Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide

1. Prise en charge hospitalière des adolescents après une tentative de suicide Expérience de l’ANAES

2. Historique de la stratégie nationale d’actions face au suicide colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

3. Historique Le 5 Février 1998 A l’occasion de la 2ème Journée Nationale de Prévention du Suicide le Secrétaire d’État annonce la mise en place de mesures urgentes autour de 4 axes :  Développer l’écoute  Mieux prendre en charge les adolescents à l’hôpital  S’appuyer sur les médecins généralistes  Initier une politique de communication. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

4. Le programme national  Les actions réalisées : Amélioration de la prise en charge de suicidants à l’hôpital :  Recommandations (ANAES-1998) Audit clinique (ANAES-1999/2005) Amélioration de la prise en charge de la crise suicidaire patente ou latente :  Conférence de consensus (FFP et ANAES)  Evaluation rapide d’actions de prévention (FNORS et CNAM) colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

5. Rôle de l’ANAES,Trois étapes : • Recommandations • Audit clinique « jeunes suicidants » • Généralisation de l’audit clinique colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

6. Les recommandations • Publiées en novembre 1998 • Développées par le service des recommandations professionnelles, • Leur objectif : « fournir aux praticiens une synthèse du niveau de preuve scientifique existant et de l’opinion d’experts sur les aspects cliniques et de santé publique d’un sujet de pratique professionnelle » colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

7. Les recommandations (étapes) • Avis de la Fédération française de psychiatrie pour préciser le thème et les questions à aborder • Recherche documentaire • Groupe de travail • Groupe de lecture • Groupe de travail • Conseil scientifique colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

8. Gradation des recommandations • A – preuve scientifique : étude de fort niveau de preuve • B – présomption scientifique forte • C – études de faible niveau de preuve • en l’absence de précision : accord professionnel, exprimé par le groupe de travail, confirmé par le groupe de lecture colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

9. Cibles professionnelles des recommandations • accueil aux urgences hospitalières • réponse hospitalière • projet de sortie = acteurs hospitaliers de la prise en charge Et partenaires du projet de sortie colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

10. Principes généraux • une triple évaluation • Somatique • Psychologique • Sociale Réalisée aux urgences • travail en équipe pluridisciplinaire • Coordination par un professionnel référent colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

11. Prise en charge aux urgences • respect de la confidentialité • examen somatique initial • examen psychologique • Par un psychiatre • Formé à l’approche des adolescents (grade C) • Dans les 24 heures • Recherche de risque de récidive • Entretien(s) ultérieur(s) • rencontrer les parents et / ou l’entourage • évaluation sociale colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

12. Après les urgences • favoriser la prise en charge hospitalière des adolescents • la règle, surtout si : • Risque de récidive immédiat • Pathologie psychiatrique non stabilisée • Environnement extérieur défavorable • Si l’adolescent le désire • Si pas de suivi intensif ambulatoire réalisable • Prise en charge ambulatoire, si • Pas d’indication d’hospitalisation • Suivi ambulatoire intensif possible colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

13. Le suivi ultérieur • préparation de la sortie • Adaptée à chaque cas particulier • Coordination intra/extra hospitalier • Qualité du suivi • Adhésion de l’adolescent • Impact à court et moyen terme de la prise en charge colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

14. Le suivi ultérieur • modalités du suivi • Structurés, planifiés • Programmes thérapeutiques préparés augmentent l’adhésion aux soins et diminuent le nombre de récidives colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

15. Le suivi ultérieur • modalités du suivi • Des rendez-vous • Planifiés par l’équipe hospitalière • Intervenants connus et acceptés Sont plus souvent honorés colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

16. Le suivi ultérieur • modalités du suivi • Adhésion augmentée • Si suivi immédiat par l’équipe hospitalière • Utilité de fournir les coordonnées écrites lui permettant de joindre et de consulter rapidement un correspondant qu’il connaît ou une unité de consultation (grade B) colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

17. Le suivi ultérieur • dans le cas où l’adolescent ne se présente pas à son rendez-vous • Il est utile d’effectuer un rappel (téléphonique) • Pour l’aider à intégrer le schéma de soins colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

18. Le suivi ultérieur • Si des signes importants de détresse persistent • Agir sur le lieu de vie • Visites à domicile • Réunions de synthèse • Soutien psychologique auprès de la famille • Réhospitalisation si nécessaire colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

19. Actions souhaitées • actions de formation • Moyens supplémentaires • Création de structures de prise en charge bien identifiées • référents identifiés par tous les acteurs colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

20. L’audit clinique appliqué à l’évaluation de la prise en charge des jeunes suicidantsdans 76 établissements de santé

21. Prise en charge hospitalière des jeunes suicidants Réalisation d’audits cliniques Pour Tester les recommandations Favoriser leur implantation colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

22. Prise en charge hospitalière des jeunes suicidants • L’audit clinique : «Méthode d’évaluation qui permet, à l’aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l’objectif de les améliorer».  colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

23. PREPARER L’AUDIT RECUEILLIR LES DONNEES 2 1 Audit Clinique TRAITER LES RESULTATS ET PROPOSER DES AXES D’AMELIORATION Amélioration 3 6 Démarche projet RE-EVALUER 4 CONDUIRE LE CHANGEMENT 5 DEFINIR ET PILOTER LE PLAN D’ACTION colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

24. La réussite d’un audit clinique C’est l’amélioration des pratiques qui en découlent Elle dépend de : • la qualité de la conduite de projet • l’accompagnement mis en place colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

25. Le plan d’amélioration Il se déduit des conclusions de l’évaluation Il est décidé et mis en œuvre par les professionnels de santé concernés Il doit être évalué colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

26. Prise en charge hospitalière des jeunes suicidants • 76 établissements • dans 12 régions • utilisation d’un référentiel de 15 critères colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

27. L’organisation régionale Des régions volontaires Dans le cadre d’un PRS « suicide » Un binôme DRASS / correspondants régionaux de l’ANAES Une formation et un accompagnement collectif Une dynamique inter établissements colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

28. Des outils pour l’audit Un (ou deux) coordonnateur(s) de l’audit Mise en place d’un groupe de travail pluriprofessionnel Utilisation d’une grille d’analyse par critère Rédaction et envoi à l’ANAES d’un rapport structuré colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

29. Améliorer la prise en charge des suicidants • Extraction de 15 critères opérationnels, qui constituent le référentiel, à partir des recommandations professionnelles. • Critères explorant : • l’organisation de la prise en charge pendant le séjour (9 critères) ; • les contacts avec l’environnement du patient (2 critères) ; • la préparation de la sortie (4 critères) et concernant les ressources et les processus. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

30. Améliorer la prise en charge des suicidants 1 La prise en charge du patient adressé à l’hôpital pour une tentative de suicide a débuté dans le service d’urgence (SAMU-SMUR compris). 2 Un examen somatique initial a été réalisé aux urgences. 3 Le patient a bénéficié d’un premier entretien avec un psychiatre dans les 24 heures qui ont suivi son admission. 4 Cet entretien s’est déroulé dans un lieu permettant d’assurer la confidentialité. 5 Le patient a été revu par un psychiatre au minimum une fois pendant son hospitalisation. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

31. Prise en charge hospitalière des jeunes suicidants colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

32. Résultats de l’audit clinique • Réponses attendues : oui • 5 critères ont un taux de réponses oui > à 80 % • 2 : examen somatique • 1 : début de prise en charge aux urgences • 4 : confidentialité de l’entretien • 10 : hospitalisation dans un service approprié • 12 : coordination décisions/patient 97,3% 93,7% 87% 84,9% 83,7% colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

33. Résultats de l’audit clinique • Réponses attendues : oui • 7 critères ont un taux de réponses oui < à 50 % • 7 : utilisation d’une échelle d’évaluation structurée • 9 : évaluation par une assistante sociale • 15 : suivi des rendez-vous par le professionnel référent • 14 : remise d’une carte à la sortie • 8 : proches du patient reçus par le psychiatre • 11 : contacts préalables à la sortie • 6 : c’est le même psychiatre 16,5% 18,7% 24,3% 40,1% 42% 44,6% 47,8% colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

34. Résultats de l’audit clinique • Réponses attendues : oui • 3 critères entre 50 et 80 % • 13 : le patient a quitté l’hôpital avec un rendez-vous pris • 5 : patient revu par le psychiatre • 3 : premier entretien avec un psychiatre dans les 24 heures 52,8% 58,2% 66,7% colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

35. Analyse des données Principaux enseignements du 1er tour : • l’organisation de la prise en charge pendant le séjour (critères 1,2,3,4,5,6,7,10,11) : 73 établissements ont un ratio oui / non > 1 • l’évaluation de l’environnement (critères 8,9) : 10 établissements ont un ratio > 1 • la préparation de la sortie (critères 11,13,14,15) : 30 établissements ont un ratio > 1 colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

36. Résultats de l’audit clinique De nombreuses propositions d’actions d’amélioration (processus et ressources) • 90 pour l’organisation de la prise en charge pendant le séjour. • 47 pour les contacts avec l’environnement du patient. • 70 pour la préparation de la sortie. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

37. 3 critères concentrent les propositions d’actions les plus nombreuses. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

38. Propositions d’amélioration • critère 14 : remise d’une carte à la sortie 19 propositions • critère 9 : évaluation par une assistante sociale 24 propositions. • critère 7 : utilisation d’une échelle d’évaluation structurée 28 propositions. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

39. Propositions d’amélioration Propositions d ’ordre général : • création d’une unité psychiatrique aux urgences • augmentation des temps de psychiatre, d’infirmiers psychiatriques ou psychologues • extension du service d’urgences • création de lits spécifiques • formation/sensibilisation pour les personnels accueillants. • augmenter la durée de séjour des suicidants colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

40. Propositions d’amélioration Propositions d ’ordre général (suite) : • prolonger l ’audit, • améliorer la coordination entre services d ’urgence et CMP, • mettre en place un travail de régulation avec un psychologue aux urgences. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

41. Analyse des audits Principaux enseignements du 1er tour : • 76 établissements, • 26 proposent un plan d’action structuré, 15 d’entre eux ont utilisé 3 outils de l’audit : rapport structuré, grille d’analyse des critères, groupe de projetpluriprofessionnel, • 50 ne proposent pas de plan d ’action structuré, cinq d ’entre eux utilisent les trois outils. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

42. Conclusions • Outil de mobilisation institutionnelle • Bonne acceptation par les professionnels • Nécessité d’une méthodologie rigoureuse • intérêt d’un accompagnement extérieur • Bénéfice d’une dynamique inter établissements colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005

43. Perspectives • 20 établissements ont réalisé un deuxième tour de cet audit. • L’audit a été généralisé à toutes les régions volontaires et à toutes les tranches d’âges (après modification de certains critères) ; 40 rapports restitués à ce jour. colloque Cefi psy Paris – Dr Roland BOUET – 25 novembre 2005