 spesifitesini bularak gösterdiler (23).

    78. 1996’da Wildrich ve ark. sonohisterografi ile ofis histeroskopisi kullanarak endometrial polip, submukoz myom, sinesiler, endometrial hiperplaziler-kanserler ve normal uterin kavite tanilarini degerlendirmisler ve degerlendirdikleri 130 hastadan 113’ünde her iki testide uygulamislar ve SHG ile 61 hastada (%54) patoloji saptamislar. SHG’nin sensitivitesi % 96 ve spesifitesi % 88 olarak bulunmus ve bu bulgular histeroskopi bulgularindan farksiz olarak bulunmustur (p=8.18).(24).

    79. 1997’de Barnard ve ark. 159 anormal uterin kanamali hastada patoloji sonucuna göre, sonohisterografinin sensitivitesini % 87olarak bulmuslardir (25). 1997’de Bronz ve ark. premenopozal anormal uterin kanamasi 83 hastada patoloji sonucuna göre sensitiviteyi % 74.7 olarak bulmuslardir (26).

    80. 1997’de Saidi ve ark. anormal uterin kanamasi olan 40 olguda SHG uyguladi. SHG sonuçlarini operatif histeroskopi, histerektomi ve probe küretaj sonuçlari ile karsilasririldiginda SHG için sensitiviteyi % 90, spesifiteyi % 83, pozitif prediktif degeri % 90 ve negatif prediktif degeri % 16 olarak buldu (28).

    81. 1998’de O’Connell ve ark. üç yil süren çalismasinda endometrial biopsi ve endovajinal sonohisterografi uygulanan anormal uterin kanamasi olan 104 hastada hastalarda cerrahi bulgular, sonohisterografik bulgular ile % 95’ten fazla oranda uyumlu bulundu. Ve böylece hastalar fraksiyonel küretaj cerrahi risk ve maliyetinden kurtuldular.Bu çalismada endometrial hiperplazi veya kanseri olan hiçbir hastada tani atlanmadi. O’Connel’in bu çalismasinda intraluminal kitle tanisi için endovajinal sonohisterografi için, sensitivite % 94 ve spesifite % 96 olarak bulundu (28)

    82. O’Connell ve ark.postmenopozal kanamasi olan endovajinal ultrasonun ve endometrial biopsinin tanida uygun araçlar olmadigini vurgulayarak asagidaki algoritmin kullanilmasini önermislerdir (28).

    84. 1998’de Williams ve ark. çalisma yaptiklari medikal olarak kanamasi tedavi edilemiyen 39 hastada endovajinal ultrason ve endovajinal histerosonografiyi karsilastirmislar ve 12 hastada intrauterin kitle bulunmustur, bunun dördünün rutin endovajinal ultrason ile saptanamayan kitleler oldugu gözlendi. Sonohisterografi intrauterin patolojilerin hiçbirini atlamadi. H/S gibi “altin standart” kabul edilirse birçok vakada H/S’ye gerek kalmaz (29).

    85. 1998’de Schwarzler ve ark. anormal uterin kanamalarda sonohisterografiyi ,transvajinal ultrason ve diagnostik H/S ile karsilastirdiklari 104 hastadan 52 hastada intrauterin patolojiyi (% 53), 25 hastada sayisi en azindan bir olan polip, 17 hastada submukoz myom, 7 hastada endometrial hiperplazi ve 3 hastada endometrial kanser tanisi koymuslardir. Schwarzler ve ark. sonohisterografi sayesinde transvajinal ultrasonun, anormal uterin patolojileri saptamada sensitivitesini % 67’den % 87’ye, spesifitesini ise % 89’dan % 99’a, pozitif prediktif degerini % 88’den % 92’ye, negatif prediktif degerini ise % 71’den % 86’ya yükseldigini rapor etmislerdir. Ayrica sonohisterografi ile polip ve myom lokalizasyonu ve büyüklük bilgilerinin daha dogru saptandigi belirtilmistir. Endometrium adeno Ca olan 3 vaka transvajinal ultrason ile taninmis, endometrial hiperplazi olan 7 hastadan 4’ü transvajinal ultrason ile taninmis, sonohisterografi ile 5 hasta, yani ultrasonun atladigi bir hastada da hiperplazi tanimlanmistir. Diagnostik H/S ile polipte % 90, myomda % 88, sensitivite saptanmis. H/S ile 2 polip, 2 myom ve 1 hiperplazi atlanmistir (30).

    86. 2000 yilinda Misir’dan Kamil ve ark.anormal uterin kanama sikayeti olan 106 kadinda ultrason ve sonohisterografinin endometrial polipleri saptamada diagnostik dogruluk degerlerini karsilastirmislardir. Ultrasonun yalanci pozitif ve yalanci negatif hizlari sirasiyla % 25.8 ve % 36.2 olarak bulunmustur. Sonohisterografi ile bu hizlar sirasiyla % 5.4 ve % 8’e düsmüstür fakat aralarinda anlamli bir istatistiksel fark yoktur (p >0.1). Ultrasonun sensitivite ve spesifitesi sirasiyla % 64.5 ve % 75.5’tür ve sonohisterografi ile bunlar sirasiyla % 93.1 ve % 93.9’a yükselmistir ve bu istatistiksel olarak anlamli bulunmustur (p <0.001) (31).

    87. Literatürde intrauterin lezyonlar için sonohisterografinin sensitivite ve spesifitesi yaklasik % 75-100 arasinda degisir ve bütün çalismalarda spesifite sensitiviteden % 2-20 oraninda daha yüksek çikmaktadir. Ve hatta birçok çalismada özellikle polip ve submukoz myom basta olmak üzere, intrauterin lezyonlarda sonohisterografi “ altin standart” olarak kabul edilmekte ve H/S kontrendikasyonlarinda, hasta yönetim maliyetini azaltmak için veya H/S imkani veya becerisi olmayan doktorlar sözkonusu oldugunda uygulanmasi önerilmektedir. Bizim yaptigimiz çalismada tüm intrauterin patolojiler dikkate alindiginda sonohisterografi, konvansiyonel ultrasonun sensitivitesini % 62.5’tan % 96:9’a, spesifitesini % 97.5’tan % 100’e, pozitif tahmin degerini % 95.2’den % 100’e , negatif tahmin degerini % 76.5’tan % 97.6’ya ve toplam tani dogruluk degerini % 81.9’dan % 98.6’ya yükseltmistir. Bizim buldugumuz oranlar literatürdeki oranlar ile benzerdir. Buldugumuz oranlar arasindaki farklarin istatistiksel olarak anlamli olup olmadigi bulgular bölümünde tablolarin altinda verilmistir.

    88. SONUÇ Sonohisterografi intrauterin lezyonlarda konvansiyonel ultrasonun tani dogruluk parametrelerini yükseltir. Literatürdeki çalismalarin hepsinde ayni sonuç ortaya çikmistir. Bizim buldugumuz sonuçlar kisa kisa ve madde madde söyledir. Sonohisterogarfi ultrasonun intrauterin lezyonlardaki sensitivitesini %62.5’tan % 96.9’a (p=0.0006), spesifitesini % 97.5’tan % 100’e (p=0.1587), pozitif tahmin degerini % 95.2’den % 100’e (p=0.1902), negatif tahmin degerini % 76.5’tan % 97.6’ya (p=0.0024), toplam tani dogruluk degerini % 81.9’dan % 98.6’ya yükseltmistir (p=0.0003). Bu nedenle ultarsonun tani deger ve gücünden emin olmadigimiz veya gücünü arttirmak istedigimiz olgularda sonohisterografi uygulamaliyiz.

    89. ÖNERILER 1.  Ultrason kontrasti olan SHG literatürde ve Türkiye’de hakkettigi önemi kazanmamistir. Bunu arttirmak için herkes kendine düsen görevi yapmak zorundadir. 2.Jinekolojik ultrason ögrenmek isteyenlerin bunu en rahat anlayabilecegi görüntüyü (nerdeyse elle çizilmis gibi sematik) SHG verir. Ögrenmek isteyenler ve egitim klinikleri buna dikkat etmelidir. 3.Ilk bulundugu yildan bu zamana kadar yaklasik 20 yil geçmesine ragmen çalismalar tekdüzedir. 3 boyutlu ultrason ve infüzyon kombinasyonu ile kisitli doku karekterizasyonu (yani dokular arasindaki kontarstin arttirilmasi ve ayni ekoda farkli doku olmamasi), belki de MRI düzeyine gelecektir. Bu konuda çalismalarin arttirilmasi gerekmektedir. 4.Islemin minimal invazif oldugu unutulmamali ve hastadan islem için riza alinmalidir. 5.Anormal uterin kanamalarda küretaj, H/S vb. gibi invazif islemlerden önce tani basamagi olarak kullanilmasina destek verilmelidir. Bu konuda hastalarin infüzyonlu ultrasona öncelik verecegini ummaktayim.

    90. TEDAVI Standart tedavi modeli yoktur. Her hastada yas, çocuk arzusu ve diger sistemik sikayetler gözönüne alinarak bireysel tedavi planlanir.

    91. Benign Tümörler Myom, polip - Medikal - D&C - Histeroskopik cerrahi - Myomektomi - Histerektomi

    92. Malign Tümörler Cerrahi Medikal Radyoterapi

    93. Tiroid hastaliklari: Hipotiroidi’de % 50 olguda kanama düzensizligi (+). Kan diskrazileri: Adelösanlar- % 20 (+). Gebelik Kanamalari: Abortus, iu ex fetus, plasenta previa Iatrojenik - Kullanilan ilaçlarin kesilmesi veya degistirilmesi -Medikal - Cerrahi a. Histeroskopik

    94. IUD- Klamidya enfeksiyonu ekarte edilmeli PID- Uygun antibiotik tedavisi Endometriozis - Medikal - Cerrahi Ektopik Gebelik - Gözlem - Medikal - Cerrahi

    95. DISFONKSIYONEL UTERIN KANAMA

    96. TANIM Organik bir nedene bagli olmayan anormal uterin kanamalardir.

    97. INSIDANS Tüm jinekolojik sikayetlerin %10-15’ini olusturur. %70 oraninda menars sonrasi dönemde ve perimenopozal dönemde görülür. %50’si 40 yasindan sonra %30’u reprodüktif dönemde %20’si adölesan dönemde görülür.

    98. DUK - ETYOLOJI KRONIK ANOVULASYON SENDROMU PCOD Hipertiroidizm Hipotiroidizm Hiperprolaktinemi Cushing Hormon salgilayan over tümörleri Diger nedenler

    99. KLINIK Disfonksiyonel uterin kanamalar (DUK) menstruel kanamalarin ya ritminin veya miktarinin ya da her ikisinin birden bozulmasi ile karakterizedir.

    100. MENSTRUEL SIKLUS BOZUKLUKLARI (1) Oligomenore: 35 günden uzun aralarla olusan irregüler kanamalardir. Polimenore: 21 günden kisa aralarla olusan regüler kanamalardir. Hipomenore: Menstruel kanama miktarinin az olmasidir. Hipermenore: Menstruel kanama miktarinin normal sürede fazla olmasidir.

    101. MENSTRUEL SIKLUS BOZUKLUKLARI (2) Menoraji: Mens süresi normal, kanama miktari ve süresi artmistir. Metroraji: Irregüler araliklarla olusan kanamalardir. Menometroraji: Irregüler araliklarla olusan asiri kanamalardir. Ovulasyon kanamasi: Siklus ortasinda görülen hafif kanamadir.

    102. MENSTRUEL SIKLUS BOZUKLUKLARI (3) Premenstruel kanama: Mens öncesi görülen uterin kanamalardir. Spotting: Lekelenme tarzinda olan kanamalardir. Juvenil kanama: Menars veya hemen sonrasinda görülen anovulatuar kanamalardir.

    103. DUK’ lar ovulasyon faktörüne göre iki grupta incelenir: ANOVULATUAR DISFONKSIYONEL UTERIN KANAMALAR OVULATUAR DISFONKSIYONEL UTERIN KANAMALAR

    104. ANOVULATUAR DUK DUK’larin %90’i bu gruba girer. Daha çok menars sonrasinda ve perimenopozal dönemde görülür. Östrojen kirilma kanamasi ve östrojen çekilme kanamasi seklindedir. Kanamanin nedeni; endometrium üzerine progesteronla karsilanmamis yüksek ve devamli östrojen etkisidir. Kanama miktari ve süresi giderek artar ve kanama devamli bir hal alir.

    105. OVULATUAR DUK DUK’larin %10’unu olusturur. Daha çok reprodüktif dönemde görülür. Progesteron kirilma kanamasi seklindedir.

    106. OVULATUAR DUK’TA KANAMA ANOMALILERI Polimenore Oligomenore Ovulasyon kanamasi Luteal faz yetmezligi Persiste corpus luteum

    107. DUK’LARIN SINIFLANDIRILMASI Östrojen çekilme kanamasi Östrojen kirilma kanamasi Progesteron çekilme kanamasi Progesteron kirilma kanamasi

    108. ÖSTROJEN ÇEKILME KANAMASI (WITHDRAWAL BLEEDING) Östrojenle uyarilmis endometriumda östrojen seviyesinin aniden düsmesi sonucu endometriumun dökülmesi ile olusan kanamalardir. Ortamda progesteronun etkisi yoktur.

    109. Östrojen çekilme kanamasi su durumlarda görülür: Bilateral ooforektomi sonrasi Foliküler dönemdeki matür folikülün radyasyona maruz kalmasi sonrasi Eksojen östrojen tedavisinin aniden kesilmesi Menstruasyon ortasinda görülen ovulasyon kanamasi

    110. ÖSTROJEN KIRILMA KANAMASI (Breakthrough Bleeding) Ortamda progesteron yokluguyla beraber artmis endometrial doku kitlesi nedeniyle östrojenin relatif olarak düsük kalmasi sonucu olusan kanamalardir. Östrojen düzeyinde azalma yoktur. Anovulatuar DUK bu gruba girer.

    111. ÖSTROJEN KIRILMA KANAMASI (Breakthrough Bleeding) Ortamda progesteron yokluguyla beraber artmis endometrial doku kitlesi nedeniyle östrojenin relatif olarak düsük kalmasi sonucu olusan kanamalardir. Östrojen düzeyinde azalma yoktur. Anovulatuar DUK bu gruba girer.

    112. ÖSTROJEN KIRILMA KANAMASI (Breakthrough Bleeding) Ortamda progesteron yokluguyla beraber artmis endometrial doku kitlesi nedeniyle östrojenin relatif olarak düsük kalmasi sonucu olusan kanamalardir. Östrojen düzeyinde azalma yoktur. Anovulatuar DUK bu gruba girer.

    113. Türkiye’de DUK’larin yas gruplarina göre dagilimi (Sahmay S. DUK.Istanbul,1994)

    114. DUK - Histopatoloji Sekretuar endometriyum % 17 Endometriyal Hiperplazi % 63 Proliferatif, atrofik, menstrüel endometriyum % 20. (Sezer Aksel ve ark.)

    115. TANI DUK tanisi; kanama nedeni olabilecek organik lezyonlarin ekarte edilmesi ve detayli bir anamnez ile konur.

    116. TANI YÖNTEMLERI Anamnez Gebelik testi Endokrin testler Tiroid fonksiyon testleri KCTF Böbrek fonksiyon testleri Pihtilasma faktörleri Endometrial biopsi USG HSG Histeroskopi

    117. DUK - Üreme Dönemi AYIRICI TANI (insidans % 5) Gebelik Over kaynakli neoplazmlar Genital travma Koagulopati ( ITP, Lösemi, Von Willebrand Hastaligi, Talasemi, vs.)

    118. DUK - Perimenopozal Dönem AYIRICI TANI Akut - gebelik, Ex-u , GTN Kronik 1. LO-CAH * Bazal 17 alfa hidroksi progesteron > 200 ng/dl ise 21 hidroksilaz enzim yetmezligi (+) * ACTH testi 2. Hormon salgilayan over tümörleri 3. Submüköz myom, polip 4. PCOD

    119. DUK’TA MEDIKAL TEDAVI

    120. AMAÇ Akut kanamalari durdurmak Kanamalarin tekrarini engellemek

    121. ÖSTROJENLER Daha çok östrojen kirilma ve progesteron kirilma kanamalarinda etkilidirler. Iki sekilde kullanilirlar: Yüksek doz östrojen tedavisi Düsük doz östrojen tedavisi ve/veya progesteronla kombine tedavi

    122. . YÜKSEK DOZ ÖSTROJEN TEDAVISI Su durumlarda kullanilmalidir: Kanama miktari fazla ve uzun süredir devam ediyorsa Küretaj materyali az ise Hasta progesteron kullaniyorsa (endometrium atrofik oldugundan)

    123. Nasil kullanilmalidir? Ilk 12 saat içinde kanama durana kadar 25 mg. parenteral konjuge östrojen her 4 saatte bir iv. yolla verilir. Kanamanin azalmasi iyilestirici etkinin basladigini gösterir. Akut kanamalarin çogu 24 saat içinde düzelir (10 mg/gün dozaji ile)

    124. Ardisik östrojen-progesteron tedavisi Normal menstruel siklusu taklit eder. Kanama miktari az ise; 1.25 mg. konjuge östrojen veya 2 mg. östradiol / 7-10 gün. Kanama miktari fazla ise; ilk 24 saatte her 4 saatte bir 1.25 mg. konjuge östrojen veya 2 mg. östradiol verilir. Daha sonra 7-10 gün boyunca tek doz devam edilir. Bu iki tedaviye siklusun son 12 günü 10 mg. MPA eklenir

    125. PROGESTERONLAR (1) DUK tedavisinde esas tedavi seçenegini olusturmalarina ragmen akut DUK tedavisinde östrojenler kadar etkili degillerdir. Yeterli endojen östrojen düzeyi olanlarda MPA 5mg/gün / 5-10 gün veya Norethindrone 5 mg/gün /5-10 gün kullanilabilir.

    126. PROGESTERONLAR (2) Oligomenore tedavisinde; MPA 10 mg/gün / 10 gün her ay verilerek çekilme kanamasi saglanir. Polimenore ve disfonksiyonel menometroraji tedavisinde; MPA 10 mg/gün / 10-14 gün verilir. Hastanin kontrasepsiyon arzusu varsa OC’ler tercih edilebilir.

    127. Kombine östrojen - progestin tedavisi (OC tedavisi) OC’ler menorajide kan kaybini %50 oraninda azaltir. Iki sekilde kullanilir: Yüksek doz OC protokolü Düsük doz OC protokolü

    128. Kombine östrojen - progestin tedavisi (OC tedavisi) OC’ler menorajide kan kaybini %50 oraninda azaltir. Iki sekilde kullanilir: Yüksek doz OC protokolü Düsük doz OC protokolü

    129. Yüksek doz OC protokolü Ilk 12-24 saatte 4 tb/gün (en az 50 mcg E2 içermeli) uygulanmasi akut kanamayi durdurur. Kanama kesildikten sonra 2 tb/gün / 5-7 gün devam edilir. 2 hafta boyunca 1 tb/ gün dozunda tedaviye devam edilir. Daha sonra düsük doz protokole geçilir.

    130. Düsük doz OC protokolü Kanamanin 3-5.günü günde tek doz OC baslanir. 3 hafta boyunca devam edilir.1 hafta çekilme kanamasi için ilaca ara verilir. Bu tedaviye 3 siklus devam edilir. Hasta kontrasepsiyon istiyorsa düsük doz OC protokolü uygulanir. Hasta kontrasepsiyon istemiyorsa; gebelik ekarte edildikten sonra her ay ilk 10 gün 10 mg/gün MPA önerilir.

    131. NSAID TEDAVISI Bu tedavi ile menorajili kadinlarda kanama miktari %50 oraninda azaltilabilir. NSAID’ler endometrial vaskülarizasyonu ve hemostazi saglarlar. Özellikle ovulatuar DUK’ta ve RIA’larin neden oldugu kanamalarda etkilidir. Naproksen sodyum 550 mg x 2 Mefenamik asid 500 mg x2

    132. GnRH Analoglari DUK tedavisindeki yeri klasik tedavi seçeneklerinden sonra gelir. Akut tedavide yeri yoktur. Gerekli supresif etki için 3-4 haftalik bir süreye ihtiyaç vardir. Üç ay boyunca ayda bir kez goserelin injeksiyonu ile beraber siklik HRT basarilidir ancak tedavi maliyeti yüksektir.

    133. GnRH Analoglari Kimlerde Kullanilmalidir? KBY’li olgular Karaciger transplantasyonu sonrasi Hematolojik hastaliklarda Steroid kullanimi için kontraendikasyon varsa Steroid tedavisi ile sonuç alinamiyorsa Preoperatif olarak (Histeroskopi ve myomektomi öncesi).

    134. PROGESTINLI RIA KULLANIMI Progesteron veya levonorgesterol salan RIA ile endometrium üzerine progestasyonel ajanin direkt etkisi saglanir. %96 oraninda kanamayi azalttigi gösterilmistir. KBY’li olgularda görülen kanamalarda seçilebilecek bir yöntemdir.

    135. Desmopressin ile Tedavi Desmopressin, arginin vasopressin analogudur. Koagulasyon defektlerine bagli DUK’ta son seçenek olarak kullanilir. 0.3 mg/kg 50 ml. izotonik içinde 15-30 dk.da infüzyon tarzinda verilir. Faktör VIII düzeyini artirir.

    136. Desmopressin ile Tedavi Desmopressin, arginin vasopressin analogudur. Koagulasyon defektlerine bagli DUK’ta son seçenek olarak kullanilir. 0.3 mg/kg 50 ml. izotonik içinde 15-30 dk.da infüzyon tarzinda verilir. Faktör VIII düzeyini artirir.

    137. ANEMI TEDAVISI Oral demir tedavisi Kan transfüzyonu Danazol veya GnRH-a. (Geçici amenore olusturmak için)

    138. OVULATUAR DUK TEDAVISI Hormonal tedaviye daha az yanit verir. Nüks etme olasiligi daha fazladir. Menorajide NSAID ler kullanilabilir. Progesteron dominant OC kullanilabilir. OC’ler kontrendike ise GnRH analogu kullanilabilir. Fertilitesini tamamlamis olgularda endometriyal ablasyon kullanilir.

    139. ANOVULATUAR DUK TEDAVISI Akut ve kisa süreli kanamalarda progestinler Kronik ve uzun süreli kanamalarda ardisik östrojen-progestin tedavisi.

    140. OVULATUAR DUK TEDAVISI Amaç; fazla olan kanamanin en kisa sürede durdurulmasidir. Adölesan dönemde medikal tedavi ön planda olmalidir. Parenteral Konjüge östrojenler Oral Konjüge Östrojenler Progestatif ajanlar OC’ler Küretaj

    141. KRONIK DUK TEDAVISI (1) Amaç kanamalarin nüksünü önlemektir. Akut kanama yüksek doz östrojen tedavisi ile durmussa; kanama kesildikten sonraki 21 gün 0.625-1.25 mg. oral konjüge östrojen ile devam edilir. Son 12 gün 10 mg/gün MPA ilave edilir. Akut kanama yüksek doz progesteron tedavisi ile durmussa; 21 gün 5-10 mg Norethidrone veya MPA ile tedaviye devam edilir.

    142. KRONIK DUK TEDAVISI (2) Akut kanama yüksek doz OC ile durmussa; 5-7 gün 4 tb/gün OC’yi takiben 21 gün 1 tb/gün OC verilir. Östrojen düzeyi normal olan olgularda siklusun 16-25.günlerinde 5-10 mg/gün MPA veya 5 mg/gün Norethidrone kullanilir Hipoöstrojenik olgularda ardisik östrojen-progesteron tedavisi kullanilir. Nüksleri önlemek için 3-6 siklus boyunca tedaviye devam edilir.

    143. ENDOMETRIAL ABLASYON TEDAVISI Son yillarda histerektomiye alternatif olarak sunulan bir yöntemdir. H/S olarak endometriumun ortadan kaldirilmasi islemidir. Menorajiyi %90 oraninda düzeltir. %50 olguda amenore olusur. Sivi yüklenmesine neden olabilir.

    144. Endometriyal Ablasyon Nd YAG lazer Topuz uç Kesici uç Termal balon

    145. Histerektomi Tekrarlayan D&C ve hormonal tedaviye cevapsizlikta.

    146. KAYNAKLAR  1. Fleicher AC, Kepple DM. Benign conditions of the uterus cervix and endometrium. In Nyberg DA, Hill LM, Bohm Velez M, et al. eds Transvaginal Ultrasound. St. Louis. Mosby-Year Book;1992:35-37. 2. Lewit N, Thaler I, Rottem S. The uterus: A new took with transvaginal sonography. J Clin Ultrasound 1990:18:331-336 (picture, page 334). 3. Timor-Tritsch I, Rottem S. Transvaginal ultrasonographic study of the fallopian tube. Obstet Gynecol 1987;70:424-428. 4. Nanini R, Chelo E, Branconi F, Tantini C, Scerselli GF. Dynamic echohysteroscopy: a new diagnostic tecnique in the study of female infertility. Acta Eur Fertil 1981;12:165-171. 5. Richman TS, Visconi GN, deCherney A, et al. Fallopian tubal patency assessed by ultrasound following by fluid injection. Radiology 1984;152:507. 6. Deichert U, Van de Sandt M, et al. Vaginal hysterokontrast sonographie zur differetial-diagnostischen Abklarung eines Pseudogestations-sackes.(Vaginal contrast hysterosonography for clarification of the differential diagnosis in a pseudo-gestastional sac.) Ultraschall Klin Prax 1987;2:245-248. 7. Deichert U, Van de Sandt M, Lauth G, et al. Die transvaginal Hysterokontrastsonographie (HKSG). Ein neues diagnostisches Verfahren zur differenzierung intrauteriner und myometrial Befunde. (Transvaginal contrast hysterosonography. A new diagnostic procedure for differentiating intrauterine and myometrial findings.) Geburtshilfe Frauenheilkd 1988;48:835-844. 8. Deichert U, Schlief R, Van de Sandt M, et al. Transvaginal hystero-contrast- sonography (Hy-Co-Sy) compared with conventional tubal diagnosis. Hum Reprod 1989;4:418-424. 9. Mitri FF, Andronikou AD, Perpinyal S, Hofmeyer GJ, Sonnnedecker EWW. A clinical comparison of sonographic hydrotubation and hysterosalphingography. B J Obstet Gynecol 1991;98:1031-1036. 10. Parsons AK, Lense J. Sonohysterography for endometrial abnormalities: Preliminary results.J Clin Ultrasound 1993;21:87-95. 11. Goldstein SR. Use of ultrasonogrphy for triage of perimenopausal patients with unexplained uterine bleeiding. Am J Obstet Gynecol 1994;170:565-570. 12. Goldstein SR. Unusual ultrasonographic appereance of the uterus in patients receiving tamoxifen. Am J Obstet Gynecol 1994;170:447-451. 13. Parsons AK, Cullinan JA, Goldstein SR. Fleicher AC. Sonohysterography, sonosalpingography and sonohysterosalpingography: A map of normal and abnormal findings. In: Fleicher AC ed: Sonography in obstertics and gynecology: principle and practise. 5 th ed. 1996.Tennesse. Appleton ? Lange. 14. Cohen LS, Valk RF. Role of vaginal sonography and hysterosonography in the endoscopic treatment of uterine myomas. Fertil Steril 2000;73:197-204. 15. Wolman I, Groutz A, Gordon D, Kupferminc MJ, Lessing JB, Jaffa AJ. Timing of sonohysterography in menstruating women. Gynecol Obstet Invest 1999;48:254-258. 16. Grimes D. Dilatation and curettage. A reapprasial . Am. J.Obstet. Gynecol ;1982:142:1-6. 17. MacKenzie I, Bibby J Critical assessment of dilatation and curettage in 1209 women. Lancet 1978;2:566-568. 18. Stoch RJ, Kanbour A. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975;45:537-541. 19. Vuopola S. Diagnostic accuracy and clinical applicability of cytological and hystological methods for investigating endometrial carcinoma. Acta Obstet Gynecol 1977;70:22-25 20. Eddovas HA. Pipelle: A more accectable tecnique for outpatient endometrial biopsy. Br J Obstet Gynecol 1990;97:961-962. 21. Kaunitz AM, Mosciello AJ, Ostrowsky, Rovvira EZ. Comparision endometrial Pipelle and Vabra aspirator. J Reprod Med 1988;33:427-431. 22. Rodriguez MH, Platt VD, Medearis AL, Lacaria M, LObo RA. The use of transvaginal ultrasound for evaluation of postmenopausal size and morphology. Am J Obstet Gynecol 1988;159:810-814. 23. Wolman I, Jaffe AJ, et al.Sensitivity and specifity of sonohyterography for the evaluation of the uterus cavity in postmenopausal patients. J Ultrasound Med 1996;15:188-298. 24. Wildrich T, Bradley LD, Mitchinson AR, Collins RL. Comparision of saline infusion sonohysterography with office hysteroscopy for the evaluation of the endometrium. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1237-1334. 25. Bernard JP, Lecuru F, Perlos C, Robin F, de Pievre D, Taurelle R. Saline contrast sonohysterography in first-line investigation for women with abnormal uterine bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;2:121-125. 26. Bronz L, Suter T, Rusca T. The value of transvaginal ultrasonography with and without saline instillation in the diagnosis of uterine pathology in pre and postmenopausal women with abnormal bleeding or suspect sonographic findings. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;9:53-58. 27. Saidi WH, Sadler RK, Theis VD, Akright BD, Forhert JA, Vilenueva GR. Comparision of sonohysterography and hysteroscopy for the evaluation of evaluation of abnormal uterine bleeding. J Ultrasound Med 1997;16:587-591. 28. O’Connell LP, Fires M, Zeringue E, Brehm W. Triage of abnormal postmenopausal bleeding: A comparision of endometrial biopsy and transvaginal sonohysterrography versus fractional curettage with hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1998,178:956-961. 29. Williams CD, Marshburn PS. A prospective study of transvaginal sonohysterography in the evaluation of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1998;179:272-278. 30. Williams CD, Marshburn PS. A prospective study of transvaginal sonohysterography in the evaluation of abnormal uterine bleeding. Am J Obstet Gynecol 1998;179:272-278. 31. Kamel HS, Darwish AM, Mohamed SA. Comparision of transvaginal ultarsonography and vaginal sonohysterography i,n the detection of endometrial polyps. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:60-64.

More Related