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„Schmerz lass nach“ – moderne Schmerzbehandlung in der Integrativen Therapie. lic.phil. Judith Humbel Fachpsychologin für Psychotherapie FSP Reha A Zug / RehaClinic Zurzach. Risikofaktoren für Schmerzchronifizierung: „Yellow Flags“ (Kendall NA, 1999). A: Attitudes and Beliefs
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„Schmerz lass nach“ – moderne Schmerzbehandlung in der Integrativen Therapie lic.phil. Judith Humbel Fachpsychologin für Psychotherapie FSP Reha A Zug / RehaClinic Zurzach
Risikofaktoren für Schmerzchronifizierung: „Yellow Flags“ (Kendall NA, 1999) • A: Attitudes and Beliefs • B: Behaviours • C: CompensationIssues • D: Diagnosis and Treatment Issues • E: Emotions • F: Family • W: Work („black and blueflags“)
5 Säulen der Identität(Petzold HG, 2003) • Leiblichkeit • Soziale Beziehungen • Arbeit und Leistung, Freizeit • Materielle Sicherheiten • Werte und Normen
Interdisziplinäre Abklärung und Behandlung • Psychotherapie • Rheumatologie • Physiotherapie • Ergotherapie • Psychiatrie
Interdisziplinäre Abklärung • Spezifische somatische Dysfunktionen • Funktionelle Einschränkungen und Behinderungen • PsychophysiologischeDysregulation • Schmerzverarbeitung (motorisch-verhaltensmässig, emotional, kognitiv)
Interdisziplinäre Abklärung • Subjektives Krankheitsmodell • Schmerzlindernde Bewältigungsstrategien, Ressourcen • Aktuelle Stressverarbeitung sowie Traumata in der Lebensgeschichte • Funktionale Zusammenhänge
Interdisziplinäre Behandlungsziele Verbesserung der Lebensqualität • Schmerzaufklärung (ZNS, ANS, Immunsystem etc.) • Verbesserung der Selbstwirksamkeit, Selbständigkeit • Unterstützung bei der Bewältigung aktueller psychosozialer Probleme • Rekonditionierung, Verbesserung der Beweglichkeit, Abbau von Schon- und Vermeidungsverhalten, Anleitung zur angepassten, selbständigen Aktivitätssteigerung
Interdisziplinäre Behandlungsziele • Entwickeln des Verständnisses für das biopsychosoziale Krankheitsmodell / für leib-seelische Zusammenhänge, funktionale Zusammenhänge • Veränderung der Rolle vom Schmerz als bisher bestimmendem Faktor der Lebensführung • Unterstützung beim Erwerben der Akzeptanz ein Leben zu führen, das nach Werten ausgerichtet ist und Schmerz mit einschliesst • Förderung eines positiven Körpererlebens durch leibliche Ressourcenarbeit, Imaginationsübungen (z.B. „conflictfreeimagery“, Phillips 2007 ) • Förderung von leiblichem Genuss
Disziplinspezifische Behandlungsziele • Optimierung der Schmerzmedikation und Information über Medikamente • Aufklärung der Patienten bzgl. Diagnose, Stellenwert und Konsequenz der erhobenen Befunde • Information über die pathophysiologischen Vorgänge der Chronifizierung • Schmerztagebuch-Analyse: physischer und emotionaler Schmerz und Stress • Occupational Balance: Erarbeitung einer ausgeglichenen Tages- und Wochenstruktur • Occupational Adaptation: Veränderung der Handlungsperformanz und Adaptionen des Kontextes • Fördern von Ressourcen und Freizeitverhalten • Vermittlung von Wissen bezüglich Rechts- und Versicherungsfragen • Kontakte zu Beratungsstellen herstellen • Konkrete Auseinandersetzung mit Lebensbereich Arbeit
Multimodales Vorgehen in der Psychologischen Gruppentherapie Förderung von Solidaritätserfahrung • Übungszentriert-funktionale Modalitäten: z.B. Problemlösestrategien, Freudetagebuch führen • Erlebniszentriert-stimulierende Modalitäten: z.B. „Ein guter Tag“, „Durch den Regen gehen“, „Passbüro“, Erfahrung von Körpergrenzen • Konfliktzentriert-aufdeckende Modalitäten: z.B. Idolfrage; Umgang mit Leistung
Störungsverständnis vieler PatientInnen • Der Schmerz wird als Gefahr und als Fremdkörper gesehen, der mit allen Mitteln bekämpft und ausgetrieben werden muss • Die PatientInnen reiben sich auf im Versuch, den Schmerz irgendwie in den Griff zu bekommen • Aus dem ursprünglichen Leiden durch den Schmerz entsteht erneutes, zusätzliches Leiden aufgrund misslungener Kontrollversuche (unzählige Arztbesuche, Enttäuschungen, Ablehnung von IV-Anträgen etc.)
Konsequenz • In vielen Fällen von chronischen Schmerzen ist der Versuch der absoluten Kontrolle über den Schmerz häufig nicht die Lösung, sondern das Problem Energielosigkeit, Unruhe, Verzweiflung, Angst Vermeidungsverhalten, Rückzug Hadern mit der Realität, nicht akzeptieren können Verlust des Kontakts mit dem Hier und Jetzt Werteverlust/-krise, Identitätsverlust/-krise
Implikationen für die Behandlung • Bewusstmachen der bisherigen individuellen Schmerzbewältigung im jeweiligen biopsychosozialen Kontext und Kontinuum: „creativehopelessness“ (Hayes et. al 2003) • Förderung der schrittweisen Entwicklung von flexiblerem Verhalten im Umgang mit dem Schmerz (Schmitz 1996) • „Zurück zu den Werten“ – was empfindet der Patient als zu seiner Identität gehörig? Was ist ihm wichtig? Wie kann er – trotz und mit Schmerz – wieder dahin zurückfinden? • Förderung der Schmerzakzeptanz • Achtsamkeit
ACT: Acceptance and CommitmentTherapy(Dahl, 2004) • Akzeptanz vs. Kontrolle und Vermeidung („experientialavoidance“) • Willentlich innerlich immer wieder Abstand gewinnen von Gedanken und Gefühlen als handlungsleitendem Fakt („Defusion of inflexible cognition“) • Achtsamkeit: aufmerksam sein in der Gegenwart; das Leben in all seinen Facetten wahrnehmen und so reichhaltiger machen. Nicht nur: sich besser fühlen, sondern eher: besser zu fühlen • Ein an Werten ausgerichtetes Leben
Bottom Up-Approaches • „Awareness“ (Petzold 1996), Gewahrsein: wache Ausrichtung des Leibs auf das, was in mir und um mich herum vor sich geht • Allgemeine Sensibilisierung der Körperwahrnehmung (z.B. Yoga) • Körperliche Entspannung und Aktivierung • Entwicklung einer differenzierten Körper- und Schmerzwahrnehmung • Bodyscan • Gehmeditation
Achtsamkeit • verankert Körper und Geist im Hier und Jetzt, da wo gerade jetzt mein Leben stattfindet, bei dem, was jetzt gerade mein Leben ausmacht • gibt uns die Gelassenheit und Geduld, auch mit Unangenehmem und Schmerzhaftem zu sein, ohne sich ihm ausgeliefert zu fühlen • Bodyscan • Achtsames Yoga • Atemachtsamkeit
Wertekompass • Frage: Wie sehr Leben Sie Ihr Leben gemessen an dem, was Ihnen wichtig ist? • Gesundheit / Körper ( Leiblichkeit) • Partnerschaft, Elternschaft, Beziehung zu Familienmitgliedern, Freunde und Bekannte ( soziales Netzwerk) • Arbeit/Haushalt / persönliches Wachstum (Arbeit und Leistung) • Materielle Sicherheiten • Freizeit und Erholung • Gesellschaftliches Engagement • Spiritualität
Effektivität der multidisziplinären Schmerztherapie(McCracken et al.; Spine, 2002) Das Entscheidende ist nicht eine bessere Schmerzreduktions-Strategie, sondern eine bessere Schmerz-“disengagement“-Strategie • Realistische Akzeptanz der Schmerzen als chronische Situation • Weniger negative emotionale Reaktion auf Schmerz • Schmerz ertragen, ohne ihn um jeden Preis vermeiden oder reduzieren zu wollen
Akzeptanz(Mc Cracken et al., 2007) • Studie mit 227 Patienten mit chronischen Schmerzen: • 33% der Gesamtvarianz des Funktionierens in verschiedenen Bereichen (Körperliche Behinderung, psychosoziale Beeinträchtigung, körperliche Aktivität, Arbeitsfähigkeit, Depression, Angst) kann durch den Faktor Akzeptanz erklärt werden
Quellen • Kendall et al. (1997). „Yellow Flags“. Aus: Basler et al. (2004). Psychologische Schmerztherapie. Springer: Berlin • Rahm et al. (1995). Einführung in die Integrative Therapie. Paderborn: Junfermann • Schmitz, U., Saile, H., Nilges, P. (1996). Copingwithchronicpain: flexible goaladjustment as an interactivebufferagainstpain-relateddistress. Pain, 67, 41-51. • Phillips, M. (2007). ReversingChronicPain. A 10-Point All-Natural Plan forLasting Relief. Berkeley, North Atlantic Books. • Dahl JC, Wilson KG, Luciano C, Hayes SC: Acceptance and comitmenttherapyforchronicpain. Context Press Reno 2005. • Petzold H.G. (2003). Die Integrative Identitätstheorie als Grundlage für eine entwicklungspsychologisch und sozialisationstheoretisch orientierte Psychotherapie. Amsterdam, Düsseldorf, Paris: ? • Reddemann, L. (2004). Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie PITT- Das Manual. Stuttgart: Klett • Hayes SC, Strohsahl K, Wilson KG (2003). Acceptance and CommitmentTherapy. NY: TheGuilford Press. • Franck G. (2008). Achtsamkeit und Akzeptanz – Erfolgsfaktoren in der Schmerztherapie? Schmerztherapie, 1, 15-19. • K. Vowles, L. McCracken, C. Eccleston (2007). Processes of change in treatmentforchronicpain: Thecontributions of pain, acceptance, and catastrophizing. European Journal of Pain, Volume 11, Issue 7, Pages 779-787 • Petzold HG (1996). Integrative Bewegungs- und Leibtherapie. Ein ganzheitlicher Weg leibbezogener Psychotherapie. Paderborn: Junfermann