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SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS Doutorandos: Amanda Brilhante Juliana Caldas Saliciano Alves

SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS Doutorandos: Amanda Brilhante Juliana Caldas Saliciano Alves. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA. INTRODUÇÃO.

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SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS Doutorandos: Amanda Brilhante Juliana Caldas Saliciano Alves

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Presentation Transcript

  1. SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS Doutorandos: Amanda Brilhante Juliana Caldas Saliciano Alves UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEDEPARTAMENTO DE MEDICINA INTEGRADA INTERNATO EM MEDICINA DE URGÊNCIA

  2. INTRODUÇÃO • SCA: conjunto de sintomas clínicos que são compatíveis com isquemia aguda do miocárdio. • Apresentações clínicas: • Angina instável (AI) • Infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAM SSST) • Infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAM) • Datasus - Óbitos em 2001 • IAM=60.080 mortes • Outras doenças isquêmicas do coração=19.295 mortes

  3. INTRODUÇÃO • Apresentação clínica mais frequente: dor ou desconforto subesternal ou precordial. • Objetivo da avaliação na emergência: determinar a causa do desconforto torácico e prontamente iniciar a terapêutica apropriada – SCA representam quase 1/5 das causas de dor torácica na sala de emergência. • É essencial que a avaliação inicial seja rápida e precisa.

  4. INTRODUÇÃO • A avaliação diagnóstica enfatiza a distinção entre as seguintes causas potenciais de dor torácica: • Síndrome coronária aguda (infarto do miocárdio ou angina instável); • Dor torácica não isquêmica, incluindo potencialmente fatais: dissecção da aorta, embolia pulmonar e ruptura do esôfago.

  5. INTRODUÇÃO • Diagnóstico de isquemia coronariana aguda depende: • Características da dor torácica • Sintomas específicos associados • Anormalidades no eletrocardiograma (ECG) • Níveis de marcadores séricos de lesão cardíaca • Paciente com SCA possível deve ser tratado rapidamente. • As etapas iniciais do tratamento devem ser realizada antes ou durante o período em que o diagnóstico está sendo estabelecido – diminuir mortalidade

  6. FISIOPATOLOGIA • Etiologia é multifatorial • Resulta do desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio causada pela alteração do fluxo sanguíneo no miocárdio. • Principal causa é a doença aterosclerótica. • SCA sem elevação do ST: • Placa aterosclerótica sofre ruptura ou erosão, formando um trombo não oclusivo • Consequência: microembolização de agregados plaquetários oriundos da placa lesada e exposta → destruição do miocárdio → elevação enzimática. • Obstrução dinâmica (espasmo coronariano ou vasoconstricção) • Obstrução mecânica progressiva: estreitamento progressivo

  7. FISIOPATOLOGIA • SCA com elevação do ST: • Placa aterosclerótica sofre ruptura ou erosão e forma trombo oclusivo → fluxo sanguíneo diminui → isquemia. • O trombo é formado tanto por plaquetas como por fatores de coagulação (trombo vermelho). • Outras causas de oclusão de artérias coronarianas são: • Espasmo coronariano: drogas (cocaína, catecolaminas); • Embolia para coronárias: endocardite, trombo atrial ou ventricular; • Vasculite: LES, PAN, Doença de Kawasaki; • Oclusão do óstio coronariano: dissecção de aorta, aortite sifilítica; • Doenças trombóticas: anemia falciforme, doenças mieloproiferativas; • Traumas; • Secundário a cineangiocoronariografia.

  8. Fisiopatologia • Tamanho do infarto depende: • Território arterial ocluído; • Duração da oclusão; • Presença ou não de fluxo sanguíneo colateral; • Demanda de oxigênio no tecido isquêmico; • Fatores próprios do paciente: capacidade de lise do trombo; • Fluxo sanguíneo adequado após reperfusão.

  9. Avaliação da Dor Torácica

  10. Avaliação da Dor Torácica Sempre avaliar diagnóstico diferencial em dor torácica: • Causas Cardíacas: SCA; Angina Estável; Pericardite • Causas Vasculares: Dissecção aórtica; TEP; HAP • Causas pulmonares: Pneumotórax; Pleurite; PNM • Causas gastrintestinais: DRGE; Úlcera péptica; Pancreatite • Causas musculoesqueléticas: Costocondrite (Sd. Tietze) • Causas psicológicas/psiquiátricas: Síndrome do pânico; Somatização

  11. Avaliação da Dor Torácica Diagnóstico de SCA • SCA: • IAM com Supra segmento ST (IAMCST) • IAM sem Supra segmento ST (IAMSST) • Angina Instável • Dor anginosa Típica x Atípica • Grupo Risco para SCA com Angina atípica: -Idosos -Mulheres -Diabéticos -DRC

  12. Diagnóstico – IAMSST e Angina Instável • IAMSST: -Angina (ou equivalente anginoso) -ECG sem supra ST (podendo ter infra ST e onda T apiculada) -Biomarcadores cardíacos de necrose aumentados • Angina Instável: -Angina (ou equivalente anginoso ) ou em “crescendo” -Angina repouso por mais de 10 min. -ECG sem supra ST (podendo ter infra ST e onda T apiculada) e Biomarcadores cardíacos de necrose normais

  13. Diagnóstico - IAMCST • Evidência laboratorial de isquemia do miocárdio (elevação ou diminuição de troponina I ou CKMB Massa), associado a pelo menos 1 manifestação: -Sintomas isquêmicos -Evidência eletrocardiográfica de isquemia (BRE novo, elevação/supra ST≥ 1 mm, 2 derivações contíguas) -Ondas Q patológicas -Evidência imagenológica de perda viabilidade miocárdio ou alterações contração segmentar

  14. Diagnóstico – Biomarcadores de Isquemia Miocárdica

  15. Imagem ECG

  16. Imagem ECG

  17. Imagem ECG

  18. SCA - Manejo • AVALIAÇÃO INICIAL: EM ATÉ 10 MINUTOS -Anamnese direcionada + exame físico direcionado (com classificação de Killip e escore risco TIMI) -ECG seriados -Monitorização (ECG + PA + FC + FR + oximetria pulso) -Acesso Venoso -Colher exames (bioquímica geral e marcadores lesão miocárdia) -Rx tórax

  19. Classificação Killip

  20. Classificação Risco TIMI Score

  21. SAC - Manejo MEDIDAS INICIAIS: • Morfina 10 mg/2 mL • Oxigênio 100% • Nitrato/Nitroglicerina IV: Uso controverso • Aspirina (300 mg VO ataque) • Betabloqueador • Clopidogrel: 300 mg VO (ataque) + 75 mg/dia VO • Outros: -Anticoagulação -IECA -Inibidor aldosterona -Estatina

  22. SCA Sem Supra ST – Manejo • IAMSST e Angina Instável: Estratificação de Risco -Baixo Risco: Teste ergométrico, ecocardio de estresse, cintilografia miocárdica de perfusão -Médio e Alto Risco: Cineangiocoronariografia (CATE) nas primeiras 48 horas • Indicações de CATE Urgência: -Instabilidade Hemodinâmica ou sinais de Insuf. Cardíaca -Arritmias graves -Dor reccorrente refratária à terapia anti-isquêmicamax.

  23. SCA – Manejo • Anticoagulação: -Enoxaparina x HNF -Se paciente vai realizar ICP: Fazer HNF -Se paciente vai fazer trombólise química: HNF ou Enoxaparina -Se < 75 anos: Enoxaparina 30 mg IV bolus, seguido de 1 mg/Kg SC 12/12 h -Se > 75 anos: Enoxaparina 0,75 mg/Kg SC 12/12 h -HNF : Bolus 60 U/Kg IV (max=4000U), seguido de 12U/Kh/h (max=1000U/h) por 48 h. Ajustar para TTPa=50-70 segundos

  24. SCA - Manejo • Não fazer enoxaparina em casos de: • Cl crea< 30mL/min • P<40Kg ou P>120Kg, • Hipotensos • Pacientes que serão submetidos à angioplastia • Pacientes com plaquetopenia importante

  25. IAMCST - Terapia de Reperfusão • Terapia de Reperfusão: • Reperfusão química: Fibrinolítico (estreptoquinase e Alteplase) • Reperfusão por Intervenção Coronariana Percutânea (ICP): Angioplastia • Reperfusão cirúrgica

  26. IAMCST - Terapia de Reperfusão Principais indicações transferência para ICP: • Contraindicação fibrinólise • Centro de hemodinâmica habilitado • Melhor conduta se ΔT < 12h ou >12 com isquemia ocorrendo • Escolha em IAM de alto risco: choque cardiogênico ou Killip III-IV • Tempo transferência menor 90 min Tempo ttt: • Tempo porta-agulha: 30 min • Tempo porta-balão: 90 min • Tempo máximo p ttt fibrinolítico farmacológico: 12 h

  27. IAMCST - Terapia de Reperfusão • Terapia de reperfusão com fármacos fibrinolíticos devem ser usados até, no máximo, 12 h de início do evento agudo (IAM) • Quanto mais rápido o inicio da terapia reperfusão, melhor o prognóstico • Pode-se usar HNF IV e enoxaparina SC, sem diferenças na mortalidade (IV Diretriz IAM da SBS, 2009) • Tipos de Intervenção Coronariana Percutânea (ICP): • -ICP Primária: sem uso prévio fibrinolitico • -CP Resgate: Insucesso fibrinolitico • -ICP Eletiva:

  28. IAMCST - Fibrinólise • 01 amp. Alteplase = 50 mg/50 mL (dose max= 100 mg) -Fazer 15 mg IV bolus, seguido de: -0,75 mk/Kg IV em 30 min (max=50 mg) -0,5 mg/Kg IV em 60 min (max= 35 mg) • 01 amp. Estreptoquinase=250.000; 750.000; 1.500.000 UI -Fazer 1.500.000 UI em SG 5% ou SF 0,9% 100 mL IV em 30-60 min.

  29. IAMCST - Manejo • Contraindicações absolutas à trombólise: • AVCH prévio • AVC isquêmico nos últimos 6meses • Lesão vascular cerebral estrutural conhecida (MAV) • Sangramento gastrointestinal nos últimos 30 dias • Diátese sangrante conhecida • Dissecção de aorta conhecida ou suspeita • TCE, cirurgia de grande porta ou trauma extenso nas últimas 3 semanas • Trauma ou neoplasia intracraniana

  30. IAMCST - Manejo • Contraindicações relativas à trombólise: -HAS grave e não controlada; -Admissão c/ PAS > 180 ou PAD > 110 mmHg; -AVCI > 3 meses -Cirurgia de grande porte < 3 semanas; -Sangramento interno recente < 2 a 4 semanas; -Gravidez; -Úlcera péptica ativa; -Uso prévio de anti-coagulantes; -Uso de cocaína.

  31. Bibliografia • Emergências clínicas – Abordagem prática, 7ª Edição, 2012; • IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do IAM com Supradesnível do Segmento ST • Protocolo do Hospital das clínicas da UFPR para o manejo do IAM com supra ST, 2011 • Uptodate 20.5

  32. Obrigado!Faltam 17 dias!!!!

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