ANORMAL UTERİN KANAMALARDA SONOHİSTEROGRAFİ

1. ANORMAL UTERİN KANAMALARDA SONOHİSTEROGRAFİ Doç. Dr. İsmail Dölen Sağlık Slaytları http://hastaneciyiz.blogspot.com

2. TANIM

3. Organik,hormonal ve diğer nedenlerle oluşan uterin kaynaklı tüm kanamalardır.

4. ANORMAL UTERİN KANAMALARDA KLİNİK GÖRÜNÜM

5. MENSTRUASYON?

6. Hipotalamus, hipofiz ve over arasındaki uyumlu çalışma sonucu hedef organ endometriyumun siklik olarak 21-35 gün arasında (ortalama 28 gün) 2-6 gün süreli ve ortalama 40 ml. (20-80 ml) uterin kan kaybı ile beraber oluşan bir prosestir.

7. MENSTRÜEL SİKLUS • Folliküler faz Değişken, 7-21 gün • Luteal faz Stabil, 14 gün

8. AUK ETYOLOJİ- I • ORGANİK A.Lokal - Benign, malign tümörler - IUD - PID - Endometriozis - Ektopik gebelik B.Genel - Tiroid hastalıkları - Kan diskrazileri

9. AUK ETYOLOJİ- II • Hormonal - Disfonksiyonel uterin kanama • Gebelik Komplikasyonları • İatrojenik - İlaçlara bağlı

10. KANAMA ŞEKİLLERİ • Menoraji- Siklik, uzun kanama • Metroraji- Düzensiz, asiklik kanama • İntermenstruel Kanama- Menstruasyon ortası kanama • Oligomenore- 35 günden fazla aralıklı kanama • Amenore- En az 6 ay süreyle kanama olmaması • Postkoital kanama

11. TANI • Hikaye • Fizik Muayene • Sitolojik inceleme • Biyopsi • D&C • Histeroskopi • HSG • Laboratuvar incelemeleri

12. HİKAYE • Yaş • İlk adet yaşı • Son adet yaşı • Doğum kontrol yöntemi • Menstruasyon düzeni • Kanama şekli, miktarı • Postkoital Kanama • İlaç kullanımı • Sistemik Hastalıklar

13. Fizik Muayene • Dış genital organlar • İç genital organlar * Rekto-vajinal tuşe • Genel durum ve vital bulgular

14. Sitoloji • Vajinal • Servikal • Endo-servikal • Endometriyal

15. Biyopsi • Punch • MR (menstruasyon regülasyon) • Pipelle

16. D&C • Tanı ve tedavi amacıyla kullanılır.

17. D&C Endikasyonları • Premenopozal dönemdeki AUK • 35 yaş altında medikal tedaviye yanıtsız olgular • Postmenopozal kanama • Postmenopozal dönemde histerektomi öncesi • Postmenopozal dönemde histerektomi dışındaki vaginal cerrahi uygulamalardan önce

18. HİSTEROSKOPİ • Tanı • Gözlem altında biyopsi

19. HSG • Uterin kavitedeki dolma defektleri dolayısıyla myom, polip, sineşi tanısında yardımcı olur.

20. Laboratuar İncelemeler I • Beta hCG, gebelik testi ( Tubal gebelik, iu gebelik) • USG (end.kalınlık, pelvik kitle) • Bulgulara özgü inceleme • Hematolojik incelemeler

21. Laboratuar İncelemeler II • İdrar LH • Tiroid fonksiyon testleri • hCG, FSH, LH, PRL gerekirse androjen ve progesteron ( 3 ng/ml > ) • Tam kan sayımı • Kanama zamanı • HSG • Sonohisterografi

22. SONOHİSTEROGRAFİ

23. Sonohisterografinin ilk gelişiminde ultrason yapılırken spontan uterus sıvısının ve amnios sıvısının uterus içindeki oluşumların ince detaylarını daha iyi göstermesi yol gösterici olmuştur (1,2). Tübaların sonografik tespiti kul-de-sak içinde bulunabilecek periton içi sıvı ile kolaylaşabilir (3). İlk olarak transabdominal yolla yapılan ultrason eşliğinde sonohisterografi yapılmış ve daha sonra vajinal yolla yapılan ultrasonların yaygınlaşması ile sonohisterografi de vajinal yolla yapılmaya başlanmıştır.

24. i. Transabdominal Tekniğin Tarihi Gelişimi Önceleri yapılan, gebe olmayan kadınlarda transabdominal ultrason sırasında sıvı verilmesi işlemi, etkili fakat sıkıcı idi. Ve bu işlemler bir yayın şeklinde yapılmamıştı.

25. Dünya’da ilk sonohisterografi birçok makalede yazıldığının aksine, İtalyan araştırmacılar Nanini ve ark. tarafından, “Dynamic Echohysteroscopy” adıyla, 1981 yılında, transabdominal sonohisterografi olarak, infertil hastalardan oluşan populasyonunda yapılmıştır (4).

26. 1984’te Richman ve ark. HSG öncesi 34 hastaya rijid uterus kanülü ile % 70 Dekstran vererek transabdominal görüntüleme ile incelediklerini açıkladılar (5). Uterus kavitesi ile ilgili olarak elde ettikleri gözlem, tübaların tıkalı olması halinde uterus kalitesindeki genişlemenin uzun sürmesi idi. Peritoneal sıvı oluşmasının gözlemlenmesi ise, 34 hastadan 25’inde en azından bir tübanın açık olduğunu % 97 doğrulukla saptamıştı.

27. ii. Endovajinal Sonohisterografi TekniğininTarihi Gelişimi Dünyanın çeşitli yerlerindeki araştırmacılar, birbirinden bağımsız olarak, uterus kavitesinin endovajinal yaklaşımla daha iyi görüntülerini elde etmek için, çeşitli sıvıları ve özellikle steril serum fizyolojiği ince kataterler ile ultrason görüntülemesi altında verdikleri metodlar geliştirdiler.

28. 1987’de Deichert ve ark. uterus kavitesi içindeki sıvıların etkilerini belirten Alman literatütüründe öncü olan gözlemlerini daha sonra da pozitif kontrast kullanarak tubal geçirgenlikle ilgili çalışmalarını rapor ettiler (6,7,8).

29. 1991’de Mitri ve çalışma çalışma arkadaşları Güney Afrika Cumhuriyeti’nde, servikse 8 Fr (French) çapında Foley sonda koyarak yaptıkları SHG’nin konvansiyel HSG’den daha fazla bilgi verdiğini belirttiler. Her iki metodla 50 normal kavite değerlendirildiği, fakat 9’unda sadece ultrason ile saptanabilen kavite dışı myom olduğu görüldü. Dört submukoz myom, her iki yöntemle de saptandı. Her iki metod bir intrauterin sineşi olgusunda aynı tanıyı koydurdu. Bir HSG, kontrast maddenin invaze olması nedeni ile yapılamadı, aynı olguda SHG ve laparoskopi ile normal kavite ve bilateral hidrosalpenks saptandı (9).

30. 1993’de Parsons ve Lense, anormal kanaması ve anormal endometrial görüntüsü olan 39 hastada % 100 doğrulukla intrakaviter anomalileri belirlediler ve bulgularını histeroskopi veya histerektomi ile doğruladılar (10). Polipleri, myomları, sineşi ve endometrial hiperplazi ya da kanser olduğu ispatlanan düzensiz endometrial kalınlaşmaları doğru olarak belirlediler. Endometrial kanser veya hiperplazinin ikiside, endometrial yüzeyde düzensiz kalınlaşmalar yaptıkları için, bu yöntem ile ayırt edilemediler. SHG normal kaviteye sahip oldukları düşünülen 20 infertilite olgusundaki bulgular histeroskopi, HSG veya her ikisi ile doğrulandı.

31. 1994’te Goldstein anormal kanaması olan 21 postmenopozal kadında SHG ile doğru sonuçlar elde ettiğini açıkladı (11). 11 fokal lezyon saptadı ve histeroskopi ile doğruladı. Bu lezyonların 8’i endometrial polip, 3’ü submukoz myom idi. Geri kalan 10 hastadan 9’unun biopsi, histeroskopi ve dilatasyon küretaj ile erken proliferatif faz değişikliklerine sahip oldukları saptandı. Kalan bir hastadaki simetrik kalın endometriumun, endometrial hiperplazi olduğu doğrulandı. Son hastadaki atrofik endometrium bulgusu biopsi ile kanıtlandı. SHG, 5 adet tamoksifen tedavisi alan hastada uygulandı(12). Bir hastada bal peteği gibi ve kalın bir endometrium görülmesine rağmen biopside az miktarda doku alınabildi. Ama infüzyon sonucu endometrial değişikliğin aslında myometrial değişiklik olduğu ve endometrial duvarların aksine ince olduğu saptandı.

32. Genel Bilgiler Endovajinal ultrason real-time izleme esnasında, anormal endometrial sonografik görüntünün etiolojisinin belli olmadığı durumlarda serviksten geçebilen ince bir elastik kanül (intrauterin inseminasyon kanülü, plastik HSG katateri, pediatrik Foley katater, bebek beslenme tübü vb. gibi) serviks yoluyla endometrial lümene yerleştirilir yardımı ile miktarı genelde 3-60 ml arasında değişen serum fizyolojik infüzyonu ile uterusta bir genişleme ve vizuel kontrast sağlar.

33. 1993’de Parsons ve Lense’in intrauterin lezyonların sonohisterografik görünüşü için tanımladığı kriterler vardır (10). Bunlar şunlardır: 1. Normal kavite: Kavite boyunca aynı kalınlıkta olan, düzgün kenarlı endometrium ve bu endometriumun kavite ve myometriumla düzgün kenarları olması.Bak bir tablo 1 Parsons ve Lense’in tanımladığı uterusun normal sonohisterografik görünümleri (10). Normal endometrium1. Düzgün yüzeyli2. Ön-arka duvar kalınlıkları arasında 1.2 mm’den az fark var.  Normal kavite1. Protrüde olmuş, yer kaplayan lezyon yok.2. Kontürler midsagital planda düzgün iğ şeklinde

34. 2. Endometrial polipler: Düzgün kenarlı, değişken boyut ve şekilde olan ve oldukça homojen yapısı olan ekojenik kitlelerdir. Endometriumdan kaviteye doğru çıkıntı yaparlar ve myometrial-endometrial sınırı bozmazlar.

35. 3. myomlar: Karışık ekojenitede Submukoz olan solid, yuvarlak yapıda , myometriumda çıkan , myometriumun iç sirküler tabakasını ayıran ve uterus kavitesi içine çıkıntı yapan yapıdır; bu protrüde kısım intakt epitelyum ile kaplıdır (pedinküle submukoz myomlar uterus duvarına, endometriumu açık şekilde ayıran yapıları köprü yapıları ile bağlı olabilirler).

36. 4. Endometrial hiperplazi: Diffüz ve irregüler olarak intakt endometrial-myometrial aralıkla beraber olan kalınlaşmış endometriumdur; aynı zamanda kavite boyunca kalınlıkta olan farklılıklar hiperplazinin bulgularıdır. Yani, boylu boyunca homojen bir kalınlık artışı yoktur.

37. 5. Endometrial kanser: Değişken ekojenik dokusu olan, irregüler kalınlaşmış endometriumdur; invazif endometrial kenarda endometrial-myometrial sınır ayrılmıştır.

38. 6. İntrauterin sineşi: Kavitede ince ve/veya kalın doku bantlarıdır.Bu nedenle kavite tam olarak distansiyone olamaz.

39. Sonohisterografi için gereçler (ekipman) Ayaklıkları olan ve baş kısmı ayarlanabilir bir jinekolojik muayene masası ile ultrason dışında birkaç gereç daha olmalıdır. Bunlar:

40. 1. Spekulum: tercihen Graves spekulumu gibi yanları açılabilen müdahele spekulumları, 2. Serviksi temizlemek için ucu gazlı tampon ve % 10’luk povidon iyodür, 3. Ring forseps (yoksa, herhangi bir ağzı dişsiz olan atravmatik forseps),

41. 4. Steril serum fizyolojik, 5. Serum seti veya enjektör (literatürde steril serum fizyolojik ağırlıklı olarak uterus büyüklüğüne bağlı olarak 3-60 cc’lik enjektörler ile infüze edilmesine rağmen, serum seti ile infüzyonu daha pratik ve yararlı olması açısından tercih ettik), 6. Kataterler: Literatürde kullaılan kataterler iki türlüdür: 6a) Balonsuz düz kataterler 6b) Balonlu kataterler.

42. 6a) Balonsuz düz kataterler: ultrason transdüseri yardımı ile atravmatik bir girişim yapılabilmesi için, kataterlerin fleksibl, ince ve en azından 25 cm uzunluğunda olması gerekir.

43. Düz ve 2 mm çapındaki herhangi bir steril katater, örneğin Amerika Birleşik Devletleri’ndeki satış fiyatı 6 A.B.D.doları olan (yaklaşık 3,720,000 T.L.) Soules intrauterin inseminasyon katateri (Cook Co.,Spencer, IN, A.B.D.) kullanılabilir. Bu kataterin servikse dayanan ve ucundan itibaren 7 cm’de duran bir belirteci vardır. Bu katater, internal osu normal olan küçük uteruslar için uygundur ve olguların % 90’ında kullanılabilmektedirler (13). Prematür bebeklerin beslenmesinde kullanılan plastik besleme tüpü (Davol Inc., Cranston, RI, A.B.D.), 38 cm uzunluğunda ve 5 Fr çapında olup, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki satış fiyatı 1.40 A.B.D.doları olup (yaklaşık 870,000 T.L.) ve bu amaçla kullanılabilmektedir. Davol kataterinin ucunun 8 inç (=20.32 cm) gerisinde belirteci vardır (13).

44. İki mm’lik yarı fleksibl plastik biopsi katateri, örneğin, Miles Exploracuret (Miles Product Inc., Chicago, IL, A.B.D.) kullanılabilirse de, biraz daha fazla rahatsızlık verebilir (13). Düz kataterler verilen sıvının serviksten geri akmasına izin verdiklerinden, aşırı distansiyon, tübal reflü ve kramplar daha az görülür.

45. 6b) Balonlu kataterler: Serviksi geniş olan ve uterusu 8 cm’den uzun olan kadınlarda distansiyonun sağlanması için balonlu katater gerekir. Üç ml’lik lateks balonu olan 5-7 Fr’lik histerosalpingografi katateri (Ackard Co., Cranford, NJ, A.B.D.) bu işlem için kullanılabilir. Bu katater, Asherman sendromundan şüphelenildiğinde, yüzeylerin birbirinden ayrılması amacıyla tercih edilebilir. Bu balonlar ayrıca servikal kanalın dilatasyonu amacı ile de kullanılabilir (13,14).

46. A.K. Parsons tarafından 1993-1994 yıllarında yapılan 264 infüzyon incelendiğinde, SHG yapılan olguların % 5’inde ve tüba açıklığı değerlendirilecek olan hastalın tamamında (% 100) balonlu katater kullanıldı (13). Sonografik histerosalpingografi sayesinde, HSG’de maruz kalınan iyotlu allerjik kontrast madde ile temas önlenmekte iken, bazı hastaların katater balonlarının yapıldığı latekse de allerjik yapıda olduğu unutulmamalıdır.

47. Sonohisterografi tekniği Kontrastlı endovajinal sonografi, detaylı yapısal bilgi sağlarken floroskopik olarak ölçümü yapılmadan verilen iyonizan radyasyon ve iyotlu kontrast maddeye maruz kalmayı önler. Küçük bir ultrason odasında yapılabilir. Ayaklığı ve çekmecesi olan standart jinekolojik muayene masası yeterlidir. Bir asistan yeterli olup, ekipman ucuz ve kolay bulunabilmektedir. Ultrason için ayak pedalı yeterli olur.

48. Ultrason ve aynı teknoloji ile yapılan sonohisterografi güvenli ve ucuz bir teknoloji olmasına rağmen, sonuçlar büyük oranda operatöre bağlıdır. Bunun ötesinde, görüntülerin yorumlanması, hastanın jinekolojik öyküsünün bilinmesi ve bunun üreme fizyolojisi ve anatomi ile ilişkilendirilmesine bağlıdır. Histeroskopide olduğu gibi, endometrium en iyi postmenstrüel dönemde değerlendirilebilir. Mens gören kadınlarda sonohisterografi çalışmasının zamanlaması İsrail’de Wolman ve ark tarafından 1999’da çalışılmış sekretuvar fazda yalancı pozitif sonuçların olması ve bunun proliferatif fazda görülmemesi üzerine adetin ilk 10 gününde bu çalışmaların yapılmasını önermişlerdir (15).

49. Anamnez alınır ve işlem hakkında hastaya bilgi verilir. Gebelik olasılığı varsa idrarda human chorionic gonadotropin hormonuna (HCG) bakılmalıdır. Hasta litotomi pozisyonunda muayene edilir. Vajinal ultrasonla uterus, overler, tübaların morfolojisi, mobilitesi ve kul-de-sakta sıvı varlığı değerlendirilir.

50. Vajina kanama açısından ve klamidya düşündürecek sarı renkli akıntı açısından değerlendirilir. Eğer akıntı ve pelvik ağrı, pelvik enfeksiyon şüphesi uyandırırsa işlem ertelenmelidir.