Postupy při vyšetřování pánve

1. Postupy při vyšetřování pánve Ryznarová Z. Thomayerova nemocnice + IKEM, Praha Principy a vyšetřovací techniky MR zobrazování 29.-30.11.2012

2. Anatomie • Technika vyšetření • Vyšetření pánve u ženy • Cervix uteri • Corpus uteri • Ovaria • Vyšetření pánve u muže • Prostata • Testes • Penis • Vyšetření rekta • Vyšetřování u perianálních píštělí

3. Anatomie pánve m. obturatorius internus u v vasa pudenda int. r fossa ischiadica m.tensor fascie latae m.sartorius m.rectus femoris m.iliopsoas m.pectineus m.adductor longus et brevis m.obturatorius ext. m.gluteus n. ischiadicus m. puborectalis

4. Struktury pánevního dna vasa obturatoria m. obturatorius internus mm v m. levator ani m. puborectalis m. pubovaginalis m. iliococcygeus sv p fossa ischiadica crus penis diaphragma urogenitale ischioanální prostor diaphragma pelvis corpus spongiosum penis

5. Technické vybavení • MR skener 1,5T / 3T • u MR pánve je nutná povrchová cívka (body, torso, pelvic array) • v některých indikacích endokavitální cívka (nejčastěji endorektální u vyšetření prostaty – v kombinaci s povrchovou cívkou)

6. Technika vyšetření Co potřebujeme? • rychlé spinové echo (TSE) gradientní echo (GRE) echoplanární sekvence (EPI) • T1 a T2 vážené obrazy Co je lepší a kdy? • T2 - nejlepší tkáňový kontrast, zonální anatomie • T2 FS / STIR – edém, infiltrace • T1 – uzliny, tuk, krev (methemoglobin), bílkovina (ovariální cysty)

7. Technika vyšetření Co nepotřebujeme? • není nutné vyšetření se zadržením dechu (ne BH, ne TRIGGER)

8. Artefakty v oblasti pánve • Střevní peristaltika …Buscopan i.v. • Pulzační artefakty - prostorová presaturace vně zobrazovaného objemu • Respirační artefakty (v oblasti pánve minimální) - presaturace tuku přední stěny - změna směru fázového kódování v transversální rovině saturační pás A/P R/L

9. Technika vyšetření příprava: • prostata povrchová cívka – před MRS glycerinový čípek endorektální cívka – Yal gel večer a ráno před vyšetřením • rektum není nutná, vhodné vyprázdněné (čípek) • cervix bez přípravy, případně tampon do pochvy

10. Technika vyšetření • 1. přehledně v transversální rovině • 2. dle vyšetřovaného orgánu cíleně FOV – pokrytí celé pánve cca 300 mm T2 tse tra (sl 5 - 6 mm) T1 gre 2D/ T1 tse tra symfýza-promontorium lig. teres uteri ovarium tuba uterina vasa iliaca externa vasa iliaca interna T2 TSE T1 TSE

11. T2 TSE + FS sakroileitis PŘEHLED • T2 TSE (základní anatomie) • T1 TSE (LU, tuk, krev, skelet) • T2 TSE FS (edém, infiltrace) T2 TSE T1 TSE T1 TSE + FS endometrióza pravého ovaria

12. Vyšetření pánve u ženy Zobrazení dělohy - cervix uteri corpus uteri

13. plicae palmatum Anatomiedělohy corpus myometrium junkční zona endometrium perimetrium fundus canalis isthmi canalis cervicis septum rectovaginale perineální klín septum urethrovaginale čípek cervix uteri portio supravaginalis portio vaginalis excavatio vesicouterina excavatio rectouterina

14. T2 TSE TRA Děloha: cervix uteri • Indikace: ca cervicis uteri • Pánev přehledně • T1 TSE, T2 TSE (sl 5 mm) • Cílené zobrazení cervixu • T2 TSE sag (sl 3 mm) • šikmá T2 cor a tra ( sl 3 mm) menší FOV T2 TSE COR

15. Karcinom cervixu T1b (IB– FIGO) tumor je omezen na dělohu, nepřesahuje 4 cm MR : intaktní hyposignální prstenec stromatu obkružující tumor T2 TSE TRA T2 TSE COR

16. Karcinom cervixu T2b (II B – FIGO) šíření mimo dělohu, infiltrace stěny vaginy, infiltrace parametria vlevo MR: kompletní porušení nízkého signálu cervikálního stromatu, nepravidelnost kontury, stranding (tu/zánětlivá infiltrace)

17. Recidiva tumoru na vrcholu poševního pahýlu infiltrace parametria, trigona močového měchýře, hydronefrosa T2 TSE LU T2 TSE 3D trig

18. Děloha: corpus uteri • Indikace: myomy, endometriální karcinom • Přehledné zobrazení pánve • T1 TSE tra, T2 TSE tra sl 5 – 6 mm • Cílené zobrazení dělohy • T2 TSE sag (3 mm), T2 TSE cor (3 mm), T2 TSE tra • T1 TSE + FS / T1 GRE + FS • T1 TSE + FS + K.L./ T1 GRE + FS + K.L. ( 2 roviny) • Hloubka invaze endometriálního ca do myometria dynamické kontrastní zobrazení (sag 1,3,5 min, ax 4 min) (1 min – zobrazení junkční zony, 2-3 min – hloubka invaze do myometria, 4-5 min – hloubka invaze do cervikálního stromatu)

19. T2 TSE TRA 3T Leiomyom T2 TSE SAG T1 TSE FS KL

20. Endometriální karcinom prorůstá přes junkční zónu - IB šíře invaze do myometria méně než 50% T1 GRE + k.l. dynamicky T2 TSE SAG

21. 2. Zobrazení ovarií přehledně v transversální rovině • T1 TSE tra • T2 TSE tra • T2 TSE + FS • T2 TSE cor (upřesnění lokalizace patologie) • T1 TSE tra + FS • T1 TSE tra + FS + k.l. KL zásadní pro rozlišení maligní a benigní povahy ovariálního tumoru

22. Zralý cystický teratom T2 TSE T1 TSE T1 TSE FS

23. Sérózní cystadenokarcinom T2 TSE T1 TSE + FS T1 TSE FS + KL

24. Vyšetření pánve u muže Zobrazení prostaty • 1. MRI • 2. DCE • 3. DWI • 4. MR spektroskopie ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)

25. Anatomie prostaty NV fibromuskulární stroma AFT transitorní zóna - 5% TZ periuretrální tkáň - 1% PUT centrální zóna - 25% CZ periferní zóna - 70% PZ

26. 1. MRI povrchová cívka • Přehledné zobrazení (pelvic coil) • T1 TSE s velkým FOV, sl 5-6 mm • Cílené zobrazení prostaty • T2 TSE sag • T2 TSE tra • T2 TSE cor • T2 TSE tra FS T2 TSE cor pixel 0,6 – 0,8 mm, sl 3 mm, FOV 200 T1 TSE hemoragie T2 TSE tra T2 TSE sag

27. endorektální cívka Význam: staging tumoru detekce extrakapsulárního šíření detekce infiltrace semenných váčků T2 TSE SAG T2 TSE TRA T2 TSE COR pixel 0,4 x 0,6 mm, sl 3 mm, FOV 170

28. 2. Difúzně vážené zobrazení (DWI) T2 TSE DWI ADC EC tu v levém laloku, T3a • restrikce difúze v tumoru se projeví snížením signálu v ADC • Výhody: • - vysoký kontrast mezi normální tkání a tumorem • krátká akvizice • zvýšení specificity MR rozsah: prostata + SV b 0, 100, 1000

29. 3. DCE (dynamické kontrastní vyšetření) • T1 GRE 3D (vibe / lava) • TR 7,64 ms, TE 2,77 ms • délka jednoho měření 13 s, délka měření cca 4 min • voxel 1,3 x 1 x 3 mm

30. 26 s 52 s 77 s ADC T2 TSE

31. 4. MR spektroskopie • CSI 3D • FOV 80 x 80 x 80, voxel 7.5 x 7.5 x 7.5 mm • TR 690 ms, TE 120 ms, averages 10 • delta frequence -1,8 ppm • water + lipis suppression • lipid supr. delta pos. –3,4 ppm • scan time 16:17 min. • prostorová suprese signálu okolního tuku

32. Metabolismus v prostatě citrát • Citrát– produkován epiteliálními buňkami a secernován do intralumilálního prostoru • Kreatin– Cr + PCr – vypovídá o energetickém stavu buňky • Cholin– součástí buněčných membrán, při jejich rozpadu lze sloučeniny cholinu a fosfocholinu detekovat na MRS kreatin cholin potlačení tuků 0,7 ppm – 1,5 ppm potlačení vody 4,7 ppm

33. Cho Ci Spektrální mapa citrát cholin citrát cholin vtumoru normální

34. Karcinom prostaty tumor převážně v obou lalocích více vlevo, T3b T2 TSE MRS v tumoru MRS v jiné části tumoru

35. Zobrazení skróta • Přehledné zobrazení pánve • T1 TSE tra(sl 5 – 6 mm) - LU • Cílené zobrazení skróta • T2 TSE ve třech základních rovinách (sl 3-4 mm) • T2 TSE FS tra • T1 TSE + FS (LU, krev, bílkovina) • T1 TSE + FS + K.L.

36. normální varle Absces pravého varlete absces T2 TSE T2 TSE + FS ADC T2 TSE T1 TSE + FS + K.L.

37. Vyšetření rekta T1 TSE TRA • Přehledné zobrazení pánve • (od perinea k bifurkaci) • T1 TSE s velkým FOV, sl 5-6 mm • Cílené zobrazení (oblast tumoru) • T2 TSE sag • T2 TSE cor • T2 TSE tra, sl 3 – 3,5 mm • T1 TSE s vysokým rozlišením !,pixel 0,7-0,8 mm • tukové pojivo je přirozenou kontrastní látkou • T2 TSE tra FS šíření tumoru Buscopan i.v.

38. Mesorektální fascie - vztah tumoru k MRF T2 TSE TRA T2 TSE – kolmo k lumen

39. Tumor rekta tumor neprorůstá přes stěnu rekta stadium T2 stadium T3 T2 TSE TRA T2 TSE SAG transversální rovina kolmo na lumen

40. Vyšetřování u perianálních píštělí • Přehledné zobrazení pánve • T1 TSE , T2 TSE s velkým FOV, sl 5-6 mm • Cílené zobrazení • T2 TSE tra, FOV 200 mm, 3 mm • T2 TSE cor • T2 TSE sag • T2 TSE tra, sag FS T2 TSE TRA

41. Rekto-vesiko-vaginální píštěl komunikace se stěnou anu Perianální abscesna perineu Sigmoideo-vesikální píštěl T2 TSE TRA T2 TSE FS

42. Vyšetření penisu na MR • T2 TSE sekvence ve třech základních rovinách, sl 3 mm • T1 TSE • T1 TSE FS • T1 TSE FS + k.l. T1 TSE fixace penisu náplastí přes buničinu k břichu hematom T2 TSE T2 TSE

43. Závěr • vyšetření pánve většinou bez přípravy • vyšetření je cílené zaměřené na orgán • zásadní T2 vážené sekvence pro vysoký tkáňový kontrast • ne vždy je nutná aplikace kontrastní látky

44. Použitá obrazová dokumentace Siemens 1,5 T Avanto Siemens 3 T Trio GE Signa 1,5 T HDxt

45. Doporučený MR protokol pro detekci TU • MR zobrazení – T2 vážené obrazy : axiální a sagitální, 1,5 T – sl 4 mm, 3 T – sl 3 mm, rozlišení 0,5 x 0,5 mm – 0,7 x 0,7 mm pro 1,5 T i 3 T • DWI axiální: 1,5 T – sl 5 mm, 3 T – sl 4 mm, b-value – 0, 100, 800 – 1000 s/mm2 • DCE-MRI axiální: sl 4 mm, rozlišení 0,7 x 0,7 mm pro 3 T, rozlišení 1 x 1 mm pro 1,5 T, časové rozlišení do 15 s • MR spektroskopie: voxel 8 x 8 x 8 mm (max 5 ml) volitelná - prodloužení vyšetření o 15 min délka vyšetření 30 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)

46. Doporučený MR protokol pro lokální staging • MR zobrazení - T2 vážené obrazy: sagitální + koronární + transverální rovina, sl 3 mm, rozlišení od 0,3 x 0,3 mm do 0,7 x 0,7 mm • DWI – axiální: 1,5 T – sl 5 mm, 3 T – sl 4 mm, b-value – 0, 100, 800 – 1000 s/mm2 • DCE – MRI axiální: sl 4 mm, rozlišení 0,7 x 0,7 mm pro 3 T, rozlišení 1 x 1 mm pro 1,5 T, časové rozlišení do 15 s • MR spektroskopie – volitelná délka vyšetření 45 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)

47. Doporučený protokol pro detekci lymfatických uzlin a kostních metastáz • T1W zobrazení v koronární rovině v rozsahu bederní páteře a pánve (sl 3 mm) • T2 TSE 3D v koronární rovině v rozsahu bederní páteře a pánve • DWI v koronární v rozsahu dolní bederní páteře (b-value 0 a nad 600), sl 3 – 4 mm • STIR nebo DWI v sagitální rovině v rozsahu krční a hrudní páteře délka vyšetření 30 min ESUR prostate MR guidelines 2012, Eur Radiol (2012, Feb)