Perdida sanguínea en cualquier porción del tracto digestivo.

2. Perdida sanguínea en cualquier porción del tracto digestivo. Ligamento de Treiz define el nivel del sangrado.

4. Hematemesis. • Melenas. • Melanemesis. • Rectorragia. • Hematoquecia. • Sangrado oculto • Sangrado obscuro • Resangrado

5. HTDS • 170 casos por 100.000 adultos/ año. • 300.000 hospitalizaciones al año. • 5 veces más común que la inferior. • Mortalidad : 10 – 36%. • Más común en hombres y ancianos.

6. HTDI • Menos comun. • Hospitalizacion 20 a 30 por cada 100 mil • Edad, AINES • Mortalidad 4 a 10%

7. HTDS • Enf ulcero-péptica. (50%) • Mallory –Weiss. (8%) • Gastritis – duodenitis erosiva. (25-30%) • Malignidad. (1-5%) • Angiodisplasia. (1-2%) • Otros ( Dieuloafoy , iatrogénicas …)

8. 50 % de los casos. • 150.000 ingresos por año. • AINES y H . Pilory • 25% pacientes con u. peptica presentan complicaciones • 15 a 20% sangrado.

9. HTDI • Diverticulosis 17 a 55% • Colitis 9 a 21% • Ectasia vascular colonica 2 a 40% • Neoplasia colonica 11 a 14% • Enfermedades anorrectales: 4 a 10% • H.T.D.S. 0 A 15% • Instestino delgado 2 a 15%

10. Ruptura de los vasos rectos,arterias que cursan por el domo del diverticulo • 3 a 5% paciente con diverticulosis • 90% cesa forma espontanea • Recurrencia al año 9%, dos años 10% y cuatro año 25%.

11. Edad • Sangrados anteriores • Uso de medicamentos (AINES, ASA) • Enfermedades GI previas • Cirugías previas • Comorbilidades (hepatopatías) • Dolor abdominal • Cambios en el habito intestinal • Perdida de peso o anorexia • Enfermedades orofaríngeas

12. Hematemesis. • Melenas. • Melanemesis. • Hematoquezia. • Anemia. • Sangrado GI oculto . • Sangrado GI oscuro.

13. Signos vitales. • Evaluación abdominal. • Estigmas de enfermedad hepática. • Tacto rectal.

14. Hb – HTO. • TP – TPT. • Bun. • Creatinina. • Pruebas cruzadas. • Pruebas de función hepática.

15. Diagnóstica y terapéutica. • El objetivo : Disminuír la mortalidad. • Temprana en 12 -24 horas. • Estratificación del riesgo.

17. IA IB

18. IIA IIB

19. IIC III

21. Box 1. FACTORES PRONOSTICOS HTD • Edad mayor de 60 años • Presencia de comorbilidades medicas • inicio del sangrado en el hospital • inestabilidad hemodinámica • Hemorragia grave • Aspirado nasofaringeo con sangre • Historia de hematoquezia o hematemesis • Tansfusiones múltiples mas 5 • Sangrado persistente o recurrente

23. ABC • 2 accesos venosos • Corrección de líquidos perdidos • Monitoreo no invasivo • Sonda vesical o Sonda nasogástrica • Transfundir. Metas de reanimación: Gasto urinario: > 30ml/hora PVC : 5 – 10

24. Sangrado extremo (hematemesis activa y/o hematemesis con estado de shock) • Anemia sintomática en paciente normovolémico independiente del nivel de Hb • Hb <7gr/dL en cualquier paciente • Hb <8gr/dL preoperatoria • Hb <10gr/dL en pacientes con riesgo de enfermedad coronaria o con enfermedad cardiopulmonar de base

25. PH menor 6 • Omeprazol: 80 mg bolo y luego infusión de 8mg/hora por 72 horas. • Omeprazol 40mg cada 12 horas v.o sangrado no es por ulcera, o ulcera tienes bajo riesgo de sangrado. • Disminuye el resangrado y la necesidad de cirugía urgente • No disminuye la mortalidad

26. Objetivo: Detener hemorragia y prevenir resangrado. • Obliteración de la arteria en la base de la úlcera. • Es el método más efectivo para disminución del resangrado y de la MORTALIDAD. INDICACIONES: Forrest I y IIa. METODOS: - Inyección - Térmico. - Mecánico.

27. INYECCION • Mas común • Adrenalina 1: 10.000 • 95% hemostasia • 18% Resangrado • Costo efectivo y disponible

28. TERMICO • Monopolar. • Bipolar ( BiCAP). • Sonda caliente. • Laser. • Argón plasma.

29. MECANICO • Vasos > 2mm • Lesiones blandas • Hemostasia: 85% • Resangrado: 2,4% Hemoclips Ligadura con bandas

30. INDICACIONES: • Signos clínicos de nuevo sangrado • Inestabilidad hemodinámica • Caída de la PVC Luego de la terapia EDS si: • Técnicamente difícil ( retroflexión, coágulos) • Sangrado activo Generalmente en 12 – 24 horas

31. Minoría de los pacientes con HTD • Control del sangrado detectable con angiografía: 90% • < 2% fallan con terapia EDS y Angiografía. • Infusion intraarterial o embolizacion.

32. Ultima opción • Indicaciones: • Falta de control endoscópico ( 2º intento) • Prevenir resangrado en pacientes de alto riesgo. • Complicaciones ( perforación)

33. Alto riesgo Hospitalizar en UCI O UCE • Forrest I, IIA Y IIB • IBO I.V X 72 horas. • Vigilar resangrado • Control factores de riesgo terapia anti h.ylory • Descontinuar AINES • Bajo riesgo Alta luego de la endoscopia • FORREST IIC, III • IBP VO

34. EDAD: menor 60 años • Ausencia de inestabilidad hemodinamica. • ausen cia de enfermedad coexistente. • Estudio de coagulacion normal. • Hemoglobina de 8 a 10g/dl • Inicio del sangrado fuera del hospital. • Ulcera base limpia o sin hallazgo endoscopicos • Buen soporte social

35. CLINICA EXAMEN FISICO • HEMATOQUEZIA • DEPOSICIONES CON COAGULO • MELENAS • SEVERIDAD DEL SANGRADO • COMPROMISO HEMODINAMICO • DOS COMORBILIDADES • HEMATOCRITO MENOR DE 35%

37. Colonoscopia examen de eleccion • Angiografia eleccion en hematoquezia abundante • Para el diagnostico por angiografia • Sangrado 0,5 a 1,0 ml/min • Sensibilidad 40 a 78% y sensibilidad 100%

38. REANIMACION Y ESTABILIZACION SIN LESION HTDS ENDOSCOPIA COLONOSCOPIA ANGIOGRAFIA POSITIVO NEGATIVO SI NO HIPOTENSION/CHOQUE SI NO El sangrado permite la visualizacion por colonoscopia?

39. Paciente con hemorragia continua o recurrente • Alto requerimiendo de transfusiones mas de 4 UGR en 24 horas o 10 UGR. • 10 a 15% sangrado diverticular requieren cirugia • Se debe localizar sitio de sangrado. • Colectomia s total o subtotal.

40. Sangrado activo • Disminucion del 6% del hematocrito • Estigmas de sangrado reciente • Hipotension ortoscatica • Dos o mas URG