1 / 94

Toplum Kökenli Pnömoniler

Toplum Kökenli Pnömoniler. Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ. TKP. Birinci basamakta sık karşılaşılan bir sorun Poliklinik ve acil servis başvurularının sık rastlanan nedeni Antibiyotik reçetelerinin önemli bir nedeni Hastaneye yatışların sık nedeni Mortalitesi ve maliyeti yüksek bir hastalık.

maitland
Download Presentation

Toplum Kökenli Pnömoniler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Toplum Kökenli Pnömoniler Prof. Dr. Tevfik ÖZLÜ

  2. TKP • Birinci basamakta sık karşılaşılan bir sorun • Poliklinik ve acil servis başvurularının sık rastlanan nedeni • Antibiyotik reçetelerinin önemli bir nedeni • Hastaneye yatışların sık nedeni • Mortalitesi ve maliyeti yüksek bir hastalık

  3. Pnömoniler • Avrupa’da yıllık insidens % 0,5 - 1,1 • Finlandiya’da yıllık insidens % 0,5-1,1 • 16-59 yaş % 0,6 • 60-74 yaş % 2 • 75 yaş % 3,4

  4. 15

  5. Sıklık • Trabzon kent merkezinde 1 Ocak - 31 Aralık 2000 tarihleri arasında sağlık ocaklarına başvuran tüm hastaların %2.8’i alt solunum yolu, %22.9’u da üst solunum yolu enfeksiyonu tanısı almış. Özlü T ve ark. Toraks Dergisi 2002. • Ülkemizdeki tüm hastane yatışlarının %1,9’u pnömoni hastaları 2004, www.tuik.gov.tr

  6. Pnömoni Mortalitesi • Ayaktan tedavi hastalarında ölüm % 1-5 hastanede tedavi edilenlerde % 12 yoğun bakım hastalarında % 40 • İngiltere ve ABD'de ölümlerin altıncı, infeksiyöz natürlü ölümlerin birinci nedeni • ABD'de 1979-1994’te ölümlerde %59 artma

  7. Türkiye’de Mortalite • 2004 yılında hastanede gerçekleşen ölümlerin %1.8’inin pnömonilere bağlı oluştuğu ve yine tüm pnömonilerin %1.5 kadarının fatal seyrettiği görülmektedir 2004, www.tuik.gov.tr • Ülkemizde pnömoni mortalitesi, olguların ağırlığı ile ilişkili olarak %1 ile %60 arasında değişmektedir • Hastanede tedavi edilen pnömonilerde mortalite %10.3-60 Özlü T, Bülbül Y, Özsu S. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007.

  8. Etken izolasyon oranlarımız • Ülkemizde TKP olgularında etyolojik ajan saptama oranları %21-62.8 arasında değişmektedir. • Rutin tanı yöntemlerinin kullanıldığı retrospektif çalışmalar dikkate alındığında, etiyolojik ajan saptama oranları %22–35.8 civarındadır Özlü T, Bülbül Y, Özsu S. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007.

  9. Rehbere uyum • Malatya, retrospektif çalışma, 148 TKP olgusu • Olguların %24’ü TTD Rehberine göre tedavi edilmişti. Başarı oranı: %92 • Olguların %75.7’sinin tedavisi Rehbere uygun değildi. Başarı oranı %76; rejiminin değiştirilmesiyle %96 Gökırmak M ve ark. Tuberk Toraks 2001.

  10. Pnömoni Tanısı • Akut alt solunum yolu hastalığının kliniği • Öksürük, balgam, hemoptizi, yan ağrısı, dispne, takipne, siyanoz, konsolidasyon bulguları • Sistemik bulgular • Ateş (≥38°C), terleme, üşüme-titreme, halsizlik, iştahsızlık, taşikardi • Başka bir nedeni olmayan yeni fokal göğüs röntgenogram bulguları • Lober konsolidasyon, interstisyel, yamalı infiltrasyonlar, apse, plevral sıvı, pnömatosel

  11. Radyogramlar

  12. Akciğer Radyogramı • Pnömoni tanısı • Ayırıcı tanı • Ek patolojilerin saptanması • Komplikasyonların tespiti • Hastalığın ağırlığının belirlenmesi • Etyolojik tanı (?) • Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (?) • Normal (ilk gün, dehitratasyon, nötropeni, PCP)

  13. Balgam Gram boyaması • Mikroskopun (x10) büyütmesinde PNL>25 ve yassı epitel<10 ise; Gram (+) diplokoklar her sahada hakim ve PNL’ler içerisinde fagosite edilmiş olarak izleniyorsa pnömokoksik pnömoni tanısı oldukça güvenilirdir. • Her hasta balgam çıkaramıyor • Uygun örnek almak gerekiyor • Bekletilmeden incelenmeli • Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları etkiliyor • Bazı patojenler için yetersiz

  14. * Parapnömonik sıvı miktarı fazla ise veya komplike olduğu düşünüldüğünde

  15. Tedaviye başlamada 4-8 saatlik bir gecikme mortaliteyi artırmaktadır Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.

  16. Tedaviden önce cevaplanması gereken sorular • Tedavinin Yeri? • Ayaktan mı? • Serviste mi? • Yoğun bakımda mı? • Hangi antibiyotik? TTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

  17. Hastaneye yatış ölçütleri • PSI IV, V • CURB ≥ 2 • Sosyal faktörler

  18. PSI (pneumonia severity index) Fine M, et al. N Engl J Med 1997

  19. PSI

  20. CURB-65 Skorlaması Her klinik görünüm için 1 puan skorlanır • Confusion • Urea > 7 mmol/l • Respiratory rate ≥ 30/min • Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg • Age ≥ 65 yrs Lim et al. Thorax 2005

  21. Sosyal Endikasyonlar • Evsiz, yalnız yaşayan, • Mental özürlü • Fiziksel özürlü • Diğerleri • Oral alımı yetersiz, ulaşım sorunları var… TTD TKP Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002.

  22. IDSA-ATS Ağır TKP Kriterleri Major • İnvazif mekanik ventilasyon gereği • Vazopressor gerektiren septik şok Minör • Solunum sayısı ≥30/dak. • PaO2/FIO2 ≤250 • Akciğer röntgeninde multilober infiltratlar • Konfüzyon/desoryantasyon • Üremi (BUN ≥20 mg/dL) • Lökopeni (Lökosit<4000 /mm3) • Trombositopeni (<100 000 /mm3) • Hipotermi (<36°C) • Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon Bir major veya en az üç minör kriter gereklidir IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007

  23. 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık KOAH Bronşektazi Kistik fibroz Diyabet Böbrek hastalığı Konjestif kalp yetmezliği Karaciğer hastalığı Malignite Nörolojik hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Huzurevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmünosupressiftedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni Modifikasyon Faktörleri

  24. Pnömonide tedavi önerileri

  25. Pnömoni Tedavisi • Pnömoni tedavisi empirik olarak başlanır • Etken olguların yarısında üretilemiyor • Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor • Empirik ilaç • olası etken spektrumunu örtmeli • ucuz olmalı • direnç gelişimini önleyici

  26. Oral mi / Parenteral mi? • Ağır pnömoni • Bilinci kapalı hasta • Yutma güçlüğü • GİS’ten emilimi bozan durumlar • Paranteral yol gereğinden fazla kullanılıyor

  27. Antipsödomonal betalaktamlar • 3. kuşak sefalosporin (seftazidim) • 4. kuşak sefalosporin (sefepim) • Karbapenem (imipenem/silastatin, meropenem) • Beta-laktam/betalaktamaz inhibitörü (piperasilin/tazobaktam, tikarsilin klavulanik asit, sefoperazon/sulbaktam)

  28. Etyolojik tanı kesinleştiğinde tedavi yeniden gözden geçirilmelidir !

  29. ETYOLOJİ – KLİNİK İLİŞKİSİ TİPİK ATİPİK Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Gram negatif aerob basiller Staphylococcus aureus Anaeroblar Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae-TWAR Legionella pneumophila Viruslar Subakut başlangıç Prodromal belirtiler Kuru öksürük, wheezing Akciğer dışı organ tutulumu Yamalı infiltratlar Normal,düşük lökosit sayısı Betalaktama cevapsızlık Akut ve gürültülü başlangıç Üşüme-titremeyle ateş, Pürülan balgam Akciğere sınırlı hastalık Lober konsolidasyon, plörezi Lökositoz ve sola kayma

  30. Tipik - Atipik ayrımı • Yaş < 60 • Ko-morbidite yok • Paroksismal öksürük var • Göğüs muayene bulgusu hafif • Balgam yok / hızlı tanısal testler negatif • Lökosit < 10 000 /mm3 Atipik:skor ≥3 Bakteriyel infeksiyon: skor ≤2 (1-5 parametre) Atipik:skor ≥4 Bakteriyel infeksiyon: skor ≤3 (1-6 parametre) JRS 2005

  31. Özgün risk faktörleri Legionella pneumophila Pseudomonas aeruginosa • İleri yaş, malignite, KOAH, KS tedavi • Sigara kullanım öyküsü • Yakın zamanda konaklamalı seyahat, otel, ofis ortamında kalma • Ev su tesisatında değişiklik • Renal, hepatik yetmezlik, DM, sistemik malignite • Sıcak su banyoları • Yapısal akciğer hastalığı • ( Bronşektazi, kistik fibroz ) • Kortikosteroid tedavisi • ( Prednizon>10mg /gün ) • Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi • ( Son bir ayda 7 günden daha uzun) • Malnutrisyon • Önceden izole edilmiş olmak

  32. Özgün risk faktörleri Staphylococcus aureus • Huzurevinde yaşama • Fronkül, karbonkül, endokardit gibi diğer infeksiyon odağının varlığı • Yakın zamanda grip geçirmek • IV madde bağımlılığı • Böbrek yetmezliği • Diyabet mellitus Haemophilus influenzae • Sigara kullanımı öyküsü • KOAH tanısı

  33. Özgün risk faktörleri Gram negatif enterik bakteriler Anaerob bakteriler • Huzurevinde kalmak • Eşlik eden kardiyopulmoner hastalık • Birden fazla eşlik eden hastalık • Yakın geçmişte antibiyotik kullanımı • Periodontal hastalık, kötü ağız hijyeni • Aspirasyon kuşkusu • IV ilaç kullanımı • Hava yolu tıkanması

  34. Tedavi süresi BTS. Thorax 2001.

  35. Oral tedaviye geçiş • En az 24 saat ateşsiz dönem • Kliniğin stabilleşmesi • Nabız, solunum sayısı, kan basıncı, oksijenizasyon • Oral alıma engel durumun olmaması • Lökositozun normale dönmesi • CRP’de asgari %50 düşme • Non-bakteriyemik infeksiyon olması • Stafilokok, lejyonella veya GNEB infeksiyonunda acele edilmemeli

  36. Aynı antibiyotik ile Sefuroksim/sefuroksim aksetil Sefradin Siprofloksasin Amoksisilin-klavulanat Klaritromisin Levofloksasin, moksifloksasisn Metronidazol Klindamisin Farklı antibiyotik ile Sefotaksim/sefuroksim aksetil Sefotaksim / sefiksim Seftazidim/siprofloksasi Seftriakson/sefiksim Ampisilin-sulbaktam/ Amoksisilin-klavulanat Ardışık tedavi

  37. Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi • 48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir • Ateş genellikle 2-3 günde düşer • Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner • Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir • Radyolojik bulgular daha geç silinir

  38. Tedaviye yanıt yok ise • İnfeksiyon dışı nedenler (tümör, vaskülit ...) • Alışılmadık etkenler (P.carinii, C.burnetti, TB) • Uygunsuz antibiyotik kullanımı • Hasta uyumsuzluğu • İlaç direnci • Komplikasyonlar • İmmunsupresyon durumu

  39. Antibiyotik dışı tedaviler ? • Oksijen tedavisi • Analjezik, antipretik • Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler • LMWH • Sistemik hidrokortizon • Noninvaziv ventilasyon • GM- CSF

  40. TKP’ den Korunma • Alkol ve sigaradan uzaklaşma • Kronik hastalıkların kontrolü • Dengeli beslenme, düzenli yaşam, hijyen • Pnömokok ve grip aşıları • H.influenzae aşısı • Ig replasmanı • Profilaktik antibiyoterapi

  41. 65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık Kronik kardiovasküler hast Diabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar Toplum hizmeti veren kişiler Gribin ciddi komplikasyon riski altında veya tıbbi sorunları olan gebeler 2-3. trimesterde grip geçirme riski olan gebeler Grip aşısı önerilen kişiler

  42. 65 yaş ve üzeri KOAH, bronşektazi Kronik kardiovasküler hast. Diabetes mellitus Kronik alkolizm Siroz Dalak disfonksiyonu, splenektomi Pnömonektomi Lenfoma, multiple myelom Kronik böbrek yetmezliği, nefrotik sendrom Transplantasyon HIV infeksiyonlu olgular BOS kaçağı Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar Pnömokok aşısı önerilen kişiler

  43. Teşekkürler…

  44. Taburculuk kriterleri • Ateş <37.9 °C • Nabız <100/dak • Solunum sayısı < 25/dak • Sistolik kan basıncı > 90mmHg • SaO2> %89 • Oral alım • Normal mental durum

  45. Ayaktan Tedavi

More Related